Tutto sulla rinite allergica

La Rinite Allergica è una infiammazione della mucosa nasale, indotta da una reazione immunologica, che si verifica in seguito all’esposizione ad uno o più allergeni nei confronti dei quali il paziente risulta essersi precedentemente sensibilizzato

VIDEO: I test allergometrici (Dr. Corsico )

Note introduttive, definizione ed epidemiologia di rinite allergica

La Rinite Allergica è una infiammazione della mucosa nasale, indotta da una reazione immunologica, che si verifica in seguito all’esposizione ad uno o più allergeni nei confronti dei quali il paziente risulta essersi precedentemente sensibilizzato.
La rinite allergica è un particolare tipo di rinopatia la cui eziopatogenesi è legata ad una reazione immunologica di tipo IgE. Il decorso di questa patologia è spesso cronico ed è influenzato dagli aereo allergeni presenti nell’ habitat del soggetto sensibilizzato.
I sintomi di questa patologia oltre ad avere un andamento cronico riducono in maniera significativa le attività quotidiane sia fisiche che sociali dei soggetti che ne sono affetti: disturbi del sonno, impoverimento della qualità di vita, perdita di concentrazione, indebolimento delle funzioni cognitive, abbassamento della produttività, perdita di giorni lavorativi rappresentano i principali “out come” negativi di questa patologia.

La rinite allergica, infatti, è una malattia molto comune con una prevalenza nel mondo compresa tra il 5 ed il 35 % della popolazione analizzata.
L’Istat, in Italia, attribuisce una frequenza del 20 % a questa patologia.

Alcune società scientifiche quali AISAI e, successivamente, SIAAIC, sostengono che il dato prodotto dal istat sia sottostimato ed in Italia la RA si attesti ad una prevalenza vicina al 28 % della popolazione.
Purtuttavia , a fronte di una cosi elevata diffusione, sussiste una non adeguata capacità di gestione di tale patologia. Questo dato deriva prevalentemente da una inadeguata informazione tangibile sia in ambito sanitario che nella percezione pubblica del fenomeno clinico.

Pochi pazienti affetti da rinite allergica riconoscono questo disturbo come una patologia immunomediata con potenziale interazione sulla malattia asmatica e spesso utilizzano prodotti di automedicazione poco o del tutto inefficaci.

Classificazione e manifestazioni cliniche

La rinite allergica veniva in precedenza classificata in base alla durata e al tipo di esposizione in:

A) perenne

B) stagionale
La rinite perenne è principalmente causata da allergeni presenti nelle mura domestiche (acari, muffe, scarafaggi, epiteli animali), mentre la rinite stagionale e’ associata ad una grande varietà di allergeni , come i pollini. Appare chiaro che la flora che dà luogo alle concentrazioni polliniche varia da nazione a nazione e anche nella stessa nazione. Tale classificazione non riusciva agevolmente ad integrarsi con i fenotipi clinici di malattia vista la presenza perenne in alcune zone geografiche di pollini (le graminacee in California, o la parietaria nelle zone mediterranee). Cosi come I sintomi di rinite perenne possono non essere presenti omogeneamente per tutto l’anno.
Per tali motivi, è stata proposta una nuova classificazione delle rinite allergica, che si basa sia sulla durata della sintomatologia che sulla severità della stessa, distinguendola rispettivamente in :
intermittente e persistente
lieve , moderata e severa. ( vedi tabella)

 

 

La rinite allergica è clinicamente caratterizzata da:

  • Starnutazione
  • Rinorrea
  • Prurito nasale
  • Ostruzione nasale e sinusale
  • Alterazioni olfattive
  • Altre patologie si possono associare ad essa :
    congiuntivite allergica nel 70 % dei casi
    asma bronchiale nel 40% dei casi

Diverse analisi pongono la rinite tra le prime 10 cause per cui i pazienti si rivolgono al MMG. Nonostante la rinite allergica non sia solitamente una malattia grave, essa influisce notevolmente sulla vita sociale, sulle prestazioni scolastiche e lavorative dei pazienti. I costi socioeconomici della rinite sono di importanza non trascurabile. Infatti, nella valutazione dell’impatto socioeconomico della rinite, vanno considerate le possibile comorbilità con altre patologie, come asma, sinusite, otite media, infezioni del tratto respiratorio inferiore e male occlusione dentale.

