Tutto sulle cefalee

Si definisce cefalea un dolore originato nella testa o nella parte superiore del collo. Le cefalee costituiscono un problema estremamente comune, molto più frequente nel sesso femminile, sperimentato dalla maggior parte delle persone almeno una volta nella vita, con tendenza naturale a mitigarsi col trascorrere degli anni

Tutto su cefalea ed emicraniaIl termine “cefalea” descrive un dolore localizzato in qualsiasi zona della testa o del collo mentre “emicrania” indica esclusivamente un dolore localizzato  su un solo lato della testa (dalle parole  greche  μι “metà” e  κρανίον “testa).

Le cefalee (mal di testa) costituiscono un problema estremamente comune, molto più frequente nel sesso femminile, sperimentato dalla maggior parte delle persone almeno una volta nella vita, con tendenza naturale a mitigarsi col trascorrere degli anni.

Classificazione delle cefalee

Le cefalee sono classificate come primarie, secondarie, nevralgie cranio-facciali e altre cefalee.

Le forme più comuni di cefalea primaria sono la cefalea da tensione, l’emicrania e la cefalea a grappolo.

Il dolore origina dai tessuti e dalle strutture che avvolgono il cervello che paradossalmente non possiede fibre per raccogliere la sensibilità dolorifica relativa a se stesso ossia è insensibile.

Nel 2013 la Società Internazionale delle Cefalee (IHS) ha promulgato la nuova classificazione delle Cefalee (ICHD-III-beta version) che risulta di notevole aiuto per i professionisti chiamati a porre una diagnosi specifica di cefalea che è condizione essenziale per una scelta efficace tra le opzioni terapeutiche.

Tra le forme primarie la più frequente è la cefalea di tipo tensivo, che  secondo l’OMS colpisce nel mondo occidentale 1 persona su 20, con netta prevalenza femminile e che consegue a stress fisico o emotivo  che determina contrattura dei muscoli pericranici. La seconda forma più frequente è l’emicrania, che colpisce i due sessi in egual misura in età pre-puberale ma successivamente prevale nel sesso femminile.

Le sue cause non sono note anche se i meccanismi patogenetici sono stati accuratamente investigati e vi si riconoscono numerosi fattori scatenanti di natura ormonale, alimentare e fisica (stress, stimoli olfattivi, perdita di sonno). Cefalea di tipo tensivo ed emicrania sono spesso frammiste fra di loro. La cefalea a grappolo è una forma rara, che colpisce prevalentemente il sesso maschile dopo i 20 anni e molto di meno quello femminile. E’ così denominata perché tende a verificarsi quotidianamente per un periodo di una settimana o più con intervalli liberi di mesi o anni. La sua causa non è ben determinata ma è ipotizzata la liberazione massiva di istamina e serotonina nel cervello; la sede di scatenamento di questa cefalea è individuata nell’ipotalamo, la regione cerebrale ove risiede il meccanismo dell’orologio biologico dell’organismo.

Le cefalee secondarie sono quelle che conseguono ad una delle lesioni strutturali endocraniche comprese in un vasto gruppo di patologie che  vanno dall’innocua infezione dentaria o dei seni paranasali a gravi condizioni quali la meningite o l’emorragia o il tumore cerebrale. Le cefalee traumatiche rientrano del pari in questa categoria che include altresì le cefalee da abuso di sostanze o da uso eccessivo di antalgici. La nevralgia cranica riguarda l’infiammazione di uno dei 12 nervi che forniscono la funzione sensitiva e motoria alla testa ed al collo; di esse la più conosciuta è la nevralgia che colpisce il V nervo cranico, il trigemino e che è causa di un dolore facciale di tipo folgorante. L’anamnesi e l’esame clinico del paziente sono il mezzo fondamentale per indirizzare la diagnosi di una cefalea sia primitiva che secondaria che trova utile riscontro nelle indagini strumentali (test ematologici, TAC-cranio, RM dell’encefalo, in taluni casi puntura lombare). Il trattamento di una cefalea dipende dalla diagnosi che viene formulata. Nella cefalea  tensiva  ai farmaci si aggiungono terapie alternative miranti a ridurre lo stress (Training, EMG-biofeedback, Terapia cognitivo-comportamentale, Massaggi). Il trattamento dell’emicrania consiste nella terapia degli attacchi e nella loro prevenzione; analogamente nella cefalea a grappolo. La terapia della nevralgia del trigemino prevede molteplici opzioni mediche e chirurgiche (Procedure percutanee  -Compressione del ganglio del trigemino, Rizolisi retrogasseriana con glicerolo-, Decompressione neuro-vascolare, Lesioni a radiofrequenza, Radiochirurgia con gamma knife).

 

Abstract: headache is defined as a pain arising from the head or upper neck of the body. Headaches are extremely common. Most people have a headache at some time in their life; adult women experience more headaches than adult men; with advancing age, both women and men tend to have fewer, less severe headaches. The most common types of headache can be classified as 1) primary, 2) secondary, and 3) cranial neuralgias, facial pain, and other headaches. The most common types of primary headaches are 1) tension, 2) migraine, and 3) cluster. The pain originates from the tissues and structures that surround the brain because the brain itself has no nerves that give rise to the sensation of pain (pain fibers). In 2013, the International Headache Society released its latest classification system for headache (ICHD-III-beta version) which significantly helps health care professionals make a specific diagnosis as to the type of headache and allows better and more effective options for treatment. Tension headaches are the most common type of primary headache. Tension headaches occur more commonly among women than men. According to the World Health Organization, 1 in 20 people in the developed world suffer with a daily tension headache. The most likely cause is contraction of the muscles that cover the skull.Tension headaches occur because of physical or emotional stress placed on the body. Migraine headaches are the second most common type of primary headache. Migraine headaches affect children as well as adults. Before puberty, boys and girls are affected equally by migraine headaches, but after puberty, more women than men are affected. Even though the pathogenesis  of migraine has extensively investigated its cause is  well  not known. Many trigger factors are recognized: they include hormonal changes, certain foods, beverages, strong odours, lack of sleep, and even stress. It is not uncommon to experience mixed tension-migraine headaches. Cluster headaches are a rare type of primary headache. It more commonly affects men in their late 20s though women can also suffer this type of headache. Cluster headaches are so named because they tend to occur daily for periods of a week or more with long periods of time, months to years, with no headache symptoms. The cause of cluster headaches is uncertain but may be due to a sudden release of the chemicals histamine and serotonin in the brain. The hypothalamus, an area located at the base of the brain, is responsible for the body's biologic clock and may be the location that is the source for this type of headache. Secondary headaches are those that are due to an underlying structural problem in the head. This is a very broad group of medical conditions ranging from dental pain from infected teeth to pain from an infected sinus, to life-threatening conditions like tumors or bleeding in the brain or infections like encephalitis or meningitis. Traumatic headaches fall into this category including also those headaches associated with substance abuse and excess use of medications used to treat headaches. Cranial neuralgia describes inflammation of one of the 12 nerves that supply the motor and sensation function of the head and neck. Perhaps the most commonly recognized example is trigeminal neuralgia, which affects cranial nerve V (the trigeminal nerve) and can cause intense facial pain. The patient history and physical examination provide the initial direction for determining the cause of primary as well as secondary headaches. Common tests that are considered useful in making the diagnosis include the following: blood tests; computerized tomography (CT scan); magnetic resonance imaging (MRI) scans of the head; and lumbar puncture (spinal tap). Treatment of headache depends on the diagnosis. Tension-type headaches are treated with drugs and in addition with alternative therapies aimed at stress reduction (Relaxation training, Biofeedback, Cognitive behavioral therapy, Massage). Migraine treatment is aimed at relieving symptoms and preventing additional attacks and similarly cluster treatment includes preventive medications. Trigeminal neuralgia includes several medical and surgical treatment options ( Percutaneous procedures – Trigeminal ganglion compression, Retrogasserian glycerol rhizolysis-,  Microvascular decompression, Radiofrequency Lesioning, Gamma-knife Radiosurgery).

 

Generalità: pochi disturbi confondono e rendono perplesso il medico di più delle condizioni dolorose localizzate al capo ed al collo che ricadono, in ragione  della complessità delle strutture coinvolte, sotto la competenza di molti specialisti. Il paziente affetto da cefalea e che vive quotidianamente questo problema percorre spesso un iter obbligato che inizia dal Medico di famiglia e successivamente passa attraverso Oculista, Dentista, Otorinolaringoiatra, Neurologo o Neurochirurgo, Psichiatra e, se di sesso femminile, Ginecologo, nell'intento di pervenire ad una diagnosi di questo disturbo che, particolarmente se iniziato di recente, lo induce a nutrire il sinistro sospetto che possa originare da un tumore del cervello. Alla base delle discordanti diagnosi effettuate dai molteplici specialisti che indagano sulla natura di una sindrome dolorosa del capo vi è la tendenza a sovrastimare taluni elementi. In modo particolare, va valutata nella giusta dimensione l'occorrenza di stress psicologico, allergie alimentari, effetto di farmaci e di ormoni e di eventuali traumi del capo o del collo  contestualmente soffermandosi sulla valutazione integrata della fisiopatologia dei fattori locali (costituiti dalle strutture implicate quali i nervi, i muscoli, le ossa, il cervello)  con i fattori sistemici (neurologici, vascolari, ormonali, psicologici) cui sono funzionalmente interconnessi. Alla mancanza di una visione unitaria sull’eziologia e sulla patogenesi, nel senso che molteplici elementi causali possono coesistere nello stesso paziente e uno stesso fattore etiologico può dar luogo a manifestazioni   diverse in altri soggetti, è legata anche la problematica della classificazione delle cefalee che trova difficoltà persino semantiche nella definizione e descrizione delle sindromi dolorose del capo.

Il fenomeno clinico delle cefalee costituisce un rilevante problema per la Società se si considera che oltre l’80% dell’umanità, almeno una volta nella vita, lo ha sperimentato  e che l'emicrania, da cui è affetto un numero di individui che va dal 12% al 28% della popolazione mondiale (da noi ne soffrirebbe 1  Italiano su 5), per i suoi aspetti talora fortemente invalidanti implica notevoli costi non solo sotto il profilo medico ma anche lavorativo in quanto causa una significativa perdita di produttività. Anche in ragione di ciò, nel corso delle ultime tre decadi, il campo delle cefalee è stato enormemente approfondito e ciò ha consentito, sulla base di evidenze scientifiche solide, di pervenire all’acquisizione di nuovi meccanismi patogenetici e di progredire nella ricerca farmacologica. Di conseguenza si dispone oggi di opzioni terapeutiche di efficacia sempre maggiore che devono il loro successo anche al fatto di essere sempre più correttamente indirizzate sui molteplici fattori della patogenesi delle cefalee.

 

Background storico:  la cefalea è uno dei primi malanni di cui si trova traccia nella storia più antica dell’uomo. Taluni Autori ipotizzano addirittura che un reperto fossile di cranio, risalente all’era neolitica e su cui si rileva un foro, possa testimoniare una primordiale “trapanazione” quale tentativo di rimedio alla cefalea (Figura 1).

