Etica e training dell'ortopedico on-line *

Introduzione

La penetrazione di internet in Italia è del 54% a fronte del 94% in Olanda, 78% in Gran Bretagna, 77% in Germania e 71% in Francia (fonte: IHS Screen Digest – Nuclei Familiari, anno 2011) . Secondo l’Osservatorio Nielsen, gli investimenti pubblicitari su internet nel periodo gennaio-luglio 2012 sono cresciuti del 15% rispetto al corrispondente periodo dell’anno precedente (gennaio-luglio 2011). In calo invece stampa cartacea (-15%), tv (-10%) e radio (-6%). Secondo una ricerca della London School of Economics, sono 24 milioni gli italiani che cercano su Internet informazioni riguardo medicina e salute.

Anche secondo il Censis, 1 italiano su 3 fa ricorso alla Rete per cercare informazioni sulla salute. La percentuale sale soprattutto fra i giovani: l’84% dei ragazzi fra i 18 e i 24 anni, secondo uno studio di Eikon strategic consulting, si affida infatti al «dottor web». Numeri che in futuro sono destinati ad aumentare, ma già oggi, sempre secondo il Censis, il web è la prima fonte di informazione per il 12% della popolazione (http://allegati.aism.it/manager/UploadFile/2/20120314_955.pdf).

In questa cornice la ricerca di informazioni sulla Salute sul WEB e’ ormai molto frequente con reperimento di dati scientificamente ed eticamente corretti fino a veri falsi scientifici a fini commerciali. Si pongono dunque per la Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) due ordini di problemi. Da una parte urge la necessita’ immediata di normare non tanto la Rete, libera per definizione, quanto gli attori che partecipano alla pubblicazione dei dati: gli ortopedici online e non solo.

Dall’altra si evidenzia la necessita’ di dedicare attenzione all’estrema complessita’ del fenomeno dell’informazione da parte dei medici a utenti di internet che si considerano pazienti del computer, fenomeno di transfert che la letteratura definisce “e-patient”. Soggetto umano e procedura di informazione medica affatto assimilabili a quanto avviene con il vero paziente nel reale. Perche’ di informazione si tratta e non di cura a distanza. E’ bene precisarlo subito per evitare equivoci e dubbi di qualsiasi ordine e tipo.

 

Obbiettivo della ricerca

In questo studio vogliamo verificare in via prioritaria se i criteri utilizzati per normare sul piano etico e deontologico l’attivita’ professionale medica nel web siano attualmente sufficienti ed esaustivi nel comprendere e regolare tutte le tipologie di interazione medico/utente. Inoltre lo studio si propone di identificare quali aspetti di questa particolare interazione via internet intorno alla Salute siano ignorati o sottovalutati sia per i possibili risvolti positivi come per quelli eventualmente negativi.

 

Descrizione, materiale e metodo

Nella presentazione del lavoro utilizzeremo la seguente terminologia che, data la complessita’ dell’argomento e la facilita’ di confusione gia’ esistente tra virtuale e reale, ci corre obbligo precisare.

Consiglio                                                                      Counselling
Rapporto paritario                                            Rapporto con un esperto
Accordo sul tema                                             Ricerca di una strategia
Suggerire scelte/modifiche                             Rendere possibili scelte/modifiche

 

Sul versante della realta’ professionale in Rete abbiamo effettuato un’ ampia revisione della letteratura esaminando i criteri etici e deontologici addottati da altre Istituzioni e Societa’ mediche in questi ultimi anni per regolamentare i comportamenti dei medici e degli ortopedici online.

Sono stati pertanto considerati i testi relativi all’Etica in Medicina delle Istituzioni internazionali che si occupano di Salute fino ai Codici deontologici di societa’ specialistiche internazionali e nazionali con particolare riferimento all’AAOS sia per la rigorosa normativa gia’ adottata (merito), che all’impianto culturale (metodo) applicati ad una platea di quasi 35.000 ortopedici iscritti residenti (US citiziens: “The AAOS SOPs and ethical guidelines officially cover only AAOS Fellows and Members”/ AAOS 2011 San Diego Congress/ Course Number 434: Ethical and Professional Controversies in Orthopaedics).

