I disturbi del sonno hanno assunto il carattere di una malattia sociale a causa dei fattori socio-economici che caratterizzano il nostro tempo (stress, abitudini e comportamenti, inquinamento acustico). La mancanza di sonno impedisce il corretto smaltimento dei prodotti catabolici accumulatisi nel cervello durante le attività del giorno e ciò pregiudica le funzioni cognitive (attenzione e memoria) ed anche l’umore. Dal punto di vista neurofisiologico il sonno è distinto in fasi REM, (Rapid Eye Movements), e in fasi non REM (NREM) che ciclicamente si alternano. L’alternanza del sonno e della veglia è regolata dall’attività di stimolazione da parte della formazione reticolata, situata nel tronco dell’encefalo. Il disturbo del sonno più frequente è l’insonnia, che se si cronicizza compromette una buona qualità di vita dell’individuo ed il suo funzionamento sociale. L'opposto dell’insonnia è l’ipersonnia, caratterizzata da un’eccessiva sonnolenza diurna e di cui esistono varie forme fra le quali la narcolessia ha un franco carattere patologico. L’indagine più specifica per la valutazione sia qualitativa che quantitativa del sonno è l’esame polisonnografico dinamico. I possibili rimedi attengono alla causa specifica che sottende alla singola forma di disturbo del sonno e non sono tutti su base farmacologica.

INTRODUZIONE

Nella Società del XXI secolo i disturbi del sonno stanno progressivamente assumendo carattere di vera malattia sociale a causa di una congerie di fattori socio-economici che inducono a comportamenti, in pratica sconosciuti ai nostri nonni, che hanno finito per squilibrare il ciclico susseguirsi delle fasi naturali del sonno. Tra questi si annoverano abitudini errate (eccesso di caffeina, alcool, pasti serali abbondanti, uso di Tablet, PC, Iphone e TV a letto, sonnellino pomeridiano, attività sportive in ore serali, etc.), fattori ambientali (inquinamento acustico della strada, ora legale con anticipata luce diurna), eccessiva tensione emotiva legata ad aumento delle cause di stress.

Eccessiva sonnolenza diurnaPer la concatenazione di questi fattori si dorme oggi in media il 20% in meno rispetto ai primi decenni del ‘900, con l'affermarsi di una condizione definita “eccessiva sonnolenza diurna” che è causa di cattivi funzionamenti sociali nel lavoro, alla guida di autoveicoli e nei rapporti interpersonali con le loro ineliminabili conseguenze negative.

La tipologia dei disturbi del sonno è molto variegata potendo variare dall'incapacità di dormire, che è il disturbo più frequente, fino a un'eccessiva sonnolenza diurna, con impulso irresistibile ad addormentarsi. Fra queste due opposte condizioni si inseriscono altresì le dissonnie e le parasonnie che, con modalità differenti, ostacolano l'individuo dal prendere sonno o ne provocano il risveglio precoce o causano disturbi comunque collegati al sonno. La Medicina del Sonno, come branca della Neurologia, si occupa della diagnosi e della terapia di tali disturbi. Preliminarmente all'esposizione degli aspetti clinici e delle cause dei disturbi del sonno, s'impone una sintetica esposizione delle sue caratteristiche fisiologiche.

Caratteristiche fisiologiche del sonno

Il sonno rappresenta una periodica sospensione dello stato di coscienza e un'interruzione dei rapporti percettivi e motori con la realtà circostante che è preposta funzionalmente a ristorare l'organismo per assicurare quello stato di salute psico-fisica da cui dipende una buona qualità di vita dell'individuo; infatti, la mancanza di sonno diviene causa di torpore, stanchezza e ridotta prontezza dell'attività mentale.

Disturbi del sonno

In che cosa consiste l'effetto ristoratore del sonno che è necessario per garantire una corretta esplicazione delle funzioni del cervello?

La teoria più accreditata è che, mentre si dorme, il cervello provveda con un sofisticato sistema alla sua "pulizia", ossia smaltisce i prodotti di scarto del suo metabolismo liberandosi in tal modo di tutti i sottoprodotti delle attività del giorno. Mentre nel resto del corpo questa funzione è effettuata dal sistema linfatico, nel cervello, che non ha circolazione linfatica, durante il sonno si attiva una rete inter-neuronale di canali attraverso i quali il liquor drena i rifiuti provenienti dal circolo ematico. Questa funzione di rigoverno comporta per il nostro cervello un notevole dispendio energetico, e per questa ragione non può avvenire durante il periodo di veglia perché ostacolerebbe tutti gli altri compiti che il cervello è chiamato a svolgere. Per comprendere l'importanza di questa funzione di “pulizia” si consideri che è sempre durante il sonno che avviene la rimozione della proteina beta-amiloide prodotta durante il giorno, la neurotossina che accumulata in elevate quantità è ritenuta responsabile della malattia di Alzheimer.

Secondo studi recenti, otto ore di sonno sono sufficienti per garantire un efficace recupero fisiologico legato, come si è appena detto, alla funzione di smaltimento dei rifiuti metabolici del giorno; mentre ciò è valido per la maggior parte delle persone esistono tuttavia anche i cosiddetti “dormitori lunghi”, che necessitano di non meno di 10 ore. Ma d'altro canto esistono anche i “dormitori corti”, per i quali sono sufficienti 5 o 6 ore di sonno per star bene e non lamentare eccessiva sonnolenza diurna o sensazione di spossatezza.

