ra le infiammazioni intestinali a carico di piccoli diverticoli la maggiore che viene annotata per la sua frequenza, e spesso per la sua gravità, è l'appendicite. Essa è un processo infiammatorio a carico di un diverticolo, piccolo tubo a fondo cieco chiamato appunto appendice, che si diparte, per una lunghezza variabile dai 3 ai 15 cm, dal tratto iniziale dell'intestino crasso che prende il nome di intestino cieco.

appendiciteTra le infiammazioni intestinali a carico di piccoli diverticoli la maggiore che viene annotata per la sua frequenza, e spesso per la sua gravità, è l'appendicite.

Essa è un processo infiammatorio a carico di un diverticolo, piccolo tubo a fondo cieco chiamato appunto appendice, che si diparte, per una lunghezza variabile dai 3 ai 15 cm, dal tratto iniziale dell'intestino crasso che prende il nome di intestino cieco. 

Essendo anatomicamente e funzionalmente connessa con l'intestino cieco, l'appendice ne segue tutti i movimenti di distensione e di contrazione. Nel suo interno si trovano ghiandole che secernano muco nonché tessuto linfatico, tanto che spesso ci si riferisce all'appendice con il termine di tonsilla addominale.

Essa non ha più alcuna funzione attiva nella vita dell’adulto ma quando si infiamma può mettere in serio pericolo la vita stessa, per via di alcune complicanze che verranno successivamente descritte.

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ARGOMENTI TRATTATI 

 

CAUSE

L'appendicite può colpire indifferentemente sia le donne che gli uomini. Si riscontra con maggiore frequenza nell'età infantile e adolescenziale, ma nessuno è esonerato durante il corso successivo della propria vita. E' invece rarissima nei neonati e negli anziani. appendicite_2

Un fattore ereditario, teoricamente, non esiste ma l'ereditarietà la si può associare solo per un'eventuale e particolare forma dell'appendice nell'addome.

La causa principale che determina l'infiammazione dell'appendice è data dall'occlusione interna della stessa con conseguente ristagno dei materiali ingeriti. L’ostruzione è dovuta al calibro piuttosto ridotto del suo interno, detto lume, che abitualmente accumula flora microbica di origine alimentare periodicamente espulsa con i movimenti dell'appendice e dell’intero intestino.

Se invece questo meccanismo di espulsione non funziona correttamente ecco che i germi proliferano al suo interno, iniziando così un'infezione locale che dà inizio al processo infiammatorio.

La natura dell'occlusione, ovviamente, può anche essere diversa e derivare da calcoli biliari, parassiti intestinali, neoplasie o cellule epiteliali desquamate.

Qualunque sia la causa che determina l'occlusione, la risposta del corpo umano è sempre la stessa, ossia un aumento della pressione interna dell'appendice che provoca pian piano un susseguirsi di fenomeni e sintomi ben riconoscibili.

L'aumento della pressione determina altresì un aumento del tono muscolare per il susseguirsi di contrazioni. Più queste aumentano tanto più si occludono i piccoli vasi sanguigni che irrorano la mucosa, con la conseguenza della sofferenza del tessuto circostante e la comparsa di piccoli infarti. 

SINTOMI

appendicite_4La sintomatologia dell'appendicite in genere inizia con un dolore di lieve entità nella regione intorno all'ombelico; dopo circa quattro o cinque ore il dolore si localizza più specificatamente nella regione destra del basso ventre, in particolare nei pressi di un punto situato su una linea immaginaria che va dell’ombelico alla spina iliaca antero-superiore, a circa un terzo di distanza da quest’ultima. Tuttavia forma e dimensioni dell’appendice possono portare il dolore più lontano da questo punto: per esempio un’appendice molto lunga può dare dolore nel quadrante superiore destro e simulare così una colica epatica; mentre un’appendice retrociecale, cioè che si prolunga posteriormente all’intestino cieco, può dare dolore nella regione lombare di destra, simulando invece una colica renale.