Occorre segnalare, tuttavia, il limite principale di tutta questa letteratura che e’ quasi esclusivamente dedicata alla pubblicita’ dove, essendo il ruolo dell’utente- lettore assolutamente passivo, l’interazione attiva medico/utente e’ minima o assente.

Sul versante della realta’ del consulto virtuale “on line/on time” dove, invece, il confronto tra il medico e l’utente e’ assolutamente serrato e vivace, e’ stata esaminata in Italia una casistica random di vere consulenze, necessariamente non specialistiche, studiandone i comportamenti sia degli utenti che dei medici, dunque non solo ortopedici, per verificare se e quanto gli attuali profili etici proposti come modelli di riferimento siano sufficienti da una parte a comprendere la complessita’ e dall’altra a normare in modo sufficiente il fenomeno della consulenza medica via internet.

Come casistica di riferimento e’ stato considerato il sito www.medicitalia.it (MI), l’unico sito in Italia ed uno dei pochissimi al mondo che eroghi consulenze gratuite on line - on time con una frequentazione pari a 261.288 utenti, 5.603 medici iscritti, 298.196 richieste con 645.203 consulti forniti dal 2000 ad oggi e con ben 150.000 visitatori al giorno. Ad ottobre 2012 ha raggiunto quota 3,3 milioni di utenti unici con oltre 10 milioni di pagine viste (dati shinystat). Sito provvisto di certificato HonCode, attribuzione rilasciata da un ente certificatore internazionale in relazione alla correttezza deontologica nel campo dell’informazione sanitaria, come richiesto dall’OMS e dall’Ordine dei Medici/FNOMCeO.

A riscontro dell’interesse di questo database abbiamo utilizzato uno studio del dr. Salvo Catania, pubblicato online, costruito su una casistica di 2700 consulti consecutivi in area senologica di utenti di Medicitalia.it. Si tratta del primo studio in Italia e al mondo che si sia posto come obbiettivo quello di verificare se e come il consulto online possa modificare i comportamenti degli “e-patient” nel reale e, di conseguenza, dei loro medici curanti. Ma non solo. In questo studio e’ stato anche valutato il percorso del medico per diventare professionalmente esperto nelle consulenze via internet e che cosa significhi saper coniugare al meglio “consigli e counselling”.

Aspetti che abbiamo assunto in pieno nel nostro studio per evidenziare il potenziale straordinario dell’attivita’ di consulenza medica sul web e quindi sottolineare i rischi intrinseci ad una “regulation” che ometta di garantire correttezza etica e deontologica in settori nuovi , ma critici dell’attivita’ professionale in Rete.

 

Risultati

I dati esaminati in letteratura offrono molteplici evidenze in relazione alla pubblicita’, ma molto piu’ numerosi sono gli interrogativi sullo stato attuale del consulto online, tanto da non essere qui riportabili in extenso. Ci limitiamo a segnalare i problemi e le criticita’ piu’ significative riassumibili nei seguenti punti:

- condizionamento culturale dei compilatori dei codici etici e deontologici legati a processi di valutazione costruiti per il reale;

- limiti oggettivi degli attuali codici a riempire i vuoti etico-normativi necessari a prevenire e sanzionare i molteplici comportamenti illeciti presenti nella Rete;

- ignoranza totale del problema della notizia via internet di errore medico compiuto nel reale e conseguente totale assenza di normative corrispondenti;

- ignoranza della possibilita’ di affiancare il consulto virtuale ad integrazione di quello reale con ricadute significative in termini di miglioramento assistenziale per riduzione delle richieste di visita e aumento della compliance paziente/malattia e paziente/SSN;

