Il varicocele nell’adolescente, nell’adulto, nella PMA

 

La recente pubblicazione su Fertility and Sterility (2017, vol. 108, n. 3, settembre) di ben cinque articoli di revisione sul tema propone importanti considerazioni atte a mantenere l’attenzione al varicocele nelle due età fondamentali dell’uomo e in relazione alla PMA.

Tutti gli studi focalizzano l’attenzione sugli aspetti generali di costituzione del varicocele e delle condizioni che esso genera, a partire dall’articolo di presentazione (Fertil.Steril. 2017;108:361-363) e che qui è utile mettere in evidenza.

 

Il varicocele, come è ben noto, è una patologia delle vene del funicolo spermatico che vanno incontro a dilatazione e che si presenta con tre gradi clinici, ovvero con cinque gradi ecografici. Prevalentemente si costituisce a sinistra, ma può emergere anche a destra o può essere bilaterale, per quanto a destra tenda ad essere più frequentemente di minore entità.

Le ragioni del sovraccarico circolatorio venoso derivano dalle condizioni sotto indicate che possono essere variabilmente associate tra loro:

1. la verticalità e lunghezza della vena spermatica sinistra
2. l’insufficienza delle valvole venose spermatiche
3. la congestione circolatoria dell’area pelvica
4. l’aumento di pressione della vena renale sinistra per una anomalia della arteria mesenterica superiore (condizione relativamente rara)
5. la compressione da processi espansivi (tumori)
6. le connessioni più numerose o anomale con la circolazione venosa pelvica

 

E’ necesssario tenere presente che, nonostante la disfunzione venosa possa essere monolaterale, l’effetto negativo sulla funzione testicolare è sempre bilaterale, per quanto minore nel testicolo controlaterale.

 

Le ragioni dell’effetto negativo sulla funzione testicolare sono state ravvisate in alcune condizioni principali che il rallentamento circolatorio produce:

1. l’aumento della temperatura scrotale per riduzione dello scambio termico artero-venoso
2. la riduzione del grado di ossigenazione con conseguente aumento di costituzione di molecole ossidative e relativo stress iper-ossidativo
3. l’incremento della persistenza di molecole tossiche o che tali diventano sopra un dato livello di concentrazione (per esempio lo zinco e il ferro come riportato nello studio sperimentale di recente pubblicazione su Andrologia: Andrologia 2017;49:e12687; DOI: 10.1111/and.12687)
4. la riduzione della produzione di testosterone da parte delle cellule di Leydig e conseguente ipogonadismo.

Tali eventi comportano, seppure in grado spesso variabile, una disfunzione della produzione e/o maturazione degli spermatozoi con conseguente effetto di riduzione della capacità fertile sino alla sterilità.

Inoltre anche quando non producono una importante riduzione dei principali parametri spermatici (concentrazione, mobilità progressiva, integrità morfologica), aumentano il grado di frammentazione del DNA degli spermatozoi che può dare luogo alla riduzione della capacità fertile o alla riduzione della capacità di sviluppo di un embrione sano.

Infine nei tempi medio-lunghi, il varicocele concorre alla riduzione della produzione di testosterone per sofferenza delle cellule di Leydig e quindi alla costituzione di un quadro di ipogonadismo. Questo il più delle volte è moderato, ma merita la dovuta attenzione ad evitare di concorrere costituzione di disfunzioni più generali in area metabolica e/o cardiovascolare.

 

L’importanza della questione è quindi ben evidente ma purtroppo gli uomini, siano essi giovani o adulti, tendono a sottovalutare o a trascurare la sua presenza salvo non produca sintomatologie consistenti (senso di peso e/o dolore) o qualora emerga una difficoltà nella capacità fertile.

Proprio per questo atteggiamento maschile spesso la diagnosi e il trattamento del varicocele arrivano dopo molti anni dalla sua costituzione e a quel punto può essere difficile recuperare le funzioni testicolari perse.

 

Gli Autori degli articoli si occupano dei diversi aspetti del varicocele e la revisione e riflessione svolta è utilmente suddivisa per il varicocele negli adolescenti, negli adulti, nella PMA (procreazione medicalmente assistita; ART in inglese, assisted reproductive technology), nelle tecniche di correzione.

 

Negli adolescenti (Fertil.Steril. 2017;108:370-377) il varicocele riguarda circa il 15% di essi e tende a manifestarsi prevalentemente con i gradi medio-alti, soprattutto nei soggetti magri e alti. Spesso la diagnosi si sposta nell’età più avanzata per la difficoltà e il timore degli adolescenti a farsi controllare. Può produrre vari gradi di riduzione della capacità fertile che tuttavia spesso non viene valutata poiché non viene eseguito lo spermiogramma.

L’aspetto meglio valutato è la differenza di sviluppo dei due testicoli in quanto quello del lato con il varicocele tende a svilupparsi meno: la significativa differenza di sviluppo (in media >15%) è una delle basi più comuni per decidere in relazione alla correzione chirurgica. Poiché la correzione chirurgica favorisce il recupero dello sviluppo del testicolo, anche il recupero della capacità fertile può essere efficace per quanto possa parzialmente rimanere una disfunzione proporzionale al danno subito.