                Trapanazione come tentativo di cura        Mitologia: parto di Minerva per mal di testa del Padre degli Dei   

                            Fig. 1                                       Fig. 2                         Fig. 3               

Le prime descrizioni di questo disturbo si repertano sia in un documento sumerico, risalente agli albori della civiltà mesopotamica (3000 a. C.) e custodito nella grande biblioteca di Assurbanipal a Ninive   che nel papiro egizio Ebers  (scritto intorno al 1500 a.C.), ed in entrambi si fa risalire la causa della cefalea alla presenza di demoni e spiriti maligni all’interno della testa. Questa credenza  trova riscontro  nel mitologico “parto” di Minerva dalla testa di Giove, che Vulcano apre con un colpo di ascia per mettere fine ad una terribile cefalea del Padre degli Dei (Fig. 2). Ma andando oltre queste caliginose e fantasiose interpretazioni, la prima vera descrizione della cefalea, ed in particolare della sua varietà emicranica con aura, si rinviene nel Corpus Hippocraticum, il robusto trattato che raggruppa una settantina di opere, scritto dal Medico greco Ippocrate di Kos (460 – 377 a. C.).  Ippocrate (Fig. 3),  universalmente considerato il Padre della Medicina che fino ad allora era esclusivamente una pratica ieratica ed in quanto tale appannaggio dei sacerdoti del Dio Asclepio, introdusse il concetto, rivoluzionario per i suoi tempi, secondo cui la malattia così come lo stato di benessere dell’uomo dipendono esclusivamente da fattori pertinenti alla persona stessa e non da superiori interventi divini; pertanto fu ipotizzata anche nel caso della cefalea una causa “umana” sottraendola all’interpretazione imperante di una genesi demoniaca. Il medico greco Galeno di Pergamo (129 – 216 d. C.), che esercitò a Roma come  medico di corte dell'imperatore Marco Aurelio,compose una vasta serie di commenti agli scritti di Ippocrate  e diede una sua interpretazione dell’emicrania (termine da lui stesso coniato mutando quello di “heterocrania” utilizzato da Areteo di Cappadocia) che egli  attribuì ad irritazione delle meningi e dei vasi sanguigni della testa da parte dei “vapori” della bile del fegato. L’ipotesi galenica della possibilecausa del mal di testa da squilibrio della bile gialla, uno dei quattro umori che, con bile nera, sangue e flegma governano il nostro corpo, è stata solo in parte contrastata nel Medio Evo da altre teorie, per lo più di natura spiritualistica, ma è resistita fino al XVII secolo quando Thomas Willis, grande studioso dell’anatomia della circolazione cerebrale, sostenne la teoria dell'ipotesi vascolare che, opportunamente aggiornata, è stata ritenuta ancora valida per gran parte del Novecento. Nel 21° secolo la comprensione della fisiopatologia e della genetica delle cefalee ha avanzato a passo di carica ed i risultati della ricerca fanno oggi propendere per una origine neurologica più che vascolare, localizzando il precipuo meccanismo patogenetico nella struttura del tronco encefalico.

 

Classificazione: nel 1962, si riunì un esiguo gruppo di esperti dell’American Medical Association, e costituì un “Ad hoc Committee” col compito di produrre una prima organizzazione tassonomica delle cefalee; un quarto di secolo dopo (1988)  si è proceduto alla prima vera classificazione sistematica di cui, nel 2004, è uscito il suo aggiornamento (ICHD-2). Nel 2013,  ad opera del Headache Classification Committee istituito dalla International Headache Society (IHS), ha visto la luce la terza edizione denominata ICHD-3 beta version, che è sincronizzata con la ICD-11, la International Classification of Diseases edita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO). Schematicamente, la ICHD-3 si suddivide in tre parti: Cefalee primarie, Cefalee secondarie, Nevralgie craniche (e altri dolori facciali) ed Altre cefalee. In questa catalogazione si identificano ben 217 cefalee, di cui si forniscono descrizione e meccanismo patogenetico. La classificazione è concepita con criterio gerarchico nel senso che la diagnosi può variare entro un range di 5 livelli, essendo i primi due pertinenti alla medicina generale col fine pratico di definire in quale gruppo catalogare il paziente, mentre gli altri livelli competono alla pratica specialistica per una definizione più dettagliata della diagnosi. 

Aspetti clinici Ia  parte: cefalee primarie

Cefalee primarieLa ICHD-3 classifica quali cefalee primarie l’emicrania, la cefalea di tipo tensivo, la cefalea
a grappolo
ed altre cefalee primarie. La cefalea primaria più diffusa, come si rileva dal grafico illustrato nella Tabella I che pone a confronto i dati delle varie casistiche nazionali, è costituita dalla cefalea di tipo tensivo (o muscolo-tensiva della vecchia denominazione), che in forma episodica colpisce il 38% circa della popolazione; dalla forma cronica ne sarebbe affetto il 3%. Le stime di frequenza nei paesi africani ed asiatici sono caratterizzati da valori significativamente inferiori rispetto a quelli europei e nord-americani. L’analisi degli studi epidemiologici indica tassi di prevalenza dell’emicrania variabili dal 3 al 10% delle donne e da 1 al 4% degli uomini della popolazione generale; circa un terzo di questi soggetti sarebbe affetto da emicrania con aura. Per quanto attiene alla frequenza della cefalea a grappolo, i dati disponibili in Letteratura sono invero piuttosto scarsi; la prevalenza che si riesce ad estrapolare si attesta intorno ad un tasso anche inferiore al 0.1% della popolazione generale, con rapporto maschi: femmine pari a 1,3: 1.

 

Emicrania

Emicrania

Dagli studi epidemiologici appena menzionati emerge che l’emicrania è un disturbo ad alta prevalenza nella popolazione e con elevato impatto socio-economico epersonale.  L’emicrania è una condizione patologica complessa che potrebbe essere considerata una tendenza ereditaria ad avere cefalea, accompagnata a sintomi vegetativi e ad ipersensibilità a diversi stimoli. Alla base di questa predisposizione potrebbe esserci un’alterazione nei meccanismi centrali di controllo del dolore e delle altre informazioni sensoriali.

Fig.4

 

Fisiopatologia del dolore

Fisiopatologia del dolore emicranicoPrima di esporre le caratteristiche cliniche dell’emicrania, è importante soffermarsi brevemente sulla fisiopatologia della trasmissione del dolore mettendo innanzitutto a fuoco le strutture anatomo-funzionali implicate nel territorio della testa, del collo e della faccia. Le informazioni sensitive dalla faccia, congiuntiva, cavità orale, muscoli cranio-facciali, periostio, articolazione temporo-mandibolare e dura madre (la meninge esterna che ricopre l’encefalo) sono convogliate dal nervo trigemino (V nervo cranico) attraverso le sue tre branche oftalmica, mascellare e mandibolare.

Fig.5

La sensibilità della parte posteriore del capo è devoluta al nervo grande occipitale di Arnold, che origina dal secondo nervo cervicale (C2); quella della nuca e dell’orecchio è convogliata dal nervo piccolo cervicale e dal nervo grande auricolare, che ricevono fibre sensitive dal secondo e dal terzo nervo cervicale (C2-C3).

La Fig. 4 illustra schematicamente l’innervazione sensitiva della testa e del collo. Lo stimolo sensitivo tattile, termico e dolorifico raccolto dalle specifiche strutture recettoriali periferiche si propaga con il meccanismo del “potenziale di azione” lungo le vie di conduzione della sensibilità ed arriva nel Sistema Nervoso Centrale (S. N. C.) dove, dopo un primo contatto funzionale con i nuclei del talamo, viene successivamente rilanciato alla corteccia somato-sensoriale, situata nel lobo parietale degli emisferi cerebrali, per essere decodificato e riconosciuto sotto il profilo qualitativo (percezione), come illustra schematicamente

La Fig. 5. Soffermiamoci adesso sulle specifiche strutture in grado di trasmettere lo stimolo dolorifico ossia i recettori del dolore (o nocicettori o algo-recettori) allogati all’esterno ed all’interno del cranio. Cominciamo col dire che la sostanza cerebrale non possiede strutture algo-recettoriali per cui,  anche se ciò può apparire paradossale,  il cervello in sé   non è sensibile al dolore. All’interno del cranio sono presenti strutture algogene nella parete muscolare delle arterie situate alla base dell’encefalo e lungo la dura madre, nella parete dei grossi seni venosi della dura ed in talune porzioni della stessa dura mater e delle meningi interne (aracnoide e pia). Il mediatore del dolore cefalico è, come si vede, un fitto plesso nervoso  di pertinenza del nervo trigemino inserito prevalentemente nell’avventizia dei vasi sanguigni. 

All’esterno del cranio le fibre dolorifiche partono dall’occhio, dal cuoio capelluto, dai muscoli della testa, dal periostio, dalle mucose del naso e dei seni paranasali, dai vasi sanguigni del cranio e della faccia, dall’orecchio medio ed esterno, dai denti. I meccanismi in grado di eccitare i nocicettori contenuti in queste strutture sono costituiti dalla trazione, dislocazione e compressione dei vasi sanguigni, dallo spasmo dei muscoli cranici o cervicali, dalla distensione della dura (per aumento della pressione all’interno del cranio)  e, naturalmente, dall’infiammazione delle meningi e dei nervi sensitivi.

Tra i fattori di  stimolo dei nocicettori vanno infine menzionati i traumi cranici, lo stress e la tensione muscolare. Eccitazioni ripetute del nocicettore inducono il coinvolgimento anche dei neuroni contigui non direttamente interessati dallo stimolo dolorifico, ossia si propagano come accade in un incendio (ignition hypothesis). Su questi neuroni diventano efficaci anche stimoli subliminali, ossia al di sotto della soglia necessaria per produrre l’eccitazione: a ciò consegue un ampliamento a cerchi concentrici della zona coinvolta dal dolore per cui alle cellule sensitive del cervello viene segnalata come dolente una parte molto più estesa di quanto in realtà non lo sia inizialmente.

 

Teorie patogenetiche dell’emicrania

Come si è già accennato, la teoria vascolare (o periferica) dell’emicrania è la più antica e risale a Willis; essa è stata però riformulata in chiave moderna nel 1963 da Wolff ed ha fornito una spiegazione molto plausibile degli eventi clinici che la caratterizzano basata su una complessa serie di eventi neurali e vascolari. Ad una fase iniziale di vasocostrizione, che giustificherebbe la fenomenologia neurologica dell’aura, farebbe seguito una fase di vasodilatazione responsabile del sintomo della cefalalgia dovuto ad attivazione dei nocicettori. Una responsabilità patogenetica di questa dinamica neuro-vascolare, come indicarono gli studi di F. Sicuteri negli anni ’70,  sarebbe attribuibile ad una aumentata tendenza delle piastrine dei soggetti emicranici ad aggregare con conseguente rilascio di serotonina o 5-idrossitriptamina (5-HT), come dimostra l’incremento di escrezione urinaria del suo principale catabolita, l’acido indol-acetico.

La serotonina è localizzata in diversi distretti dell’organismo: nell’intestino, dove ne stimola la motilità; nelle piastrine, da cui viene liberata per esercitare un’azione vasocostrittrice e trombogena in corso di emostasi; nel S. N. C., dove esplica diverse funzioni come neurotrasmettitore ed agisce tra l’altro per la trasmissione degli stimoli dolorifici. La 5-HT attiva i recettori “serotoninergici” disseminati sulle meningi, sulla corteccia cerebrale ed in alcune strutture più profonde quali i nuclei del tronco encefalico, che nel soggetto emicranico sarebbero più sensibili, producendo un effetto  vaso-costrittivo da cui dipende la sintomatologia dell’aura emicranica. La successiva rapida metabolizzazione della serotonina  induce una risposta di vasodilatazione da parte della parete vasale e che è correlata alla fase dolorosa dell’attacco. Ciò è comprovato dall’effetto terapeutico degli antagonisti della serotonina in grado di interrompere un attacco emicranico attraverso la loro azione sui recettori serotoninergici.