- informazioni scientificamente errate o deformate da parte di medici o societa’ commerciali a fini speculativi o di deformazione culturale dei cittadini: la Salute come merce invece che Diritto;

- utenti privi di cultura della Salute: grave mancanza di conoscenza e coscienza di se’ (corpo e psiche) di moltissimi “e-patient”, per mancata formazione da parte della Scuola e delle Istituzioni (Sanita’/SSN inclusi);

- utenti privi di cultura relativa allo strumento Internet e alla navigazione in Rete: trattano il Pc come il “dottore universale”; davanti allo schermo di un computer si comportano da “pazienti”, pretendendo troppo spesso diagnosi o addirittura terapie e prognosi a distanza;

- digital divide della Salute:

1) esiste un crinale per età nell'informazione medica online: gli anziani over 46/50 oggi sono tagliati fuori dallo strumento “computer”;

2) al momento attuale, nonostante gli interessanti numeri di MI, non è possibile fare una stima oggettiva di quanto sia reale l'attuale accesso a un portale di livello e copertura nazionale come MI, in relazione al numero degli abitanti per aree geografiche, a causa di limiti oggettivi legati alla mancata omogeneità della distribuzione dei punti di accesso alla Rete e alle enormi differenti velocità d'accesso da settore e settore della Rete su tutto il territorio italiano.
Sembra di poter comunque segnalare due dati prevalenti:

A) le percentuali di accessi assoluti vengono dalle regioni del Nord e dal Lazio in quanto le connessioni sono prevalenti per nodi che gravano sulle grandi citta’ (Roma pesa sul Lazio molto di piu’ di quanto Milano non pesi sulla Lombardia) e sulla dorsale in fibra appenninica con termine in Campania;

B) in relazione agli abitanti il numero degli accessi e’ piu’ alto al Sud evidenziando ancora una volta il ritardo della Sanita’ nel Meridione

3) le “eccellenze” regionali come la Lombardia o l’Emilia Romagna hanno comunque un numero di richieste di accessi significativo come a segnalare che una buona Sanita’ non e’ rappresentata solo dai buoni bilanci.

 

Discussione

Appare evidente nei testi esaminati lo sforzo da parte dei comitati etici e delle societa’ mediche di regolare con un unico corpus normativo comportamenti che nel virtuale assumono modalita’ a volte difficili da interpretare ed inserire in un quadro certo di principi etici e giuridici nati per i rapporti diretti tra uomini senza l’interfaccia di macchine. Si rileva, poi, da parte degli estensori una certa difficolta’ di comprensione del fenomeno del rapporto virtuale medico-utente che gia’ nell’impostazione di alcuni codici deontologici fa sospettare la difficolta’ a scindere costantemente l’utente reale dal paziente virtuale.

In molti casi, inoltre, non sono previsti centri di sorveglianza o di valutazione dei contenuti “scientifici”pubblicati online nonostante questi abbiano una visibilita’ enormemente superiore ai lavori scientifici pubblicati sulle riviste cartacee piu’ prestigiose ed indexate.

Quanto hanno “pesato” nella storia naturale della lombalgia pratiche di moda nel passato molto pubblicizzate come le chemonucleolisi e ormai abbandonate? E quanto oggi pesa l’ozonoterapia praticata estesamente ben al di fuori delle regole prescritte dal ministero e molto pubblicizzata in Rete? Discussione sicuramente che non ci spetta sviluppare in queste pagine in termini di appropiatezza medica e scientifica. Ci spetta invece discutere le pubblicita’ ingannevoli su tante pratiche mediche e non mediche che si possono leggere quotidianamente in Rete.

Altro caso ricorrente e’ quello delle pubblicita’ di prodotti commerciali dagli effetti miracolosi (dai materassi che “curano” la scoliosi, alle pomate che “evitano” l’artrosi ecc. ecc.) che meritano un’attenzione altrettanto puntuale e rigorosa.

