I disturbi bipolari sono un insieme di patologie caratterizzate dall'alternanza di fasi depressive (caratterizzate da umore depresso, marcata diminuzione dell'interesse e della capacità di provare piacere, calo dell'autostima, sensi di colpa, agitazione o rallentamento psicomotorio, insonnia o ipersonnia, riduzione dell'appetito, astenia, calo della libido, diminuzione della capacità di pensare e concentrarsi, ricorrenti pensieri di morte ecc.) e fasi di eccitamento maniacale (caratterizzate, invece, da euforia o irritabilità, tendenza all'accelerazione del pensiero e dell'eloquio, diminuito bisogno di sonno, distraibilità, eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose, aumento delle attività finalizzate sociale, lavorativa, sessuale).

Le fasi sono intervallate da periodi intercritici liberi da sintomi o con sintomatologia attenuata e si succedono secondo configurazioni variabili nei diversi individui affetti dal disturbo. In una percentuale significativa dei pazienti affetti da disturbo bipolare (30-40%) è anche presente almeno un disturbo di personalità che influenza il comportamento e i vissuti del paziente nelle fasi intercritiche, nonché le caratteristiche del quadro clinico nelle fasi sia depressive che maniacali.

Tra i fattori causali sono da annoverare la predisposizione genetica (nel 50% dei casi almeno un genitore del paziente risulta affetto da disturbo dell'umore; se si ha un parente affetto da disturbo bipolare, il rischio di sviluppare questa forma morbosa è 10 volte superiore a quello di una persona priva di tale familiarità) e cause ambientali (frequente riscontro di abuso emotivo, negligenza parentale, abuso sessuale e fisico occorsi in età pediatrica).

Si tratta di disturbi piuttosto frequenti, colpendo una percentuale di individui stimabile tra lo 0,5 e l'1,5% della popolazione generale, sebbene si possa affermare che la prevalenza di questo raggruppamento diagnostico sia in realtà maggiore quando si includano nelle stime i disturbi bipolari non altrimenti specificati (ossia disturbi con caratteristiche bipolari pronunciate e invalidanti che, però, non soddisfano pienamente i criteri diagnostici del DSM-5, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, nella sua quinta edizione).

Molti psichiatri sono piuttosto cauti rispetto alla somministrazione di antidepressivi a pazienti affetti da disturbi bipolari, persino nelle fasi depressive, in ragione della possibilità d'indurre uno switch (passaggio) dalla fase depressiva alla fase maniacale. Una certa percentuale di clinici arriva persino a non prescrive antidepressivi a pazienti depressi privi di chiari episodi maniacali nella propria storia clinica, o a farlo solo con molta parsimonia per quanto concerne i dosaggi e il periodo di somministrazione, quando vi siano solo elementi di sospetto di una predisposizione al disturbo bipolare (familiarità, temperamento ipertimico o ciclotimico, significativi sintomi di agitazione all'interno del quadro depressivo, ecc).

La cautela è motivata dalla possibilità che questa categoria di farmaci possa far emergere una sintomatologia maniacale, in pazienti che non avrebbero altrimenti presentato tale quadro clinico.

Sebbene l'intenzione alla base di queste preoccupazioni sia legittima e comprensibile, in quanto fondata sulla necessità di proteggere il paziente dal rischio di entrare in una fase di eccitamento maniacale, l'approccio alla materia non appare sempre fondato su dati scientifici relativi all'attendibilità/validità delle procedure diagnostiche (diagnosi della patologia psichiatrica e della stima del rischio di switch maniacale) e al tasso d'induzione effettivo di fasi maniacali nei pazienti bipolari esposti ai trattamenti antidepressivi.

Una recente ricerca svedese (Viktorin A., 2014), comparsa sull'autorevole rivista American Journal of Psychiatry, ha prodotto risultati molto significativi e ricchi di potenziali ricadute nella gestione clinica delle depressioni nei bipolari. Lo studio è stato condotto usando i registri nazionali svedesi e ha incluso ben 3240 pazienti affetti da disturbo bipolare che avevano iniziato un trattamento antidepressivo e che non avevano assunto antidepressivi nell'anno precedente.

I pazienti sono stati raggruppati in due categorie:

a) quelli che avevano ricevuto un trattamento con i soli antidepressivi;

b) quelli che avevano ricevuto un trattamento combinato antidepressivi più stabilizzatori dell'umore (farmaci d'elezione nel trattamento di questa fattispecie clinica).

L'incremento di rischio di sviluppare una fase maniacale è stato riscontrato solo nei pazienti che assumevano gli antidepressivi in monoterapia. I pazienti che hanno ricevuto sia antidepressivi che stabilizzatori dell'umore non hanno presentato tale incremento di rischio di sviluppare mania nei tre mesi successivi alla prescrizione. Nel periodo ancora successivo (dal terzo al nono mese dall'avvio del trattamento), questo secondo raggruppamento ha manifestato addirittura una riduzione del rischio di ricaduta in una fase maniacale.

La ricerca mette, dunque, in evidenza l'importanza di evitare la monoterapia con antidepressivi (ossia senza la contemporanea somministrazione di stabilizzatori dell'umore) nei pazienti bipolari. Inoltre, qualora il dato dovesse essere confermato da ulteriori ricerche, questi risultati potrebbero favorire processi decisionali più razionali rispetto al trattamento farmacologico delle depressioni nei bipolari, ma anche in quei pazienti che, pur non essendo sicuramente affetti da disturbo bipolare, presentano un rischio potenziale di manifestare sintomi di mania indotti da antidepressivi.

Nel frattempo, alcuni provvedimenti procedurali potrebbero aiutare il clinico a produrre stime ancora più realistiche e verosimili del rischio d'induzione di mania:

a) accurata anamnesi personale e familiare;

b) interviste cliniche diagnostiche riferite alla storia clinica del paziente da effettuarsi con familiari e conoscenti stretti (naturalmente, una volta ottenuto il consenso del paziente);

c) somministrazione di questionari costruiti ad hoc come il Mood Disorder Questionnaire (MDQ), facilmente reperibile sul web, seguita da un'accurata discussione con il paziente relativa alle risposte più significative;

d) interviste cliniche diagnostiche strutturate (tipo SCID-I e MINI-plus, con particolare riferimento ai moduli sui disturbi dell'umore);

e) Test psicologici autosomministrati standardizzati come il MMPI-2 e il nuovo MMPI-2 RF.

 

 

Riferimenti bibliografici

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition. DSM-5. American Psychiatric Publishing. Washington, DC. London, England

Garno JL, Goldberg JF, Ramirez PM, Ritzler BA. Impact fo childhood abuse on the clinical course of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2005 Feb;186:121-5. Erratum in: Br J Psychiatry. 2005 Apr;186:357.

Viktorin A, Lichtenstein P, Thase ME, Larsson H, Lundholm C, Magnusson PKE, Landén M. The Risk of Switch to Mania in Patients With Bipolar Disorder During Treatment With an Antidepressant Alone and in Combination. Am J Psychiatry 2014, Jun 17. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13111501