 

Teoria trigemino-vascolare di Moskowitz

Fig.6

Infiammazione neurogenica

 Fig. 7

La teoria trigemino-vascolare di Moskowitz, rappresentata schematicamente nelle due Figure 6 e 7, ricondurrebbe il dolore emicranico all’instaurarsi di una forma di infiammazione neurogenica sterile legata al rilascio di neuropeptidi che conduce a vasodilatazione mediata dal CGRP (calcitonin gene-related peptide) ed all’aumento di permeabilità vascolare (mediata da sostanza P e neuro-chinina A). Ciò si accompagna ad attivazione delle piastrine e  dei mastociti (in Fig. 7 le grosse cellule verdi) con conseguente liberazione di serotonina, istamina ed altre citochinine (TNF, IL-1, IL-6) in grado di causare un edema dei tessuti che ecciterebbe le terminazioni    trigeminali (in Fig. 7 il nocicettore è di colore celeste).

Secondo la più recente “teoria centrale”, il soggetto che soffre di emicrania avrebbe uno stato di ipereccitabilità neuronale nella corteccia cerebrale (il cosiddetto “cervello emicranico”) legato ad un difetto geneticamente determinato del “filtro” del dolore, la qual cosa giustificherebbe la predilezione della cefalea per determinati nuclei familiari. La disfunzione  sarebbe da ricondurre, in termini biochimici, ad accumulo intracellulare dell’enzima adenilciclasi e conseguentemente di AMP ciclico, legato al malfunzionamento di una proteina denominata Gi che è normalmente presente sulla membrana cellulare ed implicata nel filtrare gli stimoli  diretti al cervello.

Se vi è defaillance di questa funzione la “soglia emicranica” è più bassa, talché se intervengono fattori precipitanti o favorenti (ormonali – da ciclo mestruale o da contraccettivi-;  ambientali – variazioni climatiche, rumori, fumo di sigarette -; psicologici – stress, depressione -; alterazioni del ritmo sonno-veglia; alimentari – alcol, cibi con nitriti, tiramina, glutammato, etc. -) si scatenano processi biochimici  in grado di attivare il complesso meccanismo patogenetico invocato (alterazioni piastriniche, rilascio di sostanze algogene e successione di vasocostrizione e vasodilatazione) responsabile dell’avvio della crisi emicranica. L’effetto vaso-attivo dell’infiammazione neurogenica è visibile nelle foto delle Figure 8a e 8b che riportano le immagini video-microscopiche dell’arteria meningea media in condizioni normali e dopo iniezione di sostanza P, responsabile dello scatenamento della crisi dolorosa consecutiva alla vasodilatazione. Sintetizzando, l’episodio di emicrania consegue ad un insufficiente filtro sugli input sensitivi legato ad una disfunzione delle strutture centrali del tronco dell’encefalo che condizionerebbe una ipereccitabilità centrale del trigemino (stato pro-nocicettivo); sulla base di questa alterata modulazione della sensibilità al dolore si determina una bassa soglia emicranica su cui vanno ad agire i fattori scatenanti o triggers (che in inglese significato “grilletto”); come conseguenza si attivano riflessi trigeminali idonei a provocare la sequela vaso-dinamica responsabile delle fasi cliniche dell’episodio di emicrania.

Arteria meningea media in condizioni normali             arteria meningea media dopo iniezione di sostanza P

                   Fig. 8a                                                               Fig. 8b

 

Aspetti clinici dell'emicrania

L’emicrania è una forma di cefalea primaria clinicamente caratterizzata da una triade sintomatologica costituita da: dolore con caratteri peculiari, disturbi neuro-vegetativi e ipersensibilità agli stimoli neuro-sensoriali. L’emicrania ha due principali sottotipi: l’emicrania senza aura, che rappresenta l’80% dei casi, e l’emicrania con aura.

 

Emicrania senza aura

In passato era anche denominata emicrania comune; colpisce prevalentemente le donne con un rapporto femmine: maschi pari a 2-3: 1; insorge generalmente nella II-III decade, con un picco di prevalenza sui 40-45 anni e tende ad attenuarsi dopo i 50 anni, con riduzione dell’intensità del dolore e scomparsa dei sintomi associati. E’ ben nota la tendenza alla familiarità di questo disturbo, che si trasmetterebbe con meccanismo autosomico dominante a penetranza incompleta. La ICHD-III pone come condizione per porre la diagnosi di emicrania senza aura l’occorrenza di almeno 5 episodi mensili con le caratteristiche cliniche che vengono descritte di seguito. Gli attacchi hanno una durata che può variare da qualche ora sino a tre giorni, se non adeguatamente trattati, e sono peculiarmente caratterizzati da dolore pulsante, di intensità progressivamente crescente da media a forte, a localizzazione unilaterale, inizialmente in regione sovra-orbitaria e tendente alla secondaria diffusione, come nella figura 10 viene schematicamente illustrato. Alla cefalea si associa nausea e/o vomito ed è quasi sempre presente intolleranza per i rumori e per la luce (fono/fotofobia), accentuazione dell’olfatto (iperosmia), congestione congiuntivale e lacrimazione, difficoltà a concentrarsi e frequentemente amnesia. Sull’intensità della cefalea esercita effetto aggravante ogni tipo di attività fisica quali lo scendere le scale o simili attività motorie di routine. Lo stato di sofferenza indotto da questa molteplicità di sintomi è quasi sempre di grado notevolmente disabilitante per come inficia l’efficienza psico-fisica con conseguente menomazione della produttività lavorativa e delle funzioni sociali dell’individuo che ne è affetto.

 

Emicrania con aura

Ha una incidenza del 20% di tutte le emicranie; nelle precedenti terminologie era definita “classica” oppure oftalmica o “accompagnata” per indicare la presenza dell’aura che precede la crisi dolorosa. Il fenomeno aurale consiste in un sintomo neurologico transitorio legato a disfunzione focale emisferica o del tronco dell’encefalo; nella più parte dei casi è visivo, ma può essere sensitivo o riguardare il linguaggio e di norma non deve durare oltre 60 minuti Disfunzione focale emisferica
(nella maggioranza dei casi dura meno di 30 minuti) altrimenti si cade nella condizione di emicrania con aura prolungata a cui potrebbe sottendere un fenomeno ischemico cerebrale, evidenziabile col neuro-imaging; in questi casi si parla anche di “infarto emicranico”. L’aura visiva è caratterizzata da scotomi positivi del tipo di luce scintillante o  di linee frastagliate detti spettri di fortificazione oppure da macchie cieche o deficit a quadranti del campo visivo o visione confusa (scotomi negativi). Talvolta può occorrere il raro fenomeno della autopoagnosia delle mani, ossia il paziente non percepisce più le mani come sue. 

La variabilità dei sintomi visivi dipende dal diverso grado di coinvolgimento delle aree corticali circostanti la corteccia  visiva occipitale. In altre varianti, l’aura può essere caratterizzata da disturbi sensitivi come ipoestesia o parestesia (formicolii) o da emiparesi – è questa una forma rara che può essere sporadica o di tipo ereditario (emicrania emiplegica familiare) – o da paralisi di uno dei nervi oculomotori (emicrania oftalmoplegica) o da inibizione posturale con caduta al suolo per interessamento del tronco dell’encefalo (emicrania basilare di Bickerstaff). L’aura può anche essere espressa da disturbi del linguaggio in genere del tipo di parafasia, che è una forma di afasia del versante espressivo, consistente nel sostituire un termine esatto con uno sbagliato o nel cambiamento d’ordine di sillabe o parole, con conseguente difficoltà per la comprensione del discorso. All’aura fa seguito la fase dolorosa che è sovrapponibile a quella descritta per l’emicrania senza aura. In una minoranza di casi può accadere che all’aura non faccia seguito la fase dolorosa dell’attacco: è la condizione definita aura emicranica senza cefalea Emicrania con aurao emicrania decapitata oppure emicrania sine emicrania. In alcuni pazienti può esservi occorrenza di una fase premonitoria, ore o giorni prima dell’attacco, ed anche di una fase risolutoria della cefalea, caratterizzate entrambe da iper- o ipoattività, depressione, voglia di taluni alimenti, sbadigli ripetuti, senso di fatica, tensione o dolore nucale.

Mentre per la diagnosi della forma senza aura la ICHD-III pone la condizione di almeno 5 attacchi mensili, per l’emicrania con aura sono sufficienti solamente due attacchi al mese; quando la frequenza eccede questi valori di parla di emicrania cronica.

Nel 3% dei casi, l’emicrania può trasformarsi da episodica in cronica; si ha cronicizzazione se in un periodo di tre mesi si ha persistenza di cefalea, non necessariamente con le peculiarità dell’emicrania,  per almeno 15 giorni al mese, purché fra gli episodi di cefalea vi sia un numero di almeno otto attacchi di emicrania, con o senza aura. Il rischio di cronicizzazione dipende dalla frequenza degli attacchi e dalla durata di ciascuno di essi, che se è protratta peggiora la sensibilizzazione centrale al dolore, dall’uso inappropriato di farmaci sintomatici e dalla persistenza di fattori predisponenti rappresentati da disturbi del sonno, obesità e particolarmente da depressione e dallo stress. Quest’ultimo fattore contribuisce congruamente al processo di cronicizzazione specialmente in quei pazienti emicranici in cui vi sia la sovrapposizione con una cefalea di tipo tensivo.

Si conclude l’excursus  sulla clinica e sulla patogenesi dell’emicrania, sottolineando che i suoi molteplici e concorrenti fattori patogenetici, sinteticamente rappresentati nella Figura 11, sulla base di una condizione predisponente di sensibilizzazione delle strutture del dolore (ipereccitabilità trigeminale centrale) entrano in azione allorché intervengono fattori scatenanti in grado di abbassare la soglia emicranica.

 

Cefalea di tipo tensivo

Cefalea muscolo tensiva

E’ di sicuro il tipo più comune di cefalea: la sua prevalenza lifetime è del 69% negli uomini e dell’88% nelle donne. Catalogata nelle precedenti edizioni tassonomiche come cefalea muscolo-tensiva e definita anche cefalea psico-miogenica, cefalea da stress, cefalea psicogena, cefalea idiopatica, cefalea da artrosi cervicale.  La ICHD-III del 2013 classifica questa cefalea in due sottotipi in base alla frequenza: episodica (distinta a sua volta in due sub-forme: episodica infrequente ed episodica frequente) e  cronica.  La sub-forma episodica infrequente è il comunissimo mal di testa con una frequenza media di un episodio al mese; quella frequente è contrassegnata invece da almeno 10 episodi al mese per più di 3 mesi. Il sottotipo cronico, che assomma il 3% di tutti i casi, si individua  se l’occorrenza è di 15 episodi al mese e se si protrae per sei mesi e rappresenta il più delle volte l’evoluzione in pejus di una forma episodica frequente. L’incidenza in rapporto al sesso vede prevalere nettamente quello femminile, con rapporto maschi : femmine  pari a 1 : 2; il picco di prevalenza è nella terza decade e tende a decrescere dopo i 40 anni; a differenza dell’emicrania, non esiste una schietta familiarità come nell’emicrania seppure si individui nei parenti stretti una maggior tendenza a presentare questo tipo di cefalea.

Il criterio diagnostico che distingue la cefalea di tipo tensivo dagli altri tipi di cefalea, ed in particolare dall’emicrania, è clinico e concerne la qualità, l’intensità, la localizzazione e la durata del dolore oltre che l’assenza dei fenomeni neuro-vegetativi. Il mal di testa dura dai 30 minuti fino a 7 giorni e possiede almeno due delle seguenti caratteristiche: la qualità del dolore è di tipo costrittivo o gravativo e mai di tipo pulsante; è di intensità lieve o moderata; è bilaterale;  non è aggravato dall’attività fisica e non vi è nausea o vomito. Potrebbe essere presente fotofobia o fonofobia, sebbene non simultaneamente.

La cefalea di tipo tensivo episodica frequente coesiste spesso con l’emicrania senza aura. Alla cefalea da tensione può essere associato un aumento stabile del livello di tensione muscolare localizzato in modo predominante in taluni segmenti della muscolatura cranio-cervico-facciale. La localizzazione del dolore, sempre bilaterale ed a carattere più o meno ubiquitario, viene descritta dal paziente come un cerchio alla testa o come se indossasse un cappello stretto a forma di elmetto tedesco, come è indicato nella Figura 12.

