Non sempre in chirurgia miniinvasivo è meglio: la colecistectomia SILS e le lesioni biliari

andreafavara
Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale

Una delle novità apparse in chirurgia negli ultimi anni è la cosiddetta SILS (single incision laparoscopic surgery) ovvero una tecnica per eseguire interventi chirurgici  per via laparoscopica come ad esempio la colecistectomia o la resezione colica non più utilizzando tre o quattro accessi separati con incisioni di 5-10 mm ma un’ unica incisione più ampia vicino all’ ombelico attraverso la quale vengono introdotti tutti gli strumenti, in parte modificati rispetto a quelli della laparoscopica classica.

Venendo a mancare la cosiddetta triangolazione, i gesti chirurgici sono più complessi.

I presunti vantaggi di questa tecnica sarebbero minor dolore e minore invasività, vantaggi tuttavia lontani dall’ essere dimostrati con evidenza significativa.

Esiste ovviamente, come sempre, una spinta da parte delle aziende produttrici dei nuovi strumenti come spesso succede quando compare una novità con risvolti ‘economici’.

La tecnica viene propagandata come ulteriormente miniinvasiva rispetto alla laparoscopia.

Un lavoro appena pubblicato tuttavia su Annals of Surgery ha valutato con una revisione della letteratura l’ incidenza di lesioni delle vie biliari in corso di colecistectomia utilizzando questa tecnica.

La lesione delle vie biliari è una complicanza severa, potenzialmente fatale che spesso richiede uno o più reinterventi chirurgici o endoscopici complessi con mortalità e morbilità notevoli.

In era prelaparoscopica, ovvero quando le colecistectomie si eseguivano sempre con incisione laparotomica tale complicanza si verificava nello 0.2 % dei casi.

La colecistectomia laparoscopica purtroppo, ha comportato un aumento di tale complicanza, maggiore nelle fasi iniziali e poi ridimensionato ma che si è attestato poi stabilmente attorno allo 0.4%, quindi superiore.

Bene, nel lavoro appena pubblicato da Christopher Rupp e collaboratori della North Carolina Univeristy, USA sono stati considerati 45 lavori scientifici per un totale di 2626 colecistectomie eseguite con tecnica sils e la lesione delle vie biliari si è verificata nello 0.72% dei pazienti!

Il dato è ancora più significativo se si considera che più del 90% di queste colecistectomie non sono state eseguite per colecistite acuta ma nelle migliori condizioni iniziali.

Sono ovviamente numeri piccoli, ma se pensiamo alla gravità di tale evenienza, verificatasi poi  a maggior ragione in corso di intervento eseguito per patologia benigna, sono tutt altro che trascurabili.

Gli autori concludono sottolineando che, a fronte di un beneficio tutto da dimostrare l ‘aumento di questa complicanza è inaccettabile e suggeriscono di valutare attentamente tutti gli aspetti di una tecnica prima di propagandarla ed inserirla nella pratica clinica, opinione assolutamente condivisibile.

Questo caso dimostra quindi che non sempre più miniinvasivo è meglio.

 

Fonte: http://journals.lww.com/.../Single_Incision_Laparoscopic_Cholecystectomy_Is.1.aspx

Data pubblicazione: 08 luglio 2012

Autore

andreafavara
Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1991 presso Universita' Studi Milano.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Milano tesserino n° 31610.

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6 commenti

#1
Dr. Maurizio Cecchini
Dr. Maurizio Cecchini

Lo avevo sempre pensato, e ti ringrazio molto per la tue delucidazioni. Cecchini

#3
Dr. Carlo Somaglino
Dr. Carlo Somaglino

Sicuramente la chirurgia ad incisione singola deve essere eseguita in centri di grande esperienza laparoscopica e con la consapevolezza che nel dubbio è meglio convertire. La chirurgia miniinvasiva ha indubbi vantaggi. Comunque sono comparse alcune review e articoli oltre quella citata sopra in cui si è detto che le complicanze biliari sono sovrapponibili, come sempre il mondo chirurgico si divide in due, chi è a favore e chi è contro.

#4
Dr. Giorgio Bottani
Dr. Giorgio Bottani

La colecistectomia laparoscopica classica può e deve essere sempre praticata in ogni stadio della colecistite, ma la tecnica SILS a nostro avviso va riservata a casi selezionati, per ora, fino a quando non avremo una migliore tecnologia disponibile.

#5
Dr. Lucio Pennetti
Dr. Lucio Pennetti

Ritengo la colecistectomia SILS un inutile virtuosismo chirurgico,che comporta solo un aumento di possibili lesioni biliari.Non credo che intervenire con un solo accesso comporti reali vantaggi in termini di decorso postoperatorio rispetto alla colecistectomia Laparoscopica a tre accessi..Attenderei anche i risultati della SILS sull'incidenza di laparoceli ombelicali.
Il "gold standard" di una tecnica chirurgica non può prescindere dalla sicurezza della sua esecuzione (ricordate la breve vita della NOTES).La tecnologia deve supportare il chirurgo ma non condizionarlo.
P.S. Complimenti ad Andrea Favara per le sue stimolanti puntualizzazioni.

#6
Dr. Carlo Somaglino
Dr. Carlo Somaglino

gli interventi con single port sono più complessi rispetto a quelli eseguiti con multiport e richiede esperienza, hanno indicazioni sicuramente non su tutti i pazienti ma inpazienti selezionati. Articoli scientifici hanno evidenziato come la tecnica single port non sia di qualità inferiore a quella multiport e l'incidenza di laparoceli non è superiore. Rispetto agli anni scorsi si deve anche segnalare come ci siano anche ottiche angolabili che aumentano la visione e aiutano a ridurre il rischio di lesione delle vie biliari.
Comunque è ovvio che non è obbligatorio cimentarsi nella SILS.

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