Disponibile da poco il nalmefene, un nuovo strumento farmacologico per la cura dell’abuso alcolico e dell’alcolismo. In realtà si tratta di un prodotto già conosciuto da tempo, e analogo ad un altro che da decenni si usa per la cura di varie dipendenze.

Si possono trovare diverse “presentazioni” di questa nuova terapia, con alcune imprecisioni. In particolare, così come per tutte le nuove uscite, si presentano come “novità” terapie già usate da tanto tempo, che se mai sono novità mediatiche, perché si sceglie di parlarne in fase di lancio di un nuovo prodotto, ma non tecniche, perché già esistevano per vecchi prodotti.

 

Il nalmefene è un prodotto che interferisce con l’effetto dell’alcol, e quindi con il motivo per cui l’alcolista è spinto a bere. Questa la prima imprecisione. Non è tanto l’effetto dell’alcol inteso come effetto desiderato, quanto l’effetto rinforzante che non dipende necessariamente da un’ubriacatura piacevole, o da un effetto utile. L’alcol possiede come altre sostanze la proprietà di spingere la persona ad assumerlo ancora, e di insistere anche se ci si sta intossicando, e anche se si ha l’intenzione di non bere. Il rinforzo è un meccanismo “subliminale” che non sempre è legato ad un effetto desiderato.

 

Il nalmefene è un prodotto che può essere utilizzato anche in alcolisti che bevono a differenza di altre terapie che richiedono la sospensione totale. Questo è un concetto falso in generale: le terapie per l’alcolismo non richiedono l’astinenza stabile, sarebbe un controsenso non da poco, e purtroppo è uno degli errori fondamentali nella gestione dei casi. I medicinali per l’alcolismo partono dal presupposto che la persona, anche se ha interrotto, ricadrà, e utilizzano la ricaduta per allontanare la persona dal suo stato di “non-controllo”. Nel caso del disulfiram, la persona beve e sta male; nel caso del naltrexone o del nalmefene, la persona beve ma non è invogliata a continuare oltre, e nel tempo questo effetto si consolida sempre di più, fino a mantenere la persona distaccata dall’alcol, e da proteggerla nel caso in cui beva di nuovo qualcosa per il desiderio residuo che può riaccendersi.

 

Il nalmefene è un prodotto che può anche essere usato “on demand”, cioè al bisogno, solo quando il rischio di ricaduta aumenta, prendendolo prima dell’esposizione all’alcol. Questo è vero, ma lo stesso vale per il naltrexone, quindi nessuna novità. Inoltre non è così semplice che la persona alcolista capisca come comportarsi: la maggioranza degli alcolisti che non stanno bevendo regolarmente infatti cercano di controllarsi, e quando non ci riescono non hanno preso in tempo il farmaco prima di bere. Cercando di evitare la ricaduta infatti non si riesce a gestirla bene. Il meccanismo di assunzione “al bisogno” invece richiede una preparazione psicologica, con la quale la persona smette di cercare di controllare la ricaduta, cosa che non può fare, e invece si concentra su come gestirla, cosa che può fare. Gestirla significa sapere come comportarsi in caso di ricaduta, e di capire che la ricaduta inizia con la voglia di bere, ancor prima della bevuta. Così, se l’idea è di tener duro finché non si beve, con l’idea che non deve succedere, non riesce mai di gestire la ricaduta, e ovviamente neanche di prevenirla. Se invece si evita di “tener duro” nell’illusione di avere il controllo o di poterlo recuperare da soli (visto che nell’alcolismo è proprio questo che non funziona), si riesce a gestire le prime ricadute e nel tempo a prevenirle anche, con l’uso del farmaco.

E’ stato provato che queste cure funzionano meglio quando la persona sta bevendo, e quando la psicoterapia è orientata alla gestione della ricaduta piuttosto che al controllo del desiderio. Se non passa alcol, la cura con naltrexone o nalmefene funzionerà in ritardo.

 

Una cosa importante da sapere è che il nalmefene non serve per l’astinenza. Quindi iniziare questa cura smettendo bruscamente di bere è sbagliato e rischioso. Rischioso perché l’astinenza da alcol va trattata, e non lasciata a sé. Sbagliato perché se non passa alcol il meccanismo d’azione del nalmefene è in sospeso.

 

Detto questo, come funzionano naltrexone e il nuovo nalmefene ? Tramite il sistema cerebrale degli oppiacei, che esiste in natura per trasmettere segnali lungo determinati circuiti. I segnali sono le cosiddette “morfine interne”, Sarebbe più corretto dire che morfina, eroina e simili sono la versione “esterna” di sostanze contenute nel cervello, che però agiscono in maniera più controllata. Gli antagonisti oppiacei bloccano l’azione sia delle morfine esterne che delle morfine interne. Nel caso dell’alcol ci sono due meccanismi. Uno è quello più ovvio: l’alcol stimola la produzione di morfine interne, meccanismo con cui è memorizzato come piacevole e fa salire la voglia di continuare a bere. Il blocco oppiaceo ostacola la tendenza a memorizzare l’alcol come piacevole e quella a insistere nel bere una volta iniziato. Non si tratta di una dissociazione tra effetto e comportamento (ovvero: mi piace l’effetto ma non bevo oltre); se mai di un’associazione tra effetto e comportamento (ovvero: non bevo oltre perché i motivi che ho di non esagerare pesano più della voglia che avrei di bere ancora). In altre parole la capacità di controllo migliora. Questo effetto si costruisce nel tempo, e quindi le ricadute sono sempre più diradata e sempre più brevi.

Non tutti i pazienti però rispondono a questa cura. Non tutti riescono a raggiungere il controllo totale, ma anche con un controllo parziale si possono avere dei miglioramenti nella gestione della propria vita.

 

Tecnicamente parlando, il nalmefene potrebbe avere effetti anti-desiderio diretti, perché se su un tipo di recettori (mop) è bloccante, su altri (kop) è debolmente stimolante. Questo lo renderebbe uno strumento più versatile, tuttavia la portata di queste particolarità rispetto al profilo generale di un antagonista oppiaceo è da verificare con l’esperienza.