Le ipotesi patogenetiche della cefalea di tipo tensivo pongono in posizione centrale i fattori psicologici, come una ricca messe di studi ha potuto dedurre attraverso il ricorso ai più idonei strumenti di indagine (Minnesota Multiphasic Personality Inventory  -MMPI -, Hamilton Test, Eysenk Personality Inventory, Beck depression test, State-Trait Anxiety Inventory  - STAI -, ed altri) che hanno evidenziato nei soggetti con cefalea tensiva ma non in quelli emicranici una significativa incidenza di depressione ed ansia.

E’ naturale, a tal riguardo, porsi la questione se queste alterazioni dell’umore siano causa o conseguenza della cefalea cronica, ma ambedue le ipotesi sono considerate corrette. E’ abbastanza frequente che alla palpazione ed alla digito-pressione dei muscoli cranio-facciali, del collo e delle spalle si rilevi una tensione muscolare (tender points)con spiccata dolenzia conseguente alla acidosi locale indotta dalla fatica muscolare. Negli stessi soggetti, all’esame ispettivo, si rileva iperattività dei muscoli frontali e non di rado aspetto ipertrofico dei muscoli cervicali e cranio-mandibolari (muscoli temporale e massetere) e talora aspetto usurato dei denti da digrignamento (bruxismo). 

Molti Autori sottolineano l’importanza dei fattori psicogeni e psico-sociali nell’innescare il meccanismo della tensione che, stimolando i nocicettori periferici dei muscoli ed i meccano-cettori in maniera protratta e ricorrente, diviene causa di una disfunzione permanente del sistema anti-nocicettivo deputato a proteggerci dal dolore. Persistendo la stimolazione nocicettiva si ha un abbassamento progressivo della soglia allo stimolo doloroso – iperalgesia o disnocipatia centrale– per fenomeno di sensibilizzazione centrale dei nuclei trigeminali del tronco dell’encefalo e del talamo; come conseguenza si ha la trasformazione della cefalea di tipo tensivo dalla sub-forma frequente a quella  cronica. Dall’esposizione del meccanismo patogenetico di questa forma di cefalea primaria si deduce che la tensione muscolare innesca il processo doloroso ma è a sua volta espressione di una condizione sottostante di “tensione” psichica che è il vero primum movens. 

 

Cefalea a grappolo

Cefalea a grappoloLa cefalea a grappolo (Cluster Headache degli Autori Anglosassoni) rientra nel gruppo delle Cefalee trigemino-autonomiche, classificate nella ICHD-III tra le cefalee primarie. La prima descrizione dei segni caratteristici di questa cefalea risale al 1641 ad opera del medico olandese Nicolaes Tulp (che è ritratto nel famoso dipinto di Rembrandt “La lezione di Anatomia” mentre effettua la dissezione) ma il termine Cluster headache fu adoperato per la prima volta da Charles Kunkle nella sua relazione “Recurrent brief headache in cluster pattern” al Congresso del 1952 dell’Associazione dei Neurologi Americani.

Per questa cefalea sono stati usati numerosi altri termini (Cefalea di Horton, Emicrania rossa o eritroprosopalgia, Cefalea istaminica, Nevralgia di Sluder, Nevralgia sfeno-palatina o vidiana, etc.) e deve la sua denominazione all’andamento periodico, con fasi attive o “grappoli di attacchi o cluster” alternate a fasi di remissione spontanea, ed alla vistosa evidenza di fenomeni di vasodilatazione nel corso dell’attacco. I periodi attivi hanno una durata approssimativa da due settimane a tre mesi e mostrano un trend stagionale con picco di occorrenza nel corso della primavera sino all’inizio dell’estate ed in autunno. E’ la cefalea a più bassa incidenza: ne è colpito un individuo su 1.000 della popolazione generale, con rapporto Maschi: Femmine = 6 : 1; l’esordio è tra la seconda e la quarta decade con picco modale sui 30 anni; generalmente non vi si individua una predisposizione familiare.

Per porre diagnosi di Cefalea a grappolo devono verificarsi almeno cinque attacchi che corrispondano pienamente alle seguenti caratteristiche:

  • insorgenza improvvisa (senza prodromi) di un dolore di tipo trafittivo a localizzazione unilaterale sopra-orbitaria e/o nell’area temporale e che, in brevissimo tempo (5-10 minuti), diviene estremamente severo e che dura da 15 a 180 minuti.
  • La cefalea è associata a lacrimazione, rinorrea e ptosi palpebrale omolaterali al dolore; possono anche essere presenti altri disturbi neuro-vegetativi quali: iniezione congiuntivale, sudorazione della fronte e della faccia, miosi e/o ptosi (sindrome di Horner), edema palpebrale, flushing facciale (per questo era anche detta “emicrania rossa”).
  • La frequenza degli attacchi varia da uno ogni due giorni fino ad otto al giorno (la media è di 1 – 3 attacchi pro die) per oltre il 50% della durata del cluster.

La cefalea a grappolo, in oltre l’80% dei casi, assume l’aspetto di forma episodica, ossia dopo un periodo attivo della durata di settimane o mesi vi è un lungo periodo di remissione (diversi mesi o anni). In una esigua minoranza (10-15%) non vi è alternanza con la fase di remissione  che può mancare del tutto oppure, nel periodo di un anno, questa può essere inferiore ad un mese: in tal caso si parla forma cronica.

Il dolore di questa cefalea neuro-vascolare possiede caratteristiche del tutto peculiari: la sede preminente di localizzazione è inizialmente peri-orbitale da dove tende ad irradiarsi all’area retro-oculare ed alla regione temporale ed in basso allo zigomo, all’arcata dentaria ed al mento (Figura 13). Può anche irradiarsi al collo ed alla spalla.  Insorge per lo più di notte durante la fase REM del sonno, causando un brusco risveglio del paziente, e dopo aver raggiunto “esplosivamente”  il suo apice, si mantiene di intensità costante per l’intera durata della crisi per poi svanire ex abrupto. Può anche permanere in forma blanda, come un’ombra, per la durata dell’intero periodo di remissione ( “painful shadow” degli AA. Anglo-sassoni). L’aspetto più terribile di questa cefalea, e che le ha fatto meritare appellativi emotivamente molto colorati del tipo “cefalea da suicidio” o “cefalea della testa contro il muro”, è l’intensità lancinante del dolore, che nella maggioranza dei casi viene appunto descritto come una “pugnalata rovente nell’occhio”. Le donne che ne soffrono definiscono il dolore di un livello superiore a quello del parto. Durante l’attacco il paziente è incapace di restare supino, cammina avanti e indietro piangendo, gridando e rifiutando di essere toccato.

Le manifestazioni dolorose descritte sono veicolate dalle tre branche del trigemino (oftalmica, mascellare e mandibolare); i fenomeni neuro-vegetativi sono riconducibili ad attivazione del sistema nervoso parasimpatico. Si è discusso a lungo delle ipotesi patogenetiche, che hanno collegato la fenomenologia clinica a liberazione di istamina (Horton) o ad infiammazione del seno cavernoso. L’orientamento patogenetico odierno postula una alterazione neuroendocrina nella regione posteriore dell’ipotalamo con secondaria attivazione del nucleo caudale del trigemino nel tronco dell’encefalo. La periodicità degli attacchi suggerisce parimenti un interessamento del  nucleo soprachiasmatico, struttura ipotalamica che sovrintende alla funzione di orologio biologico. Tra i fattori scatenanti, che nei soggetti predisposti possono innescare il cluster, sono stati individuati con certezza l’alcol, il fumo di sigarette, l’istamina, la nitroglicerina (in soggetti che la assumono per il trattamento della coronaropatia), il jet-lag (da cambio di fuso orario), gli sbalzi termici e le alterazioni del ciclo sonno-veglia.

Le caratteristiche cliniche della cefalea a grappolo possono essere confuse con quelle dell’emicrania parossistica episodica o cronica, che è connotata da dolore molto forte nel territorio della branca oftalmica o mascellare del trigemino ed è accompagnata analogamente da disturbi neurovegetativi oculari e nasali. La differenza fra le due cefalee consiste nel fatto che l’emicrania parossistica si presenta con salve di attacchi (15 al giorno) di durata ultra-breve (2 – 30 minuti), non è mai presente lo stato di agitazione, è prevalente nel sesso femminile e, dal punto di vista terapeutico, è letteralmente stroncata dalla somministrazione di indometacina che nella Cluster Headache è scarsamente efficace.

 

Altre cefalee primarie

Sotto la dizione “altre cefalee primarie” la ICHD-3 classifica un gruppo molto eterogeneo di cefalee che sono sulla linea di confine di quelle secondarie avendo caratteristiche cliniche sovrapponibili alle cefalee sintomatiche di altre  malattie  ben identificate. Le altre cefalee primarie, invece, dipendono da fattori causali immediatamente individuabili e che per sé non rivestono carattere patologico, come ad esempio lo sforzo fisico o  l’ingestione di un gelato. E’ intuitivo che al loro primo insorgere, queste cefalee impongono di essere attentamente investigate per escludere che siano secondarie; esse possono essere interpretate come primarie solamente quando assumono un andamento cronico oppure un carattere di maggior gravità nel tempo, purché siano sempre in stretta relazione cronologica con quello specifico fattore etiologico. La patogenesi è ancora scarsamente riconosciuta ed il trattamento stesso è impostato in genere sulla base di fattori empirici a carattere individuale. La ICHD-III ha raggruppato le “altre cefalee primarie” in quattro categorie ciascuna delle quali include un certo numero di sottotipi, come riporta il sottostante elenco:

a)     CEFALEE ASSOCIATE ALLO SFORZO FISICO

  • C. da tosse
  • C. da attività fisica
  • C. da attività sessuale
  • C. a rombo di tuono

b)     CEFALEE ATTRIBUITE A STIMOLO FISICO DIRETTO

  • C. da freddo
  • C. da pressione esterna

c)      CEFALEE EPICRANICHE

  • C. lancinante
  • C. nummulare ( o a forma di moneta) d) Epicrania fugax

d)     MISCELLANEA DI CEFALEE

  • Cefalea ipnica
  • C. quotidiana persistente

In relazione a quanto è stato detto, la diagnosi di queste forme di cefalee è di esclusione nel senso che va posta solo qualora indagini diagnostiche ad hoc escludano come causa una patologia organica. A titolo esemplificativo, la cefalea da tosse nel 40% dei casi è sintomatica della Malformazione di Arnold-Chiari tipo I. Inoltre, la cefalea da tosse è presente nella maggioranza dei casi di pazienti affetti da tumore della fossa cranica media o posteriore, cisti colloide del III ventricolo, ipotensione liquorale, ematoma sub-durale, aneurisma cerebrale, sindrome reversibile di vasocostrizione cerebrale, platibasia, impressio basilaris, malattie della carotide o dell’asse vertebro-basilare. Si può pertanto diagnosticare una cefalea da tosse solo se queste patologie sono state escluse col neuroimaging.

IIparte: cefalee secondarie

Se un soggetto, che in precedenza non ne aveva mai sofferto, sviluppa una cefalea e risulta contestualmente affetto da una patologia che per evidenza scientifica può essere causa di cefalea, quel soggetto risulta affetto da una cefalea secondaria, anche se la fenomenologia clinica è sovrapponibile  a quella che si osserva nelle cefalee primarie. In altri termini, una cefalea insorta ex novo che si manifesti insieme a un’altra condizione o patologia che riveste un ruolo causale va sempre classificata come secondaria.

