Le prostatiti rappresentano a tutt’oggi un enigma di difficile soluzione anche per l’urologo più esperto, specie quando la sintomatologia tende a ripresentarsi nonostante la terapia;

Per meglio comprendere il significato di sindrome dolorosa pelvica cronica (da ora abbreviata in CPPS) è necessario far riferimento alla classificazione delle prostatiti il cui termine è ampiamente utilizzato dall’urologo specie in presenza di una sintomatologia dolorosa della quale non si è ben compresa l’origine.

Numerose sono anche le perplessità del paziente che spesso si trova di fronte ad una sintomatologia persistente, altalenante come intensità nonostante la terapia, tanto che tale paziente etichettato come affetto da “prostatite” si ritrova a chiedere più di un consulto rivolgendosi spesso a “luminari” della materia senza però trovare una soluzione che risolva definitivamente la sintomatologia.

Perciò secondo quelle che sono le nuove linee guida, le prostatiti acute o croniche sono definite tali solo in caso di positività di crescita batterica evidenziata da esami colturali.

Tutte le altre situazioni con sintomatologia simile (che gli anglosassoni definiscono Prostatitis Like Syndrome) afferiscono alla sindrome dolorosa pelvica cronica che tipicamente si manifesta con un corteo sintomatologico caratterizzato dalla prevalenza di un sintomo rispetto ad un altro variamente intersecati. Il dolore può essere localizzato in sede pelvica, inguinale, perineale, ipogastrica, scrotale e peniena, spesso associati ad una sintomatologia irritativa della minzione (aumentata frequenza urinaria, bruciore uretrale, disuria ecc.).

 

Classificazione delle prostatiti

a) Prostatiti acute

b) Prostatiti Croniche

c) Prostatite cronica abatterica (CPPS)

- CPPS infiammatoria: presenza di leucociti dopo massaggio prostatico nel liquido seminale e/o nelle urine

- CPPS non  infiammatoria: assenza di leucociti dopo massaggio prostatico nel liquido seminale e/o nelle urine

d) Prostatite infiammatoria asintomatica

Se ci si attiene a questa classificazione, validata sia dalla comunità urologica europea sia da quella americana, le prostatiti in cui è possibile isolare il germe rappresentano solo il 10% dei casi, da questo si comprende come un termine ampiamente utilizzato in ambito urologico ne rappresenta al contrario quasi una rarità.

 

Sintomi

Le prostatiti acute e croniche si distinguono in base all’entità ed alla durata dei sintomi e si può passare da una forma all’altra in lassi di tempo variabili.

Le prostatiti acute sono caratterizzate da febbre alta (>38°) associata sia a sintomi urinari irritativi (sopra esposti), sia a sintomi ostruttivi (riduzione della forza del getto urinario, svuotamento incompleto di urina parziale o totale) sia a sintomi dolorosi gravativi dell’area genitale perineale (regione compresa fra scroto e ano) ed anale.

La prostatite cronica invece è caratterizzata dalla persistenza di sintomi sopraelencati in maniera più attenuata ed altalenanti senza la febbre di durata superiore ai 3 mesi. La stessa sintomatologia è presente nelle forme di CPPS (molto più frequenti) e si differenziano dalle prostatiti croniche per l’assenza di isolamento di germi. Per standardizzare la valutazione e la frequenza e l’entità dei sintomi sono stati messi a punto dei questionari che aiutano l’urologo nella classificazione di tale patologia.

 

Esame fisico (obiettivo)

Si basa principalmente sulla visita digitale della prostata, ma anche dei genitali esterni e del tono della muscolatura del pavimento pelvico.

Prostatiti acute: prostata dolente alla palpazione, aumentata di volume, ridotta di consistenza (molle), spesso associata alla emissione di secreto prostatico attraverso l’uretra (alta positività degli esami microbiologici).

Prostatiti croniche: prostata di forma e consistenza normale oppure se ci sono degli esiti (es. calcificazioni intraghiandolari prostatiche) si possono apprezzare alcune aree irregolari aumentate di consistenza che comunque vanno sempre differenziate dalle patologie tumorali.

 

Esami di laboratorio

L’esame che consente all’urologo di classificare in maniera inequivocabile tale sintomatologia è il test di Meares-Stamey che consiste nella valutazione della presenza di batteri e globuli bianchi nel primo getto urinario e nel getto urinario intermedio; nella secrezione prostatica e nelle urine dopo massaggio prostatico.
E’ un test valido anche se a tutt’oggi non ha grande diffusione poiché prevede una stretta collaborazione fra il laboratorista che esegue l’esame e l’urologo che esegue il massaggio prostatico ed il prelievo dei campioni.