Man mano che l'infiammazione aumenta i sintomi diventano più marcati e si acutizzano al punto tale da non permettere più una condizione di vita normale; possono anche subentrare nausea e vomito, con riduzione o completa mancanza di appetito. Normalmente l’alvo tende a restare chiuso alle feci e anche ai gas, ma in rari casi è possibile riscontrare persino diarrea. La febbre all’inizio non supera i 38 °C e questa fase dura in genere dalle ventiquattro alle quarantotto ore.

Nel frattempo ovviamente il sistema immunitario della persona colpita reagisce tentando di arginare il fenomeno infiammatorio. A volte però questo tentativo non ha successo, e nemmeno la somministrazione di una appropriata terapia antibiotica riesce a fermare il progredire dell’infiammazione. Il dolore allora diventa violento e lancinante, e la sofferenza si può percepire anche sul volto del paziente.

A questo punto l’appendice può diventare sede di un vero e proprio ascesso (appendicite suppurativa), portare l’infezione anche a livello del peritoneo (il foglietto che riveste tutti i visceri) provocando una peritonite e, nel giro di poche ore, può arrivare addirittura a perforarsi, estendendo così l’infezione all’intera cavità peritoneale. Il dolore diventa insopportabile, diffuso a tutto l’addome; generalmente si riscontra anche temperatura corporea molto alta, polso debole, frequenza cardiaca elevata, alvo chiuso a feci e gas; e in mancanza di trattamento chirurgico immediato si potrà arrivare fino al decesso dell’individuo colpito. 

DIAGNOSI

La diagnosi di appendicite si basa soprattutto sulla visita, che dovrà valutare il tipo di insorgenza del dolore, la sua localizzazione, il dolore evocato da alcune manovre semeiotiche e tutti gli altri elementi clinici sinora descritti. E' fondamentale che la diagnosi dell'appendicite venga effettuata in tempi brevi e per questo occorre una certa esperienza da parte del Medico al quale ci si rivolge: non è difficile riconoscere un’appendicite, ma è comunque importante non confondere questa patologia con altre che potrebbero presentare disturbi simili.

Alla visita il paziente presenterà una contrattura addominale istintiva, la cosiddetta “difesa addominale”; all’auscultazione si potrà valutare la motilità dell’intestino; e l’esplorazione rettale (e/o vaginale nelle donne adulte) spesso può aiutare il Chirurgo ad orientarsi verso le corrette conclusioni. Il prelievo di un campione di sangue e i relativi esami di laboratorio possono dare ulteriori importanti informazioni: un valore elevato di globuli bianchi (leucocitosi) indica senza dubbio un’infezione in atto, ma anche in presenza di un numero perfettamente normale di leucociti non è possibile escludere che vi sia comunque un’appendicite: questa eventualità è particolarmente frequente nei bambini.

L'esame radiografico invece non è in questi casi di grande utilità, a meno che lo scopo non sia quello di escludere altre possibili patologie, come per esempio un’occlusione intestinale, anche da altre cause. L’ecografia dell’addome, che nelle donne adulte può anche essere condotta per via trans-vaginale, permette infine di escludere altre possibili patologie, per esempio a carico dell’apparato riproduttivo.

Il ricovero in ambiente ospedaliero è quindi sempre opportuno, al fine di osservare l’evoluzione del quadro clinico e di preparare il paziente, in caso di necessità, ad un pronto trattamento chirurgico.

Ovviamente non tutte le appendiciti vengono trattate chirurgicamente: molti casi, soprattutto se non gravi, possono risolversi in maniera spontanea, sebbene il rischio di episodi successivi , a distanza di settimane, mesi o addirittura di anni, non potrà mai comunque essere escluso (appendicopatia cronica e/o appendicite recidivante)  

PREVENZIONE

Una vera e propria cura preventiva dell'appendicite non esiste. Alcuni studi ritengono che sia utile adottare un regime alimentare particolarmente controllato, che preveda una buona dose di fibre e che limiti l’abuso di alcolici, fritti, caffè, bevande gasate, spezie e grassi .