Diversamente, nel caso in cui il paziente presenti un’anamnesi positiva per una forma di cefalea primaria, ad esempio un’emicrania, che peggiora in stretta relazione temporale con l’insorgere di una condizione patologica, quale un tumore cerebrale, la sua cefalea può essere considerata secondaria  e classificata come “Cefalea attribuita a neoplasia intracranica”  (§ 7.4 ICHD-III)  oppure, discrezionalmente, questa diagnosi può essere aggiunta a quella della pre-esistente cefalea primaria.

Le  cefalee secondarie, manifestandosi in stretta relazione temporale con una determinata condizione o patologia, migliorano o scompaiono del tutto entro tre mesi, e in alcuni casi anche meno, dall’eliminazione o dalla remissione spontanea del fattore causale. Se la cefalea persiste oltre tale limite, la sua attribuzione al presunto fattore causale è ragionevolmente dubbia. Le caratteristiche cliniche delle cefalee secondarie sono di scarsa importanza ai fini diagnostici, in quanto la scena clinica è dominata dalla fenomenologia delle condizioni che le promuovono nel cui ambito la cefalea figura come co-morbidità con un ruolo sintomatologico meramente ancillare.

Nella pratica clinica, il sospetto che possa trattarsi di una forma  secondaria è suscitato da un tipo di cefalea insorta ex abrupto in un soggetto non più giovane (oppure dal peggioramento significativo di una cefalea pre-esistente) e caratterizzata da andamento continuo ed aggravamento progressivo, scatenata da sforzo fisico o tosse, associata a vomito, disturbi di coscienza, dell’equilibrio, della vista, calo ponderale, malessere diffuso. Se il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di segni neurologici focali, alterato stato di coscienza, rigidità nucale ed eventualmente anche da crisi comiziali allora la cefalea è secondaria ad una malattia neurologica (neoplastica o vascolare o infettiva o causata da alterazione della dinamica liquorale) che, nella più parte dei casi, determina una condizione di ipertensione endocranica. Se invece di base vi è una malattia infettiva o del metabolismo o  del sistema endocrino o dell’apparato nefrologico o cardio-vascolare, la cefalea si inserisce nel corteo sintomatologico di queste affezioni che implicano, differentemente dalle malattie neurologiche, una alterazione dei parametri vitali (febbre, grave ipertensione arteriosa, disturbi di circolo o della diuresi, etc.) e di quelli di laboratorio (VES, PCR, alterazione degli esami ematochimici, etc.). Quanto è stato appena illustrato  si rinviene in forma schematica nella  ICHD-3 Beta che individua otto gruppi di condizioni patologiche cui attribuire l’origine di una cefalea secondaria:

  1. Cefalea da trauma cranico e/o cervicale
  2. Cefalea da disturbi vascolari cranici o cervicali
  3. Cefalea da disturbi intracranici non vascolari
  4. Cefalea da uso di sostanze o da loro sospensione
  5. Cefalea da infezione
  6. Cefalea da disturbi dell’omeostasi
  7. Cefalea da disturbi di cranio, collo, apparato ORL, occhi, apparato stomatognatico
  8. Cefalea da disturbo psichiatrico

Nell’ambito di questi gruppi è opportuno soffermare brevemente l’attenzione solo sulla cefalea post-traumatica. Nella ICDH-III si considera come cefalea acuta post-traumatica quella che insorge immediatamente dopo e fino a 30 giorni dall’evento traumatico, diversamente dal precedente limite convenzionale di 7 giorni. Se il trauma è stato di entità moderata o grave, tale da comportare alterazione della coscienza per oltre 24 ore, amnesia post-traumatica ed evidenza TAC di contusione cerebrale, la cefalea che si sviluppa dopo 7 giorni e persiste fino a 3 mesi è definita ad esordio ritardato (delayed onset). Se la cefalea supera il termine di 3 mesi è definita cefalea post-traumatica persistente e può essere conseguenza diretta dell’impatto traumatico ma più spesso ha un’origine cervicale o psichica. Riteniamo che descrivere tutte le altre cefalee secondarie alle condizioni elencate dai punti 2 ad 8 risulterebbe di scarsa utilità pratica ed inoltre appesantirebbe notevolmente la presente trattazione, pertanto per un loro approfondimento si rinvia alla lettura degli argomenti specifici.

IIIparte: nevralgie craniche e dolori facciali

 

Nevralgia del trigemino

Nevralgia del trigeminoCome è stato già illustrato, nel territorio della testa e del collo il dolore è mediato principalmente dal trigemino e dai nervi occipitali; le fibre afferenti di questi nervi sono stimolate con diversi meccanismi (compressione, distorsione, esposizione al freddo, etc.) che causandone l’ irritazione danno origine ad un dolore che viene percepito nelle aree rispettivamente innervate.

Questo dolore è definito neuropatico periferico,indicativo cioè di una lesione a carico del sistema nervoso somato-sensoriale periferico e si differenzia dal dolore neuropatico centrale, che consegue ad una lesione del sistema nervoso centrale somato-sensoriale.

Il trigemino (il quinto nervo cranico) è il più grosso delle 12 paia dei  nervi cranici e deve il suo nome alla distribuzione periferica delle sue tre branche: oftalmica (V1), mascellare (V2) e mandibolare(V3)  (Figura 14). Provvede alla sensibilità delle regioni superficiali e profonde della faccia e, con una porzione motoria, alla innervazione dei muscoli masticatori; comprende inoltre fibre neurovegetative per le secrezioni lacrimali, nasali, salivatorie e per la dilatazione dell’iride.

La nevralgia del trigemino è una neuropatia periferica che può essere primitiva o secondaria; quest’ultima può conseguire a lesioni strutturali che esercitano una compressione sul ganglio trigeminale di Gasser (che è posto, come si vede nella Figura 14, nella fossa cranica media nel cavo di Meckel) o di una delle sue radici nella zona di ingresso (Root Entry Zone o REZ) nel tronco encefalico. Appunto ad una minuscola perdita della guaina protettiva mielinica su una piccola porzione di nervo nella REZ è riferita l’interpretazione patogenetica più accreditata perché è lì che si formerebbero stimoli anomali per il nervo. La demielinizzazione può essere conseguenza di un’azione compressiva dovuta a neoplasie (tumori dell’angolo ponto-cerebellare come neurinomi dell’acustico o meningiomi), anomalie vascolari (aneurismi, angiomi, oppure compressione  pulsante da parte di una delle arterie anteriori del cervelletto, che determina un “conflitto neuro-vascolare”). La forma sintomatica della nevralgia del trigemino può anche dipendere da infezione da virus dell’Herpes Zoster (nevralgia post-herpetica), da pregressi traumi (nevralgia post-traumatica) o da cause centrali come la sclerosi multipla (con localizzazione di una placca di SM sul nervo). Se dal neuro-imaging non si riesce ad evidenziare alcuna di queste cause il disturbo è considerato primitivo o idiopatico. Al riguardo va comunque sottolineato che attualmente la nevralgia trigeminale è diagnosticata come sintomatica molto più che nel passato, evidenziandosi in circa il 70% dei casi una situazione di conflitto neuro-vascolare dovuto ad  una compressione pulsante da parte di una vena o di una associazione di arteria e vena (cross compression) al livello dell’emergenza di una delle radici dal tronco dell’encefalo, col risultato di un entrapment del nervo tra due strutture vascolari.

La nevralgia del trigemino rappresenta oltre il 90% di tutti i casi di dolori facciali. E’ prevalente nel sesso femminile, con incidenza di 1 caso su 25.000, l’età più colpita è al di sopra dei 50 anni; se insorge prima della quarta decade di vita è fortemente suggestiva una forma sintomatica. La nevralgia del trigemino, nel passato, era anche conosciuta come tic douloureux essendo caratterizzata da attacchi parossistici di dolore, del tipo di scariche elettriche o come improvvise stilettate, scatenate da stimoli innocui (toccarsi, lavarsi i denti, masticare, etc.) su punti grilletto (trigger points), che insorgono bruscamente ed altrettanto rapidamente regrediscono, che durano da pochi secondi a meno di due minuti, e che sono rigorosamente unilaterali, con maggior frequenza a destra, confinati nel territorio di distribuzione di una delle tre branche del nervo (per lo più la seconda e/o la terza); tra le crisi si inseriscono periodi di remissione completa della durata di settimane o mesi e talora anni. In molti pazienti esiste una pre-nevralgia trigeminale costituita da un dolore sordo e da ipersensibilità al caldo ed al freddo per lo più a carico di denti e gengive, cui possono associarsi fotofobia e talora ronzii (acufeni).

Dopo questa esposizione della nevralgia del trigemino, che è la nevralgia facciale per antonomasia,  occorre brevemente citare altre due nevralgie facciali ed una nevralgia cranica:

  • Nevralgia glosso-faringea: questa forma clinicamente è caratterizzata da crisi parossistiche di dolore lancinante localizzato unilateralmente all’orecchio, alla base della lingua, della fossa tonsillare e al di sotto dell’angolo della mandibola che, generalmente, sono provocate dall’atto della deglutizione, dal parlare e/o tossire e che insorgono e regrediscono di colpo come gli episodi di nevralgia del trigemino. L’eziopatogenesi della forma secondaria è sovrapponibile a quella della nevralgia trigeminale potendo analogamente conseguire ad un conflitto neuro-vascolare od a compressione neoplastica od a coinvolgimento da sclerosi multipla o da trauma cranico e talora in conseguenza della malformazione di Chiari; se le indagini  di  neuro-imaging sono negative la diagnosi è di forma idiopatica.
  • Nevralgia del nervo intermedio: è una forma abbastanza rara che in genere rappresenta una complicanza di un’infezione herpetica, ma può anche essere idiopatica. E’ caratterizzata da brevi parossismi di dolore avvertito, nella profondità del canale uditivo esterno, e che può irradiarsi alla regione parieto-occipitale dello stesso lato; le crisi sono scatenate dalla stimolazione di un’area “grilletto” nella regione peri-auricolare.
  • Nevralgia occipitale: è analoga nella caratterizzazione clinica alle due precedenti nevralgie; l’area di distribuzione è quella nel nervo grande occipitale di Arnold, quindi interessa la porzione posteriore del capo, ove si può riscontrare nel periodo intercritico una zona di ridotta o di alterata sensibilità (disestesia); i trigger points vengono individuati all’emergenza del nervo di Arnold o nel territorio di distribuzione sensitiva della seconda radice cervicale.

L’excursus descrittivo delle cefalee implicherebbe, per ragioni di completezza, di prendere ancora in esame un certo numero di cefalee che la ICHD-III Beta include nella “Appendix” e che sono costituite da nuove entità che non sono ancora state validate dalla ricerca  oppure attribuite ad eventi estremamente rari, come il sottoporsi a voli spaziali, a radioterapia o a terapia elettro-convulsiva. Ma nella loro globalità non possiedono peculiarità cliniche che impongano la necessità di una loro specifica trattazione, essendo in parte od in tutto assimilabili alle forme di cefalea già esaurientemente descritte e da cui se ne differenziano solo per l’aspetto etio-patogenetico.

 

Diagnostica delle cefalee

Il corretto inquadramento diagnostico di una cefalea passa attraverso tre stadi fondamentali: anamnesi, esame obbiettivo generale e neurologico, indagini strumentali e di laboratorio.