La relazione tra asma bronchiale e rinite allergica è stata ampiamente riconosciuta.
Il 40 % dei pazienti con rinite allergica ha l’ asma bronchiale e circa l 80 % dei pazeinti asmatici ha la rinite allergica. Questi valori statistici tendono a confermare il concetto che rinite ed asma rappresentano due patologie fenotipicamente distinte ma che condividono un comune risvolto fisopatologico di tipo immunologico.
I principali aeroallergeni pollinici presenti in Italia sono:

  • Graminacee
  • Parietarie
  • Olivo
  • Assenzio
  • Ambrosia
  • Cipresso
  • Betulla
  • Nocciolo
  • I principali aeroallergeni non pollinici sono
  • Acari della polvere (dermatophagoidi)
  • Alternaria
  • Aspergillus
  • Derivato epidermico e pelo di gatto
  • Derivato epidermico e pelo di cane
    Va premesso che sebbene ogni aeroallergene può avere una concentrazione stagionale propria questa potrebbe ricevere variazioni percepibili in modo sensibile tra regione e regione. La pollinazione della parietaria, per esempio, presente nel nord Italia è molto difforme da quella presente nelle zone meridionali. Cosi come la concentrazione medie dei dermatofhagoidi ad Enna non coincideranno con quelle presenti a Roma (l’ acaro della polvere ha una crescita inversamente proporzionale all’altitudine).

Schema semplificativo dei principali pollini allergizzanti presenti in Italia

Pollini ad esordio precoce (gennaio-aprile ) : Cipresso Betulla Nocciolo

 

Pollini ad esordio primaverile ( marzo-luglio): Graminacee Parietarie Olivo

Pollini ad esordio tardivo (agosto novembre): Assenzio Ambrosia

Decorso fisiopatologico e percorsi diagnostici

Contrariamente alla percezione comune di malattia banale la rinite allergica è una patologia infiammatoria cronica che sottende un andamento clinico insidioso. Oltre 8 pazienti su 10 esordiscono con una rinocongiuntivite come prima manifestazione della proprio allergopatia respiratoria. Il messaggio che non viene percepito e’ legato alle possibili complicanze che la RA puo’ produrre se il processo infiammatorio non viene gestito in modo appropriato. Quasi la metà dei pazienti con rinite allergica ha già in atto una patologia asmatica e questa condizione una volta istauratasi risulta spesso irreversibile. La reazione allergica alla base della sintomatologia clinica è caratterizzata da un processo flogistico innescato dall’esposizione all’allergene tramite l’ interazione antigene-IgE-mastocita. L’iperproduzione di IgE specifiche è una caratteristica propria della dello status atopico. L’essere “atopico” ossia la tendenza a produrre abnormi quantità di IgE verso antigeni solitamente innocui è il risultato finale dell’interazione di numerosi fattori tra i quali ricordiamo: background genetico, allattamento, dieta materna, esposizione ad allergeni nella prima infanzia, infezioni, alterazione protratta della microflora batterica gastrointestinale.
Le IgE aderiscono ai mastociti mucosali e, quando vengono in contatto con l’antigene, scatenano la degranulazione e la liberazione di mediatori chimici. A questa fa seguito il richiamo di cellule e l’infiltrazione delle mucose. I T linfociti sono, in effetti, i regolatori della flogosi allergica. Essi controllano anche la funzione dei linfociti B e svolgono attività antinfiammatorie tramite la loro attività citotossica e la secrezione di citochine. Esistono due sottopopolazioni Th1 e Th2 e lo stato atopico è caratterizzato dalla prevalenza relativa di linfociti con fenotipo funzionale Th2.
I mastociti sono abbondantemente rappresentati nella mucosa respiratoria ed intestinale, che quindi sono organi bersaglio comuni della reazione allergica.
Nei periodi stagionali si verifica un notevole incremento di mastociti negli epiteli. Il principale mediatore chimico secreto preformato da queste cellule è l’istamina . L’istamina provoca vasodilatazione, congestione, essudazione microvascolare ed ipersecrezione, dovute alla stimolazione dei recettori H1.
Nello stesso tempo, inizia anche la sintesi di altri mediatori, come le prostaglandine ed i leucotrieni,
che manifestano la loro azione in seguito.