Nonostante lo stato di sofferenza testicolare, forse per la spinta dettata dalla condizione di crescita, non sempre vi è riduzione della capacità fertile e la produzione di testosterone può non risentirne; entrambe poi possono normalizzarsi anche in assenza di intervento. Tuttavia è stato osservato che esse migliorano sensibilmente con la correzione chirurgica del varicocele, soprattutto quando vengano verificate a distanza di anni una volta che l’adolescente sia in piena età adulta.

Gli Autori concludono l’analisi sollecitando una più ampia ed efficace valutazione del varicocele adolescenziale nel tempo, così da poter fornire delle migliori ed efficaci linee-guida ed evitare iper- o ipo-trattamenti.

 

Negli adulti (Fertil.Steril. 2017;108:364-369) il varicocele riguarda circa il 15% di essi, ma è presente in circa il 45% dei casi di infertilità: il più delle volte viene rilevato proprio in caso di difficoltà a indurre una gravidanza spontaneamente, per quanto non sempre sia la ragione unica del problema.

Considerate le ragioni sopraelencate, il varicocele nell’adulto può derivare da quello adolescenziale non trattato, con tipologia rimasta identica o peggiorata nel tempo, o essere di nuova insorgenza: spesso la differenza è difficile da determinare in quanto frequentemente non esiste una valutazione precedente a quella svolta o per la comparsa dello sintomatologia (dolore o senso di peso), o per la rilevazione della difficoltà procreativa con annesso spermiogramma variabilmente alterato, o per la comparsa di un quadro di ipogonadismo.

Nell’adulto pertanto è fondamentale definire la o le ragioni che sostengono il varicocele, la eventuale bilateralità, il grado di inefficienza della quantità e qualità degli spermatozoi prodotti. Può essere molto utile la valutazione del grado di frammentazione del DNA degli spermatozoi e dello stato iper-ossidativo spermatico, in quanto consentono di meglio definire la reale qualità degli spermatozoi.

Solo la correzione contestuale di ogni fattore in gioco potrà condurre alla soluzione del varicocele e delle problematiche ad esso connesse.

 

Nella PMA (Fertil.Steril. 2017;108:385-391), ovvero quando la coppia si rivolge al Centro per la Fecondazione Assistita in quanto è in una condizione di inabilità alla fecondazione spontanea, il varicocele è presente intorno al 25% dei casi. La decisione che deve essere presa riguarda se trattare chirurgicamente il varicocele prima della PMA dando tempo poi ai testicoli di recuperare la propria funzione in un periodo che non è mai inferiore ai due anni.

L’aspetto più importante è relativo al cercare di ridurre significativamente il grado di frammentazione del DNA spermatico così da avere una buona probabilità di trovare spermatozoi con DNA il più integro possibile, sia che si possano impiegare gli spermatozoi da ejaculato sia che si debba ricorre alla estrazione testicolare.

La correzione chirurgica e del successivo supporto farmacologico di correzione dello stato iper-ossidativo e tossico consentono di migliorare nettamente il grado di integrità del DNA, così da rendere maggiore il successo delle varie tecniche di PMA siano esse la IUI, la FIVET o la ICSI. Altrettanto maggiore è il successo per la prosecuzione della gravidanza e per la nascita di un/una bimbo/a sano/a.

Gli Autori riportano che l’indicazione più stringente alla correzione chirurgica e al trattamento ricostitutivo pre-PMA è proprio quando gli spermatozoi con DNA frammentato superano il 30%: in questa condizione trova certamente senso attendere un paio di anni prima di attivare la PMA, salvo la coppia non si trovi in una età relativamente avanzata e che non consenta di poter attendere.

 

Le tecniche di correzione (Fertil.Steril. 2017;108:378-384) sono ben analizzate nei loro caratteri fondamentali ed emerge sostanzialmente che tutte quelle attualmente applicabili (microchirurgia subinguinale, chirurgia inguinale, chirurgia laparoscopica, scleroterapia percutanea) hanno simili livelli di buon successo e di insuccesso o complicazioni per quanto la tecnica che mantiene i minori livelli di problemi e ha i maggiori livelli di efficacia si dimostri essere la microchirurgia subinguinale.

In ogni caso la correzione ha sempre effetti positivi migliorando i parametri spermatici, compreso il grado di frammentazione del DNA, il successo della gravidanza, la riduzione del dolore, l’ipogonadismo quando presente, il recupero di sviluppo testicolare negli adolescenti.

Purtroppo non sempre i risultati sono adeguatamente efficaci e ciò mantiene aperta la discussione relativa al quando e se intervenire, ma valutando con attenzione i diversi parametri e la storia del paziente sarà sempre possibile effettuare la scelta migliore per il paziente, condividendone con lui i diversi aspetti.

 

Alla luce delle considerazioni svolte dai diversi Autori, credo che la maggiore attenzione e una migliore propensione ai controlli periodici andrologici sia fondamentale per ogni uomo, adolescente o adulto, che si trovi ad avere a che fare con questa patologia.

La patologia varicosa gestita per bene e nei tempi utili potrà evitare spiacevoli conseguenze non sempre risolvibili.

 

Riferimenti:

Fertil.Steril. 2017;108:361-363; DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.07.1161 

Fertil.Steril. 2017;108:364-369; DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.036

Fertil.Steril. 2017;108:370-377; DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.07.014

Fertil.Steril. 2017;108:378-384; DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.07.020

Fertil.Steril. 2017;108:385-391; DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.033

Andrologia 2017;49:e12687; DOI: 10.1111/and.12687

 

Data pubblicazione: 21 settembre 2017