Anamnesi: Ciò che va debitamente enfatizzato è che la diagnosi è in larga parte basata sull’anamnesi e particolarmente sulla caratterizzazione clinica della cefalea. Questi elementi da soli già forniscono una diagnosi presuntiva che è successivamente confermata dal supporto dell’esame obbiettivo e degli esami strumentali e di laboratorio. La raccolta dei dati anamnestici deve focalizzarsi sugli antecedenti familiari (particolarmente indicativi per l’emicrania); sulla storia fisiologica (tipologia del lavoro, abitudini a fumo, alcol e sostanze, assunzione di ormoni, ciclo mestruale, etc.); sugli eventi  patologici remoti (reumatismo, allergie, infezioni da herpes, pregressi traumi cranio-cervicali, depressione, etc.). In ordine a ciò, esistono protocolli standard per le modalità di raccolta dell’anamnesi della cefalea e dei dati clinici più significativi. E’ di capitale importanza caratterizzare l’andamento della cefalea, determinandone modalità di esordio, frequenza, durata ed intensità degli attacchi; il dolore deve essere definito per quanto concerne topografia, qualità e fattori che lo influenzano. Notevole valore diagnostico ha la ricerca dei fattori che scatenano un attacco, degli eventuali prodromi, dei sintomi di accompagnamento e dei fenomeni che indicano la fine dell’attacco.

Esame obbiettivo: L’esame del paziente affetto da cefalea deve iniziare con un attento esame ispettivo per valutare l’espressione mimica, la postura, lo stato di nutrizione, le caratteristiche della cute, delle unghie, del cuoio capelluto, dei denti e delle estremità. Nel corso dell’ispezione occorre osservare con attenzione la posizione di collo, testa e spalle per rilevarvi l’eventuale presenza di  atteggiamenti in rotazione, flessione, antero- o postero-estensione. L’esame ispettivo della faccia può consentire di cogliere segni di asimmetrie o di tumefazioni da ipertrofia muscolare o di parafunzione masticatoria (marcata abrasione dentaria o margini smerlati della lingua) così come un’espressione mimica arieggiante a stato di ansia o di depressione. Alla palpazione è imperativo valutare con scrupolo  la presenza di trigger a carico delle strutture cranio-facciali e del collo. I “trigger points” vanno ricercati applicando una moderata pressione con la punta del dito indice sia sui  punti elettivi di emergenza dei nervi cranici (forami sopra-orbitale, infra-orbitale e mentoniero, punto retro-auricolare, meato uditivo esterno) che sui muscoli cranio-facciali (in particolare, temporale e massetere) e masticatori. Particolare rilievo deve essere riservato alla valutazione dei muscoli del collo, in particolare lo sterno-cleido-mastoideo, il trapezio ed i muscoli nucali, alla ricerca di “taut bands” (zone di tensione). E’ sempre indicato, infine, l’ascoltazione col fonendoscopio per la ricerca di eventuali rumori articolari (click, schiocco e/o crepitio) legati ai movimenti di apertura e chiusura della bocca indicativi di dislocazione del disco dell’articolazione temporo-mandibolare, come avviene nella sindrome di Costen. L’esame obbiettivo deve continuare con uno scrupoloso esame neurologico, incluso l’esame del fondo oculare, ed includere la misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Indagini Strumentali: Anche se prescrivere l’esecuzione di indagini strumentali in soggetti con una lunga storia di severa cefalea cronica risulta foriera di scarse informazioni ai fini della diagnosi, pur tuttavia ciò si impone per escludere una patogenesi tumorale. Diversamente, in pazienti con una cefalea di moderata o severa intensità insorta di recente, specialmente in presenza di segni clinici rilevati all’esame neurologico, diventa una necessità ineliminabile richiedere una TAC del cranio e/o una Risonanza Magnetica. L’elettroencefalogramma è un esame da prendere sempre in considerazione nei casi di dolori facciali con contrazioni muscolari tonico-cloniche, per escludere un sospetto di epilessia; analogamente, nei casi in cui si sospetta una neuropatia periferica, è appropriato far effettuare un Elettromiogramma e l’analisi delle velocità di conduzione. E’ sempre opportuno tenere in mente che i dolori facciali in un soggetto di sesso femminile e di giovane età potrebbero essere sintomatici di una sclerosi multipla, nel qual caso non si deve esitare a prescrivere una RM. Se all’esame clinico si evidenzia un problema intra-capsulare dell’articolazione temporo-mandibolare è necessario procedere con uno studio radiografico pertinente o, ancor meglio, con una RM. Similmente, in presenza di disordini posturali con associata presenza di trigger points nel collo e nella regione del trapezio, è di grande utilità l’esecuzione di uno studio X-grafico ( o RM) del rachide cervicale. Nelle forme inveterate di cefalea, anche con completa negatività all’esame neurologico, è comunque sempre utile l’esecuzione di test di laboratorio ematochimici di routine, inclusi emocromo, VES e PCR.

Indagini supplementari: Per un efficace inquadramento diagnostico della cefalea, particolarmente nella forma cronica di tipo tensivo, è opportuno ricorrere a test psicometrici di cui esiste una vasta varietà (Hamilton Depression Inventory, SLC90-R, STAI, MMPI, etc.). Il Minnesota Multi-Phasic Inventory (MMPI) è lo strumento più ampiamente adoperato per l’accertamento dei fattori della personalità che contribuiscono alla patogenesi del dolore cronico. Il MMPI consiste di 563 domande ed in relazione alle  risposte fornite (vero – falso) risulta uno score distribuito su 10 scale cliniche (Ipocondria, Depressione, Isteria, Deviazione psico-patologica, Mascolino-femminilità, Paranoia, Psicastenia, Schizofrenia, Ipomania, Introversione sociale) sui quali valori si effettua l’interpretazione per punte (viene definita punta una scala che si eleva di 5 – 7 punti rispetto alla media del profilo). Nei soggetti affetti da dolore cronico, il MMPI consente di individuare quattro tipologie di profilo di cui uno è normale e gli altri tre (con uno score >70) sono il tipo conversivo (con valori > 70 per isteria ed ipocondria), la triade neurotica (con elevazione nelle scale di isteria, ipocondria e depressione) ed il tipo con eccesso patologico di emozionalità (in cui è elevata la triade neurotica ed altre scale).

La misurazione del dolore (algometria) è  basata su  tecniche verbali e non verbali.  La VAS ( Visual  

Misurazione del doloreSi definisce cefalea un dolore originato nella testa o nella parte superiore del collo.

Analogue Scale ) è il metodo non verbale oggi ritenuto più idoneo: si chiede al paziente di stabilire il livello del suo dolore posizionando il mark (la stellina presente nella Tabella II) alla distanza da lui ritenuta appropriata tra i due estremi della linea orizzontale e corrispondenti ad assenza o a dolore massimo. Mentre con la VAS si ottiene un dato algometrico esclusivamente di tipo quantitativo, con il metodo verbale MPQ (McGill Pain Questionnaire), utilizzando le risposte fornite dal soggetto a 20 quesiti, si ottiene una definizione quali/quantitativa del dolore determinandone anche il suo aspetto sensoriale ed emozionale; l’intensità  globale è misurata  su una scala da 0 a 5.

A conclusione dell’argomento di sopra esposto si desume che:

  • la diagnosi di cefalea primaria è essenzialmente clinica;
  • non esiste un protocollo standard di esami da prescrivere;
  • il primo problema diagnostico che il medico  deve affrontare è di escludere che la cefalea o il dolore facciale del suo paziente possa costituire il sintomo iniziale di una patologia organica;
  • nella origine di una cefalea  di frequente accade che vi sia interferenza di più cause, dipendenti da fattori sistemici e/o dalle caratteristiche di personalità del soggetto

Terapia delle cefalee

Le singole forme di cefalea e di dolore facciale, come si è visto, riconoscono  numerosi fattori etiologici e di conseguenza i farmaci che si impiegano per il loro trattamento appartengono a differenti gruppi; nel pianificare un trattamento farmacologico l’elemento più importante è di stabilire se la terapia debba essere sintomatica, ossia finalizzata solo ad estinguere l’attacco, oppure preventiva, consistente cioè in una profilassi long-term contro ulteriori attacchi.  L’excursus effettuato sui meccanismi etio-patogenetici delle cefalee lascia largamente presumere che nell’ambito della loro terapia trovino diritto di domicilio anche trattamenti alleati di natura non-farmacologica e pertanto di seguito si esporranno le diverse forme di terapia di cui oggi si dispone.

Trattamento farmacologico

 

a) Emicrania

La stella polare che va seguita per decidere se trattare l’emicrania esclusivamente con terapia sintomatica ovvero se a questa vada associato un trattamento profilattico  è rappresentata dalla frequenza e dalla gravità degli attacchi: se questi causano più di quattro giorni al mese di disabilità totale o quasi, trova indicazione la terapia profilattica. Per quanto concerne il trattamento sintomatico, nella fase acuta dell’emicrania si utilizzano i FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei) costituiti da paracetamolo o aspirina se gli attacchi sono di intensità lieve; se gli attacchi sono invece di intensità media si ricorre al ketoralac (anche per somministrazione e.v.), ibuprofene, naproxene, diclofenac, indometacina, etc.; negli attacchi di intensità severa sono elettivamente indicati i Triptani, di cui il prototipo è il Sumatriptan.  Queste molecole agiscono come agonisti selettivi dei recettori vascolari della serotonina (5-HT1B/1D) con plurimi meccanismi d’azione: a livello della muscolatura liscia delle arterie cerebrali, inducendo vasocostrizione;  a livello delle terminazioni periferiche del nervo trigemino, inibendo il rilascio di neuro peptidi vasoattivi. Poiché questo farmaco potrebbe facilitare lo spasmo coronarico, il suo uso è controindicato nei pazienti con patologia cerebro-vascolare, angina pectoris, pregresso infarto e ipertensione arteriosa non controllata e, per sicurezza, nei soggetti sotto i 18 e al di sopra dei 65 anni. Il Sumatriptan è disponibile per somministrazione orale, alle dosi di 50 e 100 mg, per somministrazione sottocutanea (25 mg), supposte e spray nasale (25 mg).

Il trattamento profilattico dell’emicrania si avvale di numerose classi di farmaci. I beta-bloccanti sono farmaci di prima scelta, specialmente nei paesi Anglo-Sassoni, di cui il propranololo è il più efficace ed il più frequentemente adoperato. I calcio-antagonisti sono anche usati estensivamente per la loro azione anti-aggregante piastrinica e quindi di blocco del rilascio di serotonina; tra i più adoperati verapamil (120 mg 2 volte al dì, controindicato in pazienti con disturbi di conduzione cardiaca) e  flunarizina (5 – 10 mg per periodi di 2 – 3 mesi, da non somministrare assolutamente a soggetti con depressione e sconsigliato in pazienti anziani). I derivati dell’ergot sono stati i primi farmaci ad essere usati contro l’emicrania; i composti attualmente adoperati sono il tartrato di ergotamina e la diidroergotamina, spesso in associazione con la metoclopramide per antagonizzare il sintomo associato del vomito; essi agiscono come agonisti di vari recettori  serotoninici  stimolando la muscolatura liscia dei vasi arteriosi inducendo pertanto vasocostrizione.

Esistono preparazioni per la somministrazione orale, rettale, intramuscolare ed endovenosa; il loro uso è categoricamente interdetto nei casi di ipertensione arteriosa e di disturbi vascolari ischemici. L’impiego di anti-depressivi in differenti tipi di dolore cronico, fondato sulla loro capacità di interagire con l’attività di neuro-trasmissione con meccanismo di blocco della ricaptazione di diverse amine biogene, è sostenuto da una larga evidenza in Letteratura ed è pertanto divenuto prassi consolidata inserirli in combinazione con altri farmaci con effetto analgesico. L’amitriptilina, al dosaggio di 15 – 20 mg alla sera,  è uno degli agenti più adoperati; la sua efficacia antinocicettiva è legata ad una modulazione del dolore che prescinde dall’azione anti-depressiva.