Esiste anche una variabilità di interpretazione dei risultati del test di Meares-Stamey  nel senso che non c’è una visione concorde nel valutare il numero di leucociti ritenuto patologico; secondo i vari Autori varia da 5 a 15 nel secreto prostatico e da 1 a 10 nelle urine e nel liquido seminale. I germi patogeni più comunemente isolati in corso di prostatiti specie acute sono Escherichia Coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas Aeruginosa, mentre è controversa la patogenicità prostatica determinata da germi quali lo Staphylococcus, lo Streptococcus, il Corynebacterium, l’Ureaplasma urealyticum, il Mycoplasma Hominis e del germe che in questo periodo è sotto la lente di ingrandimento quale è la Chlamydia trachomatis: possono tali germi realmente dare quadri di infiammazione acuta e/o cronica della prostata? Esistono numerosi studi osservazionali in corso che forse fra qualche anno ci potranno dare una risposta definitiva.

 

Ecografia prostatica

Nelle forme acute è utile la valutazione ecografica sovra pubica (si esplora la vescica e la prostata con la sonda appoggiata subito sopra il pube) non indicata invece la valutazione ecografica attraverso il retto (ecografia prostatica trans rettale) per il rischio di accentuazione della sintomatologia; quest’ultima metodica che è più dettagliata può avere utilità per confermare la diagnosi di prostatite cronica (presenza di calcificazioni variamente distribuite nella ghiandola prostatica come esiti di una forma acuta).

Ovviamente prima di parlare di prostatite o CPPS bisogna escludere, con opportune indagini di approfondimento la presenza di altre patologie che possono simularne il quadro clinico come ad esempio la ostruzione del collo vescicale da aumento volumetrico della prostata (ipertrofia prostatica), irrigidimento del collo vescicale (sclerosi del collo vescicale), restringimento del canale uretrale (stenosi), calcoli della vescica o dell’uretere, tumori della vescica o della prostata, malattie sessualmente trasmesse (MST), patologie del canale anale.

 

PSA (Antigene Prostatico Specifico)

Normalmente in corso di prostatite il PSA può aumentare per poi normalizzarsi dopo opportuna terapia impiegando dalle 4 settimane sino a 3 mesi; in queste situazioni la valutazione della frazione libera del PSA non ha alcun ausilio diagnostico.

In base al quadro clinico rilevato dallo specialista, potrebbero essere richieste ulteriori indagini strumentali per confermarne la diagnosi.

 

Terapia

La terapia delle prostatiti batteriche è rappresentata principalmente dall’uso di antibiotici che nelle fasi acute prevedono l’utilizzo di derivati delle penicilline di ultima generazione ad ampio spettro (cefalosporine) in associazione con aminoglicosidi per una durata di 2-4 settimane in base all’entità della sintomatologia; esiste un razionale anche per l’utilizzo di farmaci che riducono le resistenze al flusso urinario denominati alfa litici, di farmaci decongestionanti (durante la fase infiammatoria la prostata aumenta transitoriamente di volume in seguito a maggiore ristagno di sangue venoso all’interno di essa – congestione prostatica - determinando un incremento delle resistenze al flusso urinario da compressione ostruttiva) e di fermenti lattici riequilibranti la flora batterica intestinale (l’uso di antibiotici per periodi prolungati può determinare una alterazione della flora batterica normalmente presente nell’intestino selezionandosi batteri patogeni possibile causa di fastidiose diarree).

Nelle forme croniche e nelle CPPS la terapia antibiotica in associazione a farmaci anti-infiammatori di vario tipo sembra determinare dei benefici anche nelle forme dove non si è riusciti ad isolare alcun germe.

Non più utilizzate per la loro inefficacia le tecniche di iniezione intraprostatica ecoguidata di antibiotici che nasceva dal razionale che questi ultimi si diffondono e quindi si concentrano male nel tessuto prostatico quando somministrati per bocca, intramuscolo o per via endovenosa per la presenza di una barriera denominata emato-prostatica.

 

Conclusioni

Le prostatiti rappresentano a tutt’oggi un enigma di difficile soluzione anche per l’urologo più esperto, specie quando la sintomatologia tende a ripresentarsi nonostante la terapia; numerose sono le associazioni terapeutiche possibili, ma nessuno può garantire una terapia che determini una risoluzione completa del quadro sintomatologico. Perciò è fondamentale lo studio approfondito delle abitudini di vita quotidiana dei pazienti (fumo, alcool, caffè, assunzione di cibi piccanti, spezie, sedentarietà, stitichezza ecc. ) come anche il tipo di lavoro o di hobby (lavoro di scrivania, autotrasportatore, rappresentante, ciclismo,ecc.) che eventualmente vanno corrette efficacemente (specie quelle modificabili).

Il paziente dovrebbe imparare a convivere per un certo periodo con tale sintomatologia, ma non in maniera passiva; al contrario, deve imparare a conoscerne le caratteristiche, in modo tale che al momento del ripresentarsi dei sintomi deve mettere in atto, con l’aiuto del proprio urologo, una strategia terapeutica tale da annullare le possibilità di riacutizzarsi della patologia controllandone efficacemente i sintomi sino alla completa guarigione che può richiedere anche molti mesi.

 

Sorgente:

- Infezioni complicate delle vie urinarie. Autore: Alberto Trincheri; 2009 Global Healt Communications

- Diagnosis and management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (Summary consensus statement. Schaeffer AJ et all; Eur Urol 2003.