Sono invece consentiti cibi leggeri, verdure, carni bianche o rosse purché cotte al vapore oppure alla griglia, pesce, dolci e bevande non troppo fredde o troppo calde. Utile ovviamente associare alla dieta una regolare ma moderata attività fisica.

Nessuno degli elementi citati, né da solo né in combinazione con gli altri, è tuttavia in grado di garantire l’immunità da un episodio di appendicite acuta, anche qualora l’individuo seguisse con estrema scrupolosità tutti i suddetti consigli.  

CURE E TERAPIE

appendicite_3La terapia medica, quando si è alla presenza di un'appendicite che regredisce, si basa sulla somministrazione di antibiotici a dosi medio alte e sulla reidratazione. L’utilizzo di analgesici e/o di miorilassanti allo scopo di alleviare il dolore e di detendere la muscolatura contratta è invece fortemente sconsigliato, quanto meno finché non sia stata presa una decisione finale in merito alla strategia da utilizzare, o meglio finché non si sia stabilito con certezza se sia necessario operare o meno. Questo perché tali farmaci sono in grado di nascondere i “segnali di allarme” che caratterizzano tale quadro clinico, con il risultato che eventuali complicanze (peritoniti, perforazioni, etc.) potrebbero passare inosservate anche agli occhi del Medico più esperto, con le gravi conseguenze che si possono facilmente immaginare.

Il paziente, nella fase di osservazione, va tenuto a digiuno (o, nei casi meno gravi, a dieta molto leggera) e a riposo. L’opportunità di intervenire chirurgicamente dovrà inoltre tenere conto anche delle condizioni generali, in particolare per quello che riguarda i rischi derivanti dalla necessità di utilizzare tecniche di anestesia generale e di intubazione oro-tracheale.

Se nonostante la terapia medica i risultati tardano ad arrivare è opportuno non insistere più del lecito ma piuttosto passare alla terapia chirurgica allo scopo di non consentire la comparsa delle temibili complicanze di cui si è già detto.

L'intervento chirurgico di appendicectomia consiste nella rimozione dell'appendice. E’ importante sottolineare come la diagnosi di appendicite viene data come certa soltanto dopo la sua asportazione. Preventivamente è infatti possibile soltanto sospettarla, tanto che una percentuale di appendiciti rimosse e rivelatesi sane all’esame microscopico è del tutto normale. Ovviamente tale percentuale è tanto più bassa (ma mai pari a zero!) quanto più alta è l’esperienza e la perizia del Team Chirurgico. Ciò vuol dire che il Chirurgo non dovrebbe mai limitarsi semplicemente alla rimozione dell’organo, ma dovrebbe piuttosto esplorare l’intera cavità addominale alla ricerca delle possibili cause di quadro clinico pre-operatorio conosciuto anche con il nome di “addome acuto”.

Dunque se le condizioni lo consentono (attrezzature della struttura sanitaria nella quale ci si trova, abitudini e attitudini del team chirurgico, condizioni del paziente, etc.) sarebbe preferibile effettuare un accesso laparoscopico, quanto meno allo scopo di verificare la diagnosi (laparoscopia esplorativa) prima di procedere all’asportazione dell’organo.

La laparoscopia, da considerarsi in questa fase solo come un ausilio diagnostico, ha l’indubbio vantaggio di poter esplorare l’addome con grande accuratezza senza la necessità di effettuare una laparotomia esplorativa con ampio accesso ombelico-pubico o addirittura xifo-pubico. Verificato che tutto sia come supposto nella fase pre-operatoria a questo punto sarà possibile decidere se procedere con la fase operativa (laparoscopia operativa) e rimuovere l’appendice continuando con la medesima tecnica oppure, qualora tale opportunità non fosse ritenuta adatta, se sia meglio procedere ad una laparotomia “tradizionale”.