Il percorso diagnostico per un paziente affetto da rinite consiste nell’anamnesi e nell’esame obiettivo tradizionale e da esami specifici.

Anamnesi

È di fondamentale importanza,in quanto una intervista accurata indirizza il paziente verso l’esame allergologico più appropriato. L’anamnesi deve essere il più possibile dettagliata, iniziando da quella familiare,in grado di fare sospettare la presenza dello “staus” atopico. Da una esatta classificazione dei sintomi riferiti è possibile già distinguere un paziente con prevalente ostruzione nasale da un paziente con rinorrea e starnuti.

L’indagine deve proseguire nella raccolta di informazioni sull’ambiente domestico e lavorativo; valutare il possibile ruolo di fattori concomitanti come per esempio la stagionalità dei sintomi. Negli ultimi anni abbiamo infatti osservato un netto aumento di allergia ai pollini invernali (Cipresso, Betulla, Nocciolo), con sintomi che inizialmente venivano confusi come malattie virali tipiche del periodo invernale. Lo stesso discorso vale per la presenza di sintomi attivi presenti nel periodo di ottobre dicembre in pazienti sensibilizzati ai pollini di parietaria.
In particolare bisogna indagare sui fattori aggravanti la sintomatologia come:

A) Esposizione ad allergeni indoor (acari, muffe, forfore e peli animali)
B) Esposizione ad allergeni outdoor (pollini, particolari attività sportive tipo equitazione, inquinamento ambientale)
C) Esposizioni professionali (panettieri, personale esposto a sostanze chimiche, addetti ad imprese di pulizie etc.)

Altro elemento essenziale della anamnesi è il tempo di comparsa dei sintomi,in quanto una rinite allergica specifica, può associarsi nel tempo, se non opportunamente curata ad una rinite vasomotoria. Tale condizione può generare uno stato reattivo aspecifico per cui la mucosa nasale finirà per rispondere non solo a stimoli allergici, ma anche a stimoli di tipo irritativo ( come cambi repentini di temperatura, odori intensi inquinanti etc)

Esame obiettivo nasale

Distinguiamo:
A) Esame Obiettivo della piramide nasale.
Frequente e caratteristico è il riscontro della “ruga nasale”, dovuta allo sfregamento verso l’alto, con il palmo della mano, della piramide nasale. (saluto allergico).
B) Esame Obiettivo delle cavità nasali.
La rinoscopia anteriore è un esame essenziale. Una analisi visiva della qualità della mucosa nasale può ad uno specialista allergologo esperto fornire dati clinici importanti sulla patologia in atto. Attualmente torna ad essere di interesse nella comunità orl l’uso della fibroscopio ottico, in grado di dare informazioni fino a livello retro faringeo. Grazie a questa indagine è possibile valutare la presenza di alterazioni strutturali, quantità e qualità delle secrezioni, deviazioni del setto, ipertrofia dei turbinati, poliposi, etc.. Importante è anche il colore delle mucose nasali.

