Best supportive care: una novità nella terapia dei pazienti tumorali

Nei Pazienti anziani affetti da patologie oncologiche o nei pazienti affetti da patologie multiple non suscettibili di terapia risolutiva si comincia a mettere in discussione la scelta fra una terapia aggressiva o, al contrario, una terapia invece basata a fornire un supporto personalizzato atto ad ottenere una sopravvivenza eguale o più lunga di quella ottenibile con terapia invasive o radicali coniugata con la migliore qualità di vita.

La best supportive care (BSC) è quindi il frutto di una decisione, basata su evidenze scientifiche, che una terapia “conservativa” è migliore, sotto alcuni aspetti, di una terapia aggressiva.

L’end point di questa decisione è la sopravvivenza coniugata con la migliore qualità di vita.

Come tutte le novità in Medicina avrà bisogno di molti aggiustamenti ed il concorso di diversi specialisti per maturare e dare i suoi frutti più utili per il Paziente, il Medico e la Società.

Da sempre la palliazione è la ricaduta passiva della decisione di interrompere la terapia causale e quindi di curare il soggetto e non più la sua patologia.

La più lunga sopravvivenza o la medesima sopravvivenza con un minor costo di sofferenza per il paziente sono quindi la base della best supportive care.

Attualmente le evidenze cliniche sono sostanzialmente viziate dal fatto  che non esiste una standardizzazione della BSC, quindi i vari lavori comparativi sono difficilmente confrontabili.

A mio avviso il tentativo di una definizione troppo stringente di BSC contraddice la finalità stessa della metodica che ha come finalità la migliore sopravvivenza del singolo.

La best supportive care potrebbe apparire come una estensione delle cure palliative, ma ciò non è completamente vero.

Le vie per arrivare alla migliore sopravvivenza sono, di necessità, strettamente legate alle esigenze del singolo caso. Anche nella medesima malattia oncologica è impossibile a priori definire una strategia standard di BSC.

A mio avviso rimane fondamentale la differenza fra terapia etiologica e terapia palliativa: la prima è volta soprattutto alla cura della malattia, la seconda è volta alla cura del paziente (palliativo nella accezione medica vuol dire protettivo da pallium in latino mantello).

La BSC è dunque riconducibile ad una anticipazione della palliazione e quindi la comparazione del prodotto fra sopravvivenza e qualità di vita rispetto ad una terapia etiologica invasiva protratta nel tempo.

L’end point di comparazione dovrebbe quindi essere posto come il prodotto fra durata della sopravvivenza e qualità di vita.

I principi della palliazione sono abbastanza ben codificati e così le metodiche di intervento farmacologico, antalgico, nutrizionale, riabilitativo, protesico, di radioterapia e chirurgia palliativa.

Sempre prendendo spunto dalla palliazione è codificato che le scopo della palliazione non è il prolungamgamento della sopravvivenza verso la quale dovrebbe essere indifferente (o non interferente sul decorso naturale con accanimenti di tipo intensivistico) , ma la qualità globale di vita del paziente inteso come elemento sociale e quindi estendendo il concetto anche al suo gruppo sociale (famiglia ).  In realtà una palliazione ben eseguita è in grado di migliorare sensibilmente la sopravvivenza pur non essendo questo il suo scopo.

Mentre la palliazione è strettamente legata al termine dell’intervento atto a sconfiggere la malattia, la BSC è  una strategia terapeutica, basata su evidenze scientifiche, di porre il cardine della terapia in un precoce affiancamento all’oncologo al chirurgo ed al radioterapista con  altre figure quali il palliativista, il riabilitatore e lo psicologo.

Questo non vuol dire che l’intervento dell’oncologo, del chirurgo o del radioterapista non rimanga essenziale, cambia la finalità della loro azione: dal fine di cercare la sconfitta della malattia tumorale con interventi massivi e rivelatisi non efficaci dalla letteratura scientifica, a interventi atti a ridurre il dolore, evitare o prevenire il sanguinamento o gli ostacoli al transito intestinale, biliare ecc.

Si tratta quindi di ridiscutere, sulla base di evidenze chiare, l’attitudine  della terapia  della malattia oncologia cominciando dai pazienti anziani e quidi suscettibili di una migliore sopravvivenza e qualità di vita mediante la BSC per poi estenderla a chi ha una patologia oncologica associata ad altra malattia importante di un organo od apparato vitale a prescindera dall’età, per giungere ad una più generale ridiscussione, sempre basata su evidenze scientifiche, della efficacia delle terapie classiche.

Basterà porre come elemento di comparazione della  terapia attuale o futura la BSC avendo come elementi di valutazione la  sopravvivenza e la migliore qualità di vita.

Anche se, come già sottolineato, una completa standardizzazione della BSC, non è utile al singolo paziente,  si dovrà comunque cercare con il consenso più ampio possibile di tutti gli attori di questa metodica di cura (paziente incluso).

Referenze

• Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al: Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26:1626-1634, 2008
• Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al: Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 25:1658-1664, 2007
• Jassem J, Ramlau R, Santoro A, et al: Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 26:1698-1704, 2008
• Ahmed N, Ahmedzai S, Vora V, et al: Supportive care for patients with gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003445
• Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al: Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 357:2040-2048, 2007
• Rao S, Cunningham D, de Gramont A, et al: Phase III double-blind placebo-controlled study of farnesyl transferase inhibitor r115777 in patients with refractory advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 22:3950-3957, 2004
• Currow DC, Foley K, Zafar SY, et al. The need for a re-evaluation of best supportive care studies reported to date. Br J Cancer. 2011;104:390-1.
• Cherny NI, Abernethy AP, Strasser F, et al. Improving the methodologic and ethical validity of best supportive care studies in oncology: lessons from a systematic review. J Clin Oncol. 2009;27:5476-86.
• 3Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363:733-42.
• Deandrea S, Montanari M, Moja L, et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol. 2008;19:1985-91.
• Foley KM, Wagner JL, Joranson DE, et al. Pain control for people with cancer and AIDS. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed. Washington DC: World Bank, 2006:981-93.
• Lee SJ, Astigarraga CC, Eapen M, et al. Variation in supportive care practices in hematopoietic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:1231-8.
• Abernethy DR, Woodcock J, Lesko LJ. Pharmacological mechanism-based drug safety assessment and prediction. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:793-7.
• Schilsky RL, Gordon G, Gilmer TM, et al. The Translational Research Working Group developmental pathway for anticancer agents (drugs or biologics). Clin Cancer Res. 2008;14:5685-91.
• Cleeland CS, Fisch MJ, Dunn AJ. Symptom research: looking ahead. In: Cleeland CS, Fisch MJ, Dunn AJ, eds. Cancer Symptom Science: Measurement, Mechanisms, and Management. Cambridge UK: Cambridge University Press, 2011:341-8.