In questo senso in USA l’America Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) rappresenta un esempio di Societa’ che, cercando di dotarsi di un codice etico rigoroso, al di la’ dei 10 comandamenti capitali del codice etico-deontologico (Principles of Medical Ethics and Professionalism in Orthopaedic Surgery ), sviluppa un capitolo particolareggiato alla pubblicita’ scritta, per televisione o radio o “qualsiasi altro mezzo”.

L’approfondimento dell’AAOS e’ interessante soprattutto nel capitolo del “linguaggio”: uso/abuso di termini e definizioni nella confezione del messaggio. Qui vogliamo indicare questi termini e proposizioni critiche per far comprendere a quale livello semantico debba arrivare la comprensione del fenomeno e le regole da adottare:

1. Dichiarazione di favore e pubblicazione di immagini

2. Dichiarazione di “assenza di dolore”

3. Dichiarazione di “sicuro” o “efficace”

4. Dichiarazione di “cura”

5. Dichiarazione delle qualifiche professionali

6. Dichiarazione di “famoso nel mondo”, ”chirurgo eccellente”, “pioniere”

7. Costi e spese delle prestazioni professionali

8. Dichiarazione di “chirurgia mininvasiva”

9. Dichiarazione di “assenza di sanguinamento/emorragie”.

Il solo elenco fa comprendere l’accuratezza necessaria da parte di una Societa’ medica nell’indicare con chiarezza i limiti oltre i quali la pubblicita’ degli iscritti non possa assolutamente spingersi.

Purtuttavia sia nella normativa dell’AAOS, come in quella di tante altre Associazioni risulta evidente che tutto lo sforzo dei compilatori sia indirizzato al puro “advertising’, alla pubblicita’ sic et simpliciter all’interno della quale l’utente ha un ruolo totalmente passivo in quanto lettore di annunci stampati o ascoltatore/spettatore di esibizioni radio o Tv. Per questo noi definiamo questo stato dell’utente come quello di “utente passivo”. Da parte del medico l’erogazione non e’ di un consiglio e nemmeno una posizione di counselling.

Risulta invece totalmente assente una normativa che governi il fenomeno del consulto online dove l’utente ha un ruolo attivo, sceglie l’argomento, lo propone ad un certo tipo di medico (specialista) piuttosto che un altro e puo’ rispondergli. Noi definiamo questo stato dell’utente come “utente attivo”. Da parte del medico l’informazione erogata e’ qualcosa di intermedio tra il consiglio e il counselling in quanto il rapporto non e’ tra pari (si tratta di un “esperto”) come nel counselling, ma al contempo c’e’ la scelta del tema, tipico invece del consiglio. Al medico “consulente virtuale” per converso e’ proibito suggerire scelte o modificazioni (di diagnosi o terapia) come nel consiglio, ma dovrebbe essere consentito (normato) rendere possibili scelte e modificazioni, come nel counselling , nel pieno rispetto dei medici curanti reali.

Dall’analisi dei dati raccolti da Catania emerge infatti come il ruolo del medico consulente online assuma un profilo professionale del tutto particolare, assolutamente diverso da quello che si concretizza tra medico e paziente nel reale. Verosimilmente si tratta una nuova figura professionale intermedia tra il fornitore di consigli e l’erogatore di counselling, ma che, anche per questo profilo incerto, appare completamente estranea al corpus delle normative vigenti anche di quelle piu’ avanzate.

Di assoluta rilevanza e’ l’enorme problema dell’errore medico, avvenuto nel reale, che viene registrato durante consulenze online. Non e’ purtroppo infrequente sul sito di MI avere notizia dagli utenti di eventi critici nella vita reale che possono andare da comportamenti deontologicamente non corretti (mancata emissione di fatture, richieste di pagamenti per prestazioni non discusse in anticipo con il paziente ecc.) fino a veri e propri errori di diagnosi e/o cura con ripercussioni pesanti quoad functionem e quoad vitam per il paziente, ma che, ripetiamo, nel consulto online resta solo ed esclusivamente utente.