Test allergometrico cutaneo (Skin prick-test)

Il prick test è sembra ombra di dubbio la metodica più sensibile con cui possiamo determinare una diagnosi definitiva di allergopatia respiratoria.
Tale condizione vale solo per un test praticato da personale esperto capace di eseguire la metodica con elevati standard di riproduzione e da allergologi atti a ridurre il numero di variabili inclini a falsi positivi.
L’apposizione di una goccia di estratto allergenico su cute integra dell’avambraccio, successivamente punta con una lancetta sterile e monouso, mette in contatto l’allergene con almeno 2 IgE contigue, che sono fissate sul mastocita, a differenza del soggetto non allergico, sprovvisto di IgE specifiche per tale allergene.

L’ incontro provoca la successiva liberazione di mediatori chimici, in particolare di istamina, che produce entro i 20-30 minuti una reazione eritematosa-pomfoide, dovuta all’effetto vasodilatatore dell’istamina. Tali indagini vanno sempre correlate con un controllo negativo (soluzione glicerinata) ed uno positivo (istamina 1%).

La scelta degli allergeni viene eseguita dall’ allergologo. Questa è basata sull’impiego di un pannello standard legato alla profonda conoscenza aerobiologica che includerà i principali allergeni inalati in quell’area dove il paziente vive.

Il trattamento antistaminico concomitante o una prolungata esposizione a cortisonici sistemici può determinare una riduzione sensibile della attendibilità di questo test. La presenza di prick test positivi, in assenza di storia clinica allergologia suggestiva, non costituiscono una prova di allergopatia respiratoria. Al contrario dei prick test negativi, in presenza di sintomi suggestivi di allergia respiratoria, obbliga ad un approfondimento diagnostico con esami detti di secondo livello.

Esami di secondo livello

I test di II livello, vengono effettuati qualora non sia possibile formulare una diagnosi certa in base agl’esiti degli esami di I livello.
Gli esami di II livello comprendono: Eosinofilia ematica, Dosaggio IgE specifiche e citologia nasale.

Eosinofilia ematica

Una elevata conta di eosinofili ematici potrebbe potenzialmente far richiedere un test di citologia nasale se il prick test sia risultato negativo e l allergologo sospetti una rinite locale e/o una rinite vasomotoria non allergica con cellularità.

Dosaggio ige specifiche (rast-elisa)

E’ il dosaggio delle IgE specifiche con tecnica immunoenzimatica (ELISA) o tecnica radio- isotopica (RAST). È un test di secondo livello che viene effettuato quando esiste discrepanza tra la storia clinica ed il risultato delle cutireazioni, in presenza di dermografismo positivo, dermatite estesa (anche atopica), in corso di terapia antistaminica, nei soggetti anziani ove si sospetti una anergia cutanea.

Tale metodica diagnostica risulta essere nel complesso decisamente meno sensibile del Prick test praticato da allergologi. Ricorrere come indagine di 1° livello a questa metodica, comporta oltre ad una possibile errata diagnosi eziologica, anche ad un notevole incremento della spesa sanitaria.

Va infine menzionata la diagnostica igE molecolare che prende in esame singole sequenze di impatto immunologico al fine di evitare confusione diagnostica prodotta dalla comune sensibilizzazione verso parallergeni di basso significato clinico.

Citologia nasale

La citologia nasale è l’unico esame che permette di fare una diagnosi differenziale corretta in un paziente che presenta sintomi rinitici ed evidenzia un prick test negativo. Si tratta di una indagine facilmente eseguibile.

Si analiza con una metodica specifica un vetrino strisciato con del muco prelevato dalla cavità nasale.
La presenza di citotipi, quali mastociti, eosinofili, spore e batteri, farà sospettare una determinata patologia nasale.

In base alla presenza di diverse cellule sarà possibile una classificazione più dettagliata.
Si parlerà quindi di:

  • NARES ( Rinite non allergica con prevalenza di eosinofili)
  • NARMA ( Rinite non allergica con prevalenza mastocitaria)
  • NARNE ( Rinite non allergica con prevalenza di neutrofili)
  • NARESMA ( Rinite non allergica con prevalenza di eosinofili e mastociti)

Test di terzo livello

Fanno parte di questa categoria Test di provocazione nasale specifico.