La scelta di non effettuare una laparoscopia diagnostica, a volte obbligata da altri fattori, e dunque di procedere direttamente ad una incisione laparotomica di minima in regione inguinale secondo McBurney è in ogni modo sempre possibile, e nella realtà di tutti i giorni molto praticata; ma è in questi casi opportuno tener conto di quanto appena esposto.

L’accesso per via laparoscopica nella fase esclusivamente diagnostica prevede un’incisione all’interno della cicatrice ombelicale, in modo da permettere l’accesso dell’ottica, alla quale viene collegata esternamente una telecamera. A questa andranno aggiunte altre due piccole incisioni, necessarie per il passaggio dei ferri chirurgici, nel caso si opti per procedere alla fase operativa con la medesima tecnica.

L’accesso laparotomico prevede invece una sola incisione, sebbene di dimensioni maggiori, effettuata come già detto in regione inguinale o comunque nelle immediate vicinanze dell’area dove l’appendice è presumibilmente situata.

I soggetti giovani si riprendono particolarmente presto da questo tipo di intervento, soprattutto se esso è avvenuto tempestivamente e se quindi non sono sopraggiunte complicanze dovute al ritardo diagnostico: due o tre giorni di degenza sono in genere più che sufficienti e, nei casi più semplici condotti interamente per via laparoscopica, i tempi si riducono ulteriormente. Ovviamente la presenza di peritonite e/o di altre complicanze può invece allungare di parecchio l’ospedalizzazione.

Nel post-operatorio il paziente viene comunque mantenuto a digiuno, in genere per le prime 24 ore, durante le quali va sempre proseguita l’idratazione per via endovenosa. Appena possibile verrà poi invitato a bere acqua e nei giorni successivi ad ingerire cibi semi-liquidi e poi via via più solidi. L’utilizzo della tecnica laparoscopica inciderà positivamente anche sulla riduzione dei tempi di ripresa, sia delle attività vitali di base sia delle attività sociali, lavorative e fisiche.

La guarigione completa arriva comunque solo dopo alcune settimane, durante le quali è opportuno osservare maggiori cautele soprattutto nello svolgimento di attività fisiche e lavorative pesanti.  

CONCLUSIONI

Oggi di appendicite non si muore come un tempo, in quanto le moderne tecnologie e la capillarità delle strutture ospedaliere sul territorio permettono di riconoscere rapidamente la patologia e di indirizzare eventualmente il paziente all’intervento chirurgico.

Le tecniche diagnostiche e operative a nostra disposizione sono inoltre tali da permettere una diagnosi precisa e rapida, evitando così di mettere a repentaglio la vita del paziente.

Fondamentale è dunque rivolgersi al medico alle prime avvisaglie di un dolore addominale in regione ombelicale, seguendo i suoi consigli, assumendo le eventuali terapie prescritte e accettando il ricovero qualora proposto.

Se i dolori non si placano il ricovero ospedaliero è infatti senza dubbio opportuno, e se l’intervento si dovesse rivelare indispensabile sarà bene non temporeggiare, così da non rischiare inutili e pericolose complicanze.

Se la patologia invece dovesse regredire senza necessità dell’intervento chirurgico ugualmente sarà utile tenere conto di quanto il nostro organismo ha appena cercato di comunicare. Approfondire l'accaduto è sinonimo di prevenzione, per minimizzare quindi i rischi futuri, tanto che in alcuni casi selezionati può essere indicato un intervento chirurgico “in elezione”, cioè pianificato, che rimuova laddove necessario l’appendice senza dover rischiare di doverlo fare in urgenza.

Revisione scientifica

Foto di Stefano Spina Dr. Stefano Spina - Chirurgo generale - Colonproctologo
Articolo pubblicato il 30/09/2013

 

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