Il codice HONCODE proibisce di fornire diagnosi o erogare terapie via internet. Pertanto in situazioni di evidente errore, prese tutte le precauzioni del caso, su Medicitalia.it i professionisti, dopo una lunga discussione sui criteri etici e deontologici, hanno deciso di mantenere un rigoroso rispetto delle decisioni dei medici curanti. Pur tuttavia, in scienza e coscienza, hanno cercato di dare il massimo supporto in termini di informazioni e di strumenti di verifica per l’utente tanto da ottenere, con una delicatissima operazione di maieutica a distanza, il risultato di consentire all’utente di ridiscutere il loro caso con i loro medici o con altri, sentiti per una seconda o terza opinione. Fino a correzione dell’errore.

Di questa tipologia di prestazioni professionali online non c’e’ traccia nelle normative e pertanto i medici online si trovano con sempre maggior frequenza a dover fronteggiare da soli situazioni ad alta incertezza sul piano etico ed elevato rischio professionale senza protezioni dal punto di vista medico legale.

In ultimo segnaliamo che lo studio di Catania ha messo in evidenza come non si nasca “consulenti online”, me che sia necessario un percorso di formazione non indifferente prima di essere in grado si svolgere con efficacia e rispetto delle regole scritte e non scritte questo ruolo delicatissimo di informatore della e per la Salute. In questo studio emerge infine come i possibili risultati posiivi a valle di una corretta azione di consulenza online sono suggestivi: riduzione delle richieste di visita nel reale, miglior compliance medico-paziente, migliore cultura del proprio corpo e psiche dei cittadini-utenti e riduzione dell’errore da parte del paziente o del medico nel reale.

 

Conclusioni

Questo studio offre, attraverso la revisione della letteratura sul tema della pubblicita’ e della consulenza medica sul web, un panorama complessivo senza presumere di esaurire la discussione su un tema tanto complesso. Non si vuole offrire conclusioni, ma spunti di riflessione per una piu’ ampia prtecipazione al dibattito e una condivisione su principi che sia la piu’ampia possibile.

Un accurato codice etico della SIOT dedicato al WEB e’ certo indispensabile, ricordandone i limiti temporali per le particolari caratteristiche in rapido divenire della Rete. E’ auspicabile, pero’, che la SIOT si doti non solo di norme e magari di una struttura dedicata al controllo e alla repressione dei comportamenti deontologicamente scorretti da parte dei suoi iscritti o di altre parti su temi e competenze proprie della Societa’, ma si proponga una convinta e fattiva partecipazione alla formazione dei cittadini e dei medici sui temi della Salute e della Prevenzione non solo nel virtuale, ma anche nel reale.

E’ opportuno ricordare che la normativa ideale per guidare e proteggere gli Ortopedici online non presenta aspetti etici e deontologici con caratteristiche inferiori da quella prevista per qualsiasi medico nel reale. Al contrario ci sembra utile suggerire la necessita’ di un grande sforzo culturale, prima che tecnico-istituzionale, da parte della Societa’ per acquisire piena conoscenza e coscienza degli enormi vantaggi offerti dalla Rete insieme ai possibili rischi . E’ verosimile che il codice etico e deontologico che ne derivera’ in futuro sara’ sicuramente dotato di un impianto normativo probabilmente piu’ complesso e articolato di quanto non sara’ previsto per l’attivita’ professionale nel reale.

In questo senso e’ auspicabile che la SIOT, prima societa’ medica in Italia e tra le prime al mondo, inauguri per i suoi soci dei corsi di formazione alla gestione dei consulti online con crediti riconosciuti presso il Ministero.

 

Bibliografia

Su richiesta email: antonio.valassina@rm.unicatt.it

*Poster presentato al 97* Congresso SIOT tenuto a Roma dal 8 al 14 novembre 2012 con il titolo "L'Ortopedico on-line: problemi etici e deontologici"