Test di provocazione nasale specifico

In questo test la mucosa nasale viene stimolata con allergene specifico, in maniera tale da stabilire un rapporto causa effetto con l’allergene sospetto.

Tuttavia, esistono alcuni problemi associati a tali indagini, ossia:
a) modalità di somministrazione dell’allergene
b) dose minima in grado di ridurre significatimene il flusso aereo
c) valutazione reattiva aspecifica
d) valutazione del rischio di evocare reazioni asmatiche gravi
Il test di provocazione nasale specifico con allergene correla con il RAST ed i PRICK test in circa l’80% dei casi.

Profilassi e prevenzione e terapia della rinite allergica

L’allontanamento dell’aeroallegene anche se auspicabile, raramente risulta essere una procedura attuabile. Diversi studi clinici effettuati dimostrano come le principali norme igienico-comportamentali incidano in modo parziale sulla sintomatologia dei pazienti. La climatizzazione, limitata a spazi circoscritti e con filtri anti polline certificati permette una sensibile riduzione indoor dei principali pollini stagionali con tuttavia una sensibile riduzione delle liberta individuale di movimento. In fine , il soggiorno dei pazienti rinitici sensibili all’acaro della polvere presso località situate oltre i 1000 m di altezza, ha mostrato una chiara efficacia clinica.
Dal punto di vista strettamente terapeutico oggi disponiamo di numerosi presidi che lo specialista allergologo potrà disporre in base alla sintomatologia ed al grado di sensibilizzazione pollinica.
La terapia antistaminica sistemica rappresenta oggi, con le nuove molecole di seconda generazione , una importante successo nella gestione delle riniti allergiche.
Purtuttavia le forme persistenti e i fenotipi moderati severi non rispondono in modo significativo alla mono-terapia con queste molecole.
Il trattamento con steroidi nasali a bassa biodisponibilità sistemica posso generare una avanzamento nel controllo clinico delle forme prima menzionate. Una attenta analisi della qualità della mucosa nasale e il monitoraggio della stessa mediante citologia nasale quando indicato possono evitare gli effetti collaterali tipici di queste molecole.

Gli antistaminici topici infine se dovesse persistere una componente vasomotoria non
gestita soddisfacentemente con i precedenti presidi possono rappresentare un vantaggio terapeutico non trascurabile.
Passando alle cure non farmacologiche alcuni ceppi probiotici possono se somministrati per lunghi periodi produrre riduzione della sintomatologia con un meccanismo che ad oggi ancora non si conosce completamente.

Le soluzioni saline, se somministrate ripetutamente nel arco della giornata, rimuovono in modo meccanico gli allergeni dalla cavita’ nasale senza effetti collaterali significativi ma con un certo impatto posologico.

Una citazione a parte per l importanza terapeutica merita l immunoterapia specifica. L’immunoterapia o ITS può essere considerata l ‘unico trattamento etico applicabile ad un paziente con rinite allergica, poiché potenzialmente interviene sui meccanismi eziopatogenetici della atopia. Molti lavori internazionali controllati verso placebo, dimostrano la sua efficacia nel medio-lungo periodo, evidenziando per i pazienti che la ricevono una netta riduzione del consumo di farmaci sintomatici. Consiste nella somministrazione di dosi crescenti di un estratto allergenico allo scopo di controllare i sintomi quando il soggetto è esposto all’allergene stesso. L’ITS viene prescritta da specialisti in allergologia e immunologia clinica dopo un attento esame clinico-diagnostico e dopo aver valutato le giuste considerazioni relative al fenotipo clinico e all’allergene/i sensibilizzanti. A fronte di evidenze multiple sull’efficacia e sul risparmio farmaceutico che l’ITS mette in atto ( quando prescritta da specialisti in allergologia competenti) il SSN non riconosce omogeneamente in tutte le regioni tale presidio terapeutico come rimborsabile. I costi derivanti dalla sottoprescrizione di un ITS nella popolazione allergica italiana sono elevati e potenzialmente non controllabili nel lungo periodo.