Controindicazioni assolute all’impiego dell’amitriptilina sono l’ipertrofia prostatica ed il glaucoma, nel qual caso è opportuno convergere su altri farmaci anti-depressivi, come gli inibitori del re-uptake della serotonina (fluoxetina, escitalopram). Nella profilassi dell’emicrania si utilizzano anche gli anti-epilettici inizialmente rappresentati dall’acido valproico cui si è aggiunto successivamente il topiramato. Una varietà di altri farmaci viene ancora adoperata nel trattamento profilattico dell’emicrania quali il pizotifene (serotoninergico), la ciproeptadina (anti-istaminico), la metisergide (anti-serotoninico), il 5-idrossi-triptofano (che è un precursore della serotonina ed è particolarmente indicato in soggetti giovani e con tendenza alla depressione), la lisuride, il magnesio.

Per ultimo, citiamo l’utilizzo - riservato ad un uso esclusivamente ospedaliero - della tossina botulinica di tipo A per il trattamento dell’emicrania cronica (cefalee di durata >=15 giorni al mese di cui almeno 8 giorni con emicrania) in pazienti non-responders ai farmaci della profilassi o ad essi intolleranti. Al riguardo del meccanismo d’azione, è noto che la tossina botulinica di tipo A blocca il rilascio periferico dell’acetilcolina a livello delle terminazioni nervose colinergiche presinaptiche, ma questo non è esaurientemente esplicativo delle sue proprietà antinocicettive; è probabile che interferisca con il rilascio di neurotrasmettitori (sostanza P, CGRP, glutammato) correlati alla patogenesi del dolore. Si somministra con iniezioni multiple nei muscoli cervicali, temporali e frontali, con dosaggi che variano da 50 a 200 U ad intervalli di 3 – 4 mesi; gli effetti collaterali (dolori al collo, debolezza muscolare, vertigini, etc.) sono abbastanza ben tollerati.

Aggiornamento

Attraverso recenti studi di immuno-istochimica e di imaging funzionale del cervello (Risonanza Magnetica con spettroscopia) si è pervenuti ad un ulteriore miglioramento nella comprensione del meccanismo di produzione dell'emicrania. Come già illustrato in precedenza, oggi si ritiene che l'emicrania sia dovuta ad un disturbo nella modalità di elaborare gli stimoli sensitivi da parte del trigemino e ciò si è visto essere la conseguenza di fattori genetici ossia il soggetto che è ereditariamente predisposto all'emicrania è portatore di maggior numero di geni che presiedono alla formazione di sostanze pro-infiammatorie, che non sono controbilanciati da quelli preposti ai fattori che sopprimono l'infiammazione.

Sulla scorta di queste acquisizioni è in fase III uno studio clinico, avviato a Dicembre 2016,  sulla capacità di prevenire l'emicrania da parte di un anticorpo monoclonale che ha come bersaglio la CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide), un potente peptide vasodilatatore che interviene nella trasmissione del dolore ed il cui livello risulta appunto aumentato nell'emicrania. La CGRP produce infatti l'attivazione dei neuroni trigeminali che convogliano la sensibilità al dolore e che innervano i vasi intracranici e della dura madre, dove si localizza la sede di produzione dell'emicrania.

I primi approcci terapeutici sulla CGRP furono effettuati con piccole molecole in grado di bloccare il recettore specifico del peptide ma mostrarono di essere epato-tossici talché gli studi non ebbero riscontro pratico. La Alder Biopharmaceuticals, Inc. ha prodotto lo studio in corso con quattro anticorpi monoclonali specifici per il recettore della CGRP che sono Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab e Erenumab designati a rimuovere l'eccesso di CGRP ed a bloccarne il recettore, allo scopo di inibire l'ipersensibilizzazione delle vie centrali del trigemino. Questi anticorpi anti-CGRP, non essendo metabolizzati dal fegato, non hanno mostrato epato-tossicità ed avendo un'emivita molto lunga possono essere somministrati mensilmente per via iniettiva.

Dai risultati sinora conseguiti emerge un significativo miglioramento dell'emicrania in assenza di effetti collaterali con una frequenza decrescente nel numero degli attacchi. Il dosaggio di 300 mg di Eptinezumab (ALD403) somministrato una volta al mese ha prodotto nei soggetti trattati una riduzione pari al 75% degli episodi di emicrania sofferti in precedenza con un contestuale significativo miglioramento della qualità di vita.

 

b) Cefalea di tipo tensivo

Anche per la cefalea tensiva, alla stessa stregua di quanto è stato esposto per l’emicrania, esiste l’algoritmo della frequenza/intensità degli attacchi per decidere se trattare solo la fase acuta ovvero se impostare una terapia profilattica. La forma episodica non frequente è trattata con la somministrazione una tantum di quegli stessi farmaci che si utilizzano per l’emicrania (FANS ed analgesici) con l’eccezione del Sumatripan che nella cefalea di tipo tensivo è totalmente inefficace. Al limite , l’utilizzo dei triptani potrebbe servire in casi dubbi come criterio addizionale per la diagnosi differenziale. Nelle forme clinicamente contraddistinte da un significativo dolore muscolare con evidenza di trigger points e taut bands  è di qualche utilità, ma limitatamente alla fase acuta della cefalea, l’impiego di agenti miorilassanti quali ciclobenzaprina o derivati della colchicoside; maggiore efficacia è mostrata dalla tizanidina, al dosaggio di 2 – 6/ mg pro die, preferibilmente a somministrazione serale per il suo effetto ipno-induttivo.

Nelle forme frequente e cronica di cefalea di tipo tensivo si impone la terapia profilattica e nel contempo l’individuazione delle co-morbilità di ordine psichiatrico. La terapia farmacologica  utilizza i farmaci antidepressivi già citati per la terapia dell’emicrania (triciclici –Amitriptilina-, Mirtazapina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina -SSRI-) ed i farmaci miorilassanti, di cui si è detto sopra. Ma, contestualmente, sono di ampio uso le benzodiazepine, farmaci GABAergici che assommano proprietà ansiolitiche e miorilassanti, purché a dosaggi bassi e per i periodi strettamente necessari per non incorrere in fenomeni di dipendenza.

 

c) Cefalea da abuso di farmaci

In appendice al trattamento farmacologico dell’emicrania e della cefalea di tipo tensivo si ritiene opportuno delineare le caratteristiche della cefalea da abuso di farmaci. Come la denominazione chiaramente indica è una cefalea iatrogena, ossia legata all’abuso di analgesici, la cui prevalenza nella popolazione generale viene stimata intorno all’1 – 2%.  Se in soggetti che, per una problema di emicrania o di cefalea tensiva, abbiano fatto regolare ricorso, per almeno 5 anni e per più di 15 giorni al mese, ad anti-emicranici sia da banco che da prescrizione, insorge uno stato cefalalgico quotidiano è legittimo supporre che la cefalea precedente si sia trasformata in “cefalea da overuse”.

Il meccanismo di trasformazione non è a tutt’oggi noto, ma le ipotesi etiopatogenetiche prospettano una variazione del metabolismo e dell’uptake  della serotonina nelle piastrine. Infatti, in questi pazienti rispetto a quelli  affetti da emicrania la serotonina è stata riscontrata a livelli più bassi e, parallelamente, sulle loro piastrine è stato rilevato un incremento di tipo compensatorio dei recettori per la serotonina.

I risultati di questi studi suggerirebbero quindi che l'uso eccessivo di antiemicranici possa in qualche modo interferire sul ciclo metabolico centrale della serotonina, contribuendo così al peggioramento della cefalea. Dimostrata inizialmente per l’ergotamina, questo effetto di farmaco-dipendenza con induzione della cefalea da overuse è stato provato per quasi tutti gli analgesici, dall’aspirina, al paracetamolo, alla codeina, ai barbiturici e, di recente, anche per i triptani purché adoperati come mono-terapia per il trattamento del mal di testa. La caratteristica clinica di questa cefalea è innanzitutto di essere permanente, ossia senza alcun intervallo libero, e di essere contraddistinta da un dolore sordo a tipo di cerchio alla testa; insorge nelle prime ore del mattino ed ha una durata media superiore alle 4 ore; colpisce prevalentemente le donne, particolarmente se affette da note più o meno evidenti di ansia o di depressione. Se la cefalea da abuso insorge per uso continuativo di triptani (per somministrazione di 10 – 15 dosi/mese) si sviluppa in un intervallo di tempo molto più breve, addirittura di pochi mesi.

La terapia consiste nel divezzamento da analgesici con riduzione progressiva del dosaggio nell’arco di un mese, provvedendo nel contempo ad una terapia adeguata di sostegno per la fenomenologia legata all’astensione farmacologica (vomito, sudorazione, ansia, tachicardia, insonnia, etc.). Gli studi di follow-up mostrano che dopo tre mesi oltre il 70% dei pazienti mostra una riduzione significativa di oltre il 50% della frequenza della cefalea.

 

d) Cefalea a grappolo

Tenendo presente che gli analgesici ad azione periferica e gli oppiacei sono totalmente inefficaci, la terapia sintomatica attualmente standardizzata per la fase acuta della cefalea a grappolo consiste di:  Sumatriptan (6 mg s.c. o spray nasale 20 mg); somministrazione di ossigeno nascente (100%) al dosaggio di 7-12 litri al minuto per 15 minuti, con paziente in posizione seduta; lidocaina spray nella narice ipsilaterale al dolore. La profilassi della cefalea a grappolo riconosce oggi come farmaco di prima scelta il Verapamil, al dosaggio iniziale di 120 mg che, in caso non si riducano gli attacchi, dopo 24-48 ore può essere aumentato a 240 mg, per 15 – 20 giorni, tenendo la pressione arteriosa sotto attento monitoraggio.

Il Verapamil è un calcio-antagonista selettivo ed un alfa-bloccante; il suo uso è assolutamente controindicato nei casi di blocco di conduzione atrio-ventricolare, per cui la sua prescrizione necessita di un preliminare ECG. Al verapamil si associa il prednisone, al dosaggio di 50 mg due volte al dì. Il Litio carbonato è un farmaco di seconda scelta, a causa sia del basso indice terapeutico che delle cautele da adottare (controllo costante della concentrazione ematica) e trova pertanto indicazione solo nei soggetti non-responders alla terapia con verapamil. Farmaci di terza scelta sono il topiramato ed il pizotifene; la metisergide è attualmente poco adoperata.

 

e) Nevralgia del trigemino

La terapia medica della nevralgia essenziale del trigemino è attuata esclusivamente con farmaci anti-epilettici. Il farmaco di prima scelta è la carbamazepina, cui risponde positivamente il 75% dei pazienti; il dosaggio varia da 400 ad 800 mg pro die; una volta ottenuta la risposta terapeutica il dosaggio deve essere gradualmente ridotto. Gli effetti collaterali sono rappresentati da vertigini, sonnolenza, nausea, atassia e disturbi ematologici (agranulocitosi secondaria) per cui se è usata a medio – lungo termine sono necessari screening ematici ad intervalli regolari. Nei casi di nevralgie trigeminali carbamazepina-resistenti, si tenta un approccio terapeutico con altri anti-epilettici quali lamotrigina (dosi tra 150 e 400 mg) oppure acido valproico a dosaggi quotidiani da 800 a 1600 mg.

Trattamento non farmacologico

In modo particolare nella cefalea di tipo tensivo, ma anche nell’emicrania, si ricorre  largamente a trattamenti adiuvanti non-farmacologici; nella nevralgia del trigemino, invece, il trattamento chirurgico trova indicazione sussidiaria alla terapia medica. Di seguito viene esposta una breve rassegna di queste modalità di approccio terapeutico.