 

Letture consigliate

  • www.progetto-aria.it
  • Bousquet J. Et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ( ARIA) 2008 Update ( in collaboration with the World Health Organization, GA-2LEN and AllerGen9 Allergy 2008;63 (supplo 86): 8-160
  • Bousquet J, Schunemann HJ, Z uberbier T et alDevelopment and implementation of guidelines in allergic rhinitis- an ARIA-GA2LEN paper.Aleergy2010; 65 (10): 1212-21
  • Vandenplas O. Rhinitis and its impact on work.Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008: 8 (2): 145-9
  • Grossman J.One Airway, One Disease. Chest 1997; 111:11S-16S
  • De Benedictis FM et al: Rhinitis; sinusitis ad asthma: one linked airway disease. Paediatr Respir Rev. 2001;4:358-64
  • Antonicelli L. et al Allergic rhinitis and asthma comorbidity: ARIA classification of rhinitis does not correlate with the prevalence of asthma. Clin ExpAllergy. 2001; 37(6):954-60
  • Allen DB Bielory R. et al: Past lesson and future issues. J Allergy CLIN Immunol 2003;112:s1-40
  • Derendorf H Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of inhaled corticosteroids in relation to efficacy and safety. Respir med. 1997;91 Suppl A 22-8
  • Goodman & Gilamn Le basi farmacologiche della terapia. Edizione italiana sulla base della sesta edizione americana
  • Church M. Safety and efficacy of bilastine: a new H1- anttihistamine for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and urticaria. Expert Opin Drug Saf. 2011;10/5):779-93 Epub 2011
  • Corcostegui R et all; in vivo pharmacological characterization of bilastine, a potent and selective histamine H1 receptor antagonist. Drugs R D 2006:7( 4) : 219-231
  • Bachert C. et all; Bilastine in allergic rhinoconjunctivitis and urticaria. Allergy 2010;65 (suppl.93):1-13
  • Horak F. et all: the effects of bilastine compared with cetirizine, fexofenadine and placebo on allergen-induced nasal and ocular symptoms in patiens exposed to aeroallergen in the Vienna Challenge Chamber. Inflamm Res.2010:59(5):391-398
  • Ridolo E. et all: Pharmacotherapy of allergic rhinitis: current options and future perspectives. Expert Opin Pharmacother. 2014 Jan;15(1):73-83. doi: 10.1517/14656566.2014.860445. Epub 2013 Nov 13
  • Van Hoecke H et all: Histamine and leukotriene receptor antagonism in the treatment of allergic rhinitis: an update. Drugs. 2007;67(18):2717-26.
  • Yang G et all: Treatment of Allergic Rhinitis with Probiotics: An Alternative Approach. N Am J Med Sci. 2013 Aug;5(8):465-468
  • McCormack PL, Scott LJ: Fluticasone furoate: intranasal use in allergic rhinitis. Drugs. 2007;67(13):1905-15
  • Carr W et all: A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2012 May;129(5):1282-1289.e10. doi: 10.1016/j.jaci.2012.01.077. Epub 2012 Mar 13
  • Keam SJ, Plosker GL: Rupatadine: a review of its use in the management of allergic disorders. Drugs. 2007;67(3):457-74
  • Morjaria JB et all: Preventing progression of allergic rhinitis to asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Feb;14(2):412. doi: 10.1007/s11882-013-0412-6
  • Corren J:The connection between allergic rhinitis and bronchial asthma. Curr Opin Pulm Med. 2007 Jan;13(1):13-8
  • Katelaris CH, Sacks R, Theron PN: Allergic rhinoconjunctivitis in the Australian population: burden of disease and attitudes to intranasal corticosteroid treatment.
  • Am J Rhinol Allergy. 2013 Nov-Dec;27(6):506-9. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3965.