 

Training di rilassamento

E’ rappresentata dalle tecniche di rilassamento pisco-fisiologico secondo il metodo originario del Neurologo tedesco Heinrich Schultz. Il  metodo viene utilizzato anche in altri ambiti clinici per il controllo dello stress, nella gestione delle emozioni e nelle patologie con base psicosomatica. La tecnica consiste nell’indurre volontariamente uno stato psico-fisiologico corporeo di calma che produce una risposta somatica coerente attraverso un riflesso di auto-percezione; è quindi un processo che si auto-determina (autogeno, appunto) che parte dal soma per arrivare alla psiche e per ritornare al soma. Gli effetti che si producono con un adeguato  training (che significa allenamento) hanno carattere di stabilità e costanza nel tempo e sono pertanto rilevabili con mezzi obiettivi; ciò dimostra che non si tratti di suggestione,  essendo legati ad una modifica stabile a livello neurofisiologico Conseguenza del training è di fatto la diversa risposta emozionale che il soggetto riesce ad avere rispetto ad un evento di natura stressante; per cui fine ultimo dell’allenamento è di realizzare una modifica reale e non immaginaria nel complesso assetto alla base della risposta emozionale.

 

EMG biofeedback training

Il biofeedback è un mezzo di trattamento cognitivo finalizzato ad informare il paziente di un problema riguardante una funzione del suo organismo che di norma è al di fuori del dominio della sua coscienza. Il soggetto affetto da cefalea di tipo tensivo infatti non è consapevole del grado di rilassamento o di contrazione dei muscoli coinvolti nella patogenesi del dolore. Il biofeedback elettromiografico consiste nell’applicare sulle strutture muscolari risultate clinicamente coinvolte da una condizione dolorosa (per es. i muscoli masseteri) una coppia di elettrodi che registrano l’attività miografica ed inviano al paziente un segnale di ritorno acustico e visivo (feedback)  proporzionale al livello di attività contrattile. In tal modo, se nel contempo il soggetto utilizza una tecnica di rilassamento, egli ne può verificare real time l’efficacia col suo controllo soggettivo, perché proverà a rilassarsi ulteriormente fino a quando i segnali luminosi dei led e quelli acustici (bip-bip)scompaiano del tutto. 

 

Terapia cognitivo-comportamentale

Questo approccio psico-terapeutico, basato  sulla teoria che i disturbi emotivi e comportamentali sianooriginati dadistorsioni cognitive e della rappresentazione soggettiva della realtà, si prefigge di conseguire la  risoluzione dei problemi psicologici concreti, modificando la relazione fra le situazioni che creano difficoltà e le abituali reazioni emotive e comportamentali che la persona mette in atto in tali circostanze. Il cambiamento dei contenuti e dei processi cognitivi problematici si ottiene mediante numerosi e variegati metodi d’intervento  (discussione e riformulazione delle convinzioni disfunzionali del paziente, apprendimento di nuove modalità di risposta, esposizione graduale alle situazioni temute, etc.) che combinano quindi due differenti forme di psico-terapia, quella cognitiva e quella comportamentale. In parole semplici, come frutto di una stretta collaborazione fra paziente e terapeuta si individuano quei pensieri ricorrenti e quelle interpretazioni della realtà associati ad un vissuto emozionale estremamente problematico e si cerca di sviluppare strategie che mirano allo loro correzione, integrandoli con altri pensieri più realistici, così da indirizzare gradualmente il soggetto alla risoluzione dei propri problemi.

 

Altre terapie alleate

TENS : è l’acronimo delle parole inglesi Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation ed indica una delle modalità di trattamento fisico delle cefalee più ampiamente adoperato. Il suo uso si basa sulla teoria del “gate control of pain” secondo la quale stimoli al di sotto della soglia del dolore chiudono “il cancello” a stimoli dolorosi che sono  pertanto  soppressi in quanto viene impedito alla sensazione dolorifica di pervenire nel Sistema Nervoso Centrale. Dal punto di vista neurofisiologico il meccanismo consiste in una competizione di segnale con blocco fra gli stimoli meccanici, che viaggiano su fibre grosse mielinizzate ed a velocità di conduzione alta, e gli stimoli dolorifici convogliati invece da fibre demielinizzante a più lenta conduzione. Il TENS consiste nell’applicare elettrodi a placca su una area dolente, per esempio la regione cervicale,  su cui produce stimoli elettrici di differente configurazione (frequenza variabile fra 70 e 100 Hz ed intensità fra 10 e 30 mA) che causano sensazioni di formicolio (parestesia). Il TENS, determinando un incremento dei livelli ematici di endorfine, innalza la soglia del dolore.

LASER-TERAPIA: L’utilizzo delle radiazioni Laser per il trattamento di dolori a carico di strutture muscolo-scheletriche è alquanto controverso, ma vengono riportati effetti benefici specialmente se adoperato su punti trigger in combinazione con iniezioni di sostanze anestetiche (procaina, lidocaina senza norepinefrina o bupivacaina).

APPLICAZIONE DI CALDO O FREDDO: E’ indicata in situazioni acute con spasmo dei muscoli cranio-facciali e dolore di tipo trafittivo. Può essere attuata con l’utilizzo di uno spray di cloruro di etile o fluoro-metano. Se è coinvolta l’area cervicale, si applica una sorgente di caldo (umido o secco) per almeno 15 – 20 minuti, 1 – 2 volte al giorno, con paziente disteso e rilassato,  accompagnando l’azione dell’agente fisico con una pressione digitale sui punti dolenti e stretching del muscolo coinvolto, ad esempio il trapezio o lo sterno-cleido-mastoideo.

ESERCIZIO FISICO: Esiste una gran serie di esercizi specifici per alleviare la dolenzia legata alla contrattura di determinati gruppi muscolari e/o a vizio di postura. Ad esempio, la postura del collo è di frequente alterata per una erronea contrattura dei muscoli cervicali la cui funzione fisiologica è di controbilanciare la forza di gravità che tenderebbe a far piegare la testa in avanti seguendo il suo naturale baricentro. Ciò è particolarmente esasperato in taluni soggetti che, per effetto dello stress, tendono ad irrigidire i muscoli erectores capitis per cui di conseguenza la lordosi cervicale è persa o invertita.  Il soggetto viene pertanto istruito ad effettuare esercizi di movimento e di postura molte volte al giorno relativamente all’area muscolare coinvolta.

Trattamento chirurgico

Nell’ambito delle cefalee e dei dolori facciali, il trattamento chirurgico è pertinente innanzitutto alle cefalee secondarie, la cui etiologia sia ascrivibile ad una causa strutturale ben identificata dal neuro-imaging ( tumori endocranici, ascessi encefalici, idrocefalo, ematoma sub-durale, etc.), ma concerne altresì i dolori facciali non idiopatici o per i quali la terapia medica sia risultata inefficace. Per le finalità della nostra trattazione, ovviamente, tralasciamo del tutto le procedure neurochirurgiche finalizzate alla terapia delle lesioni endocraniche all’origine di una cefalea secondaria.

 

Terapia  chirurgica della nevralgia del trigemino

Terapia chirurgica nevralgia trigeminoNei soggetti con comprovata refrattarietà alla terapia medica, esistono diverse modalità di approccio chirurgico alla nevralgia trigeminale.

  • Procedure percutanee

La modalità più semplice di procedura percutanea consiste in un blocco anestetico della sensibilità del trigemino (Fig. 15) approcciato con un ago a livello dei punti di emergenza sulla faccia delle sue branche, allo scopo di abolire per un tempo limitato l’attività degli stimoli sensitivi in grado di generare il dolore. Un effetto più duraturo viene conseguito con la alcolizzazione del ganglio di Gasser (procedura ideata da Dogliotti nel 1935) con beneficio da 6 a 18 mesi.  Per stabilizzare ancor più gli effetti è però necessario lesionare le fibre dolorifiche; questo si può ottenere con differenti modalità.  Sotto controllo radiologico, si inserisce un sottile ago-elettrodo attraverso la cute della guancia e viene raggiunto il ganglio di Gasser ove confluiscono le fibre delle tre branche del V nervo cranico. L’azione neuro-lesiva può essere esercitata iniettando il glicerolo oppure ricorrendo al calore (termocoagulazione o rizotomia a radiofrequenza) o al freddo (crioterapia). Se invece dell'ago si adopera una cannula sottile con un micro-palloncino all'estremità, verificando con controllo radioscopico di essere nelle vicinanze del ganglio gasseriano, il palloncino viene riempito in modo da premere pochi minuti sulle fibre nervose e lesionarle in modo irreversibile. A queste procedure, che sono eseguite in anestesia locale o in leggera sedazione, residua una ipoestesia del viso ed il paziente resta symptom-free da pochi mesi ad alcuni anni.

  • Interventi a cielo aperto

Nei pazienti con nevralgia trigeminale refrattaria alla terapia medica e nei quali l’angio-RM evidenzia un quadro di conflitto neuro-vascolare che, com’è stato già illustrato, consiste in una cross compression, cioè un intrappolamento del nervo da parte di una struttura vascolare, usualmente l’arteria cerebellare superiore, a livello dell’ingresso della radice nel tronco encefalico (Root Entry Zone), allora si deve prendere  in considerazione l’intervento di decompressione micro-vascolare.  L’intervento consiste nel rimuovere il contatto abnorme tra vaso e nervo, che in quel punto  presenta in conseguenza della pulsazione vasale un danneggiamento dell’involucro mielinico che è responsabile del corto circuito doloroso.  La procedura chirurgica, in anestesia generale, si attua con approccio all’angolo ponto-cerebellare e consiste nell’allontanamento del vaso dalla radice del trigemino interponendovi un cuscinetto di materiale soffice (in genere surgicel fibrillare, Teflon, colla di fibrina). I risultati sono immediati e positivi in oltre il  90% dei casi; in un 75% di pazienti operati a 5 anni dall’intervento non vengono segnalate recidive. Qualora residui una alterazione della sensibilità facciale, ciò è segno di un danno intrinseco e consolidato del nervo.

  • Radiochirurgia stereotassica con gamma knife

E’ una procedura che utilizza un fascio di radiazioni gamma prodotte da un acceleratore lineare ed applicato proprio come un bisturi, per eseguire la rizotomia nella porzione prossimale del trigemino. Di recente è stata introdotta una metodica ancora più sofisticata rappresentata dal sistema Cyberknife, che è costituito da una acceleratore lineare miniaturizzato e montato su un braccio mobile robotizzato, che riduce significativamente l’irradiazione dei tessuti adiacenti alla radice del trigemino. A questa modalità terapeutica, che non è invasiva e che ha minimi effetti collaterali, consegue un miglioramento del quadro clinico che persiste per lungo tempo.

 

CONCLUSIONI

Come si desume da questo excursus sulle cefalee, l’efficacia della terapia scaturisce innanzitutto da una diagnosi basata sulla valutazione integrata di diversi parametri clinici per l’identificazione degli elementi etiopatogenetici predominanti.  Di conseguenza, le molteplici opzioni terapeutiche basate su farmaci e su trattamenti non-farmacologici vanno ritagliate sul singolo paziente in maniera differente da caso a caso, conditio sine qua per evitare i risultati fallimentari che conseguirebbero ad una mera somministrazione di medicinali, sebbene indicati specificamente per un certo tipo di cefalea, in base solo a schematizzazioni aprioristiche.

Ciò che parimenti assume importanza è di non indurre comportamenti di pregiudizio da parte di uno specialista medico rispetto ad un altro nella scelta del trattamento opportuno o di trattamenti combinati o nella loro sequenza temporale. Inoltre, nel trattare le cefalee non si deve mai dimenticare che l’effetto placebo è particolarmente rilevante ed è stimato essere all’origine di circa un 30% del miglioramento dei sintomi.

Per ultimo, si consigli sempre al paziente di allestire un “diario del dolore” che faciliti la valutazione del miglioramento e dell’efficacia delle differenti modalità terapeutiche.

 

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Revisione scientifica

Foto di Mauro ColangeloDr. Mauro Colangelo, Neurochirurgo

Articolo pubblicato il 27/10/2014