I parametri fisiologici del sonno sono investigati con tre metodiche d'indagine, costituite dall'elettroencefalogramma (EEG), dall'elettro-oculogramma (EOG) e dall'elettromiogramma (EMG) con cui rispettivamente si registrano le onde elettriche cerebrali, i movimenti oculari e l'attività muscolare. Basandosi sull'analisi dei parametri EEG, EMG ed EOG, il sonno è distinto in una fase REM, caratterizzato da movimenti oculari rapidi (Rapid Eye Movements), e in una fase non REM (NREM) le quali si alternano regolarmente con cicli di durata simile fra di loro. In base al ciclico susseguirsi di queste fasi, il sonno è classificato in 5 stadi: 4 stadi NREM e uno stadio REM.

Dopo essersi addormentato, il soggetto passa progressivamente dallo stadio 1 allo stadio 4 e quindi, dopo circa 90 minuti, perviene alla prima fase di sonno REM che dura circa 15 minuti; si conclude così il primo ciclo della durata di circa 100 minuti. Lo stadio REM è quella parte del sonno in cui ha luogo l'incorporazione nella memoria di nuovi comportamenti appresi in veglia ed in cui per lo più si sogna. Per questi motivi in fase REM il cervello consuma ossigeno e glucosio come durante la veglia, quando cioè si svolge l'attività di pensiero; infatti se in questa fase si verifica un brusco risveglio si è perfettamente orientati. Durante il sonno risultano attive l'amigdala e le aree cerebrali limbiche e paralimbiche, che conferiscono ai sogni gli aspetti emozionali, mentre la corteccia prefrontale è deattivata, e questo spiega la difficoltà a ricordare i sogni nello stato di veglia.

Sistemi neuronali per il controllo veglia sonnoLa cabina di regia per il controllo dell'alternanza ciclica di veglia e sonno è rappresentata da sistemi neuronali allocati nel tronco dell'encefalo e nel diencefalo. Alcuni sistemi promuovono e mantengono la veglia mentre altri promuovono e mantengono il sonno. Per passare dallo stato di veglia a quello di sonno, è necessario che si riduca l'attività di stimolazione esercitata dalla formazione reticolata, che dal tronco dell'encefalo proietta diffusamente sulla corteccia, mantenendola in una condizione di attivazione continua. La frequenza di scarica dei neuroni della formazione reticolata si riduce notevolmente durante il sonno non-REM e quasi del tutto durante il sonno REM. Il rilascio di taluni mediatori (GABA, galanina) e l'inibizione di altri (adenosina) promuove invece il sonno ed il suo mantenimento. Infatti, le sostanze stimolanti come la caffeina realizzano l'effetto anti-sonno impedendo il legame di questi mediatori con i loro specifici recettori.

CAUSE

Numerose sono le cause cui possono essere legati i disturbi del sonno. Esse possono essere psichiche come il disturbo bipolare, la depressione, l'ansia, oppure sindromi neurologiche del tipo della sindrome delle “gambe senza riposo”, o talune malattie sistemiche quali allergie alimentari, disturbi della tiroide, scompenso cardiaco o ipertensione arteriosa, nevralgie, dolori artritici, disturbi gastrici, asma bronchiale. Nei neonati il disturbo del sonno si associa quasi costantemente a patologia digestiva, nei bambini talvolta ai vermi intestinali e negli anziani a un iniziale declino cognitivo.

Ma prescindendo da cause patologiche, la qualità del sonno può essere influenzata negativamente da abitudini scorrette, quali assunzione in eccesso di caffè, alcool e nicotina; altrettanto se il pasto serale include cibi pesanti, se è praticata un'attività sportiva 3-4 ore prima di andare a letto e l'utilizzo di dispositivi elettronici come computer, smartphone e tablet nelle ore serali. Molto spesso l'insonnia è causata semplicemente da inquinamento acustico ambientale che attivando per via riflessa la formazione reticolata impedisce al soggetto di prendere sonno. Alla base di una scarsa qualità del sonno possono esserci fattori esterni che alterano il normale ritmo sonno-veglia, come il rapido cambiamento del fuso orario a seguito di voli trans-meridiani e i turni di lavoro notturno a rotazione.

Sintomi dei disturbi del sonno

Dal punto di vista sintomatologico, i disturbi del sonno sono classificati come: insonnie, ipersonnie, parasonnie e disturbi del ritmo sonno-veglia.

Insonnia

L'insonnia è il disturbo del sonno più frequente. Il termine deriva dal latino insomnia e letteralmente significa mancanza di sogni; coloro che ne soffrono non sono in grado di prendere sonno o di riuscire a dormire un numero sufficiente di ore. A seconda del suo modo di presentarsi, si distingue una insonnia iniziale con difficoltà a cominciare il sonno; un' insonnia intermittente caratterizzata da frequenti risvegli; ed una insonnia terminale caratterizzata dal risveglio precoce, con l'incapacità di riprendere il sonno. Se l'insonnia dura solo pochi giorni è insonnia transiente, se la durata è all'incirca di un mese è una insonnia acuta, ma se supera il mese diviene insonnia cronica.

InsonniaL'insonne lamenta di non essere in grado di prendere sonno o di dormire solo per pochissimo tempo, rigirandosi nervosamente nel letto. Nell'insonnia cronica, alterandosi il naturale ciclo del sonno, può determinarsi il cosiddetto debito di sonno che consiste in un accumulo di ore di sonno arretrato che è in grado di influenzare negativamente le capacità fisiche e intellettive. Le conseguenze psichiche del deficit di sonno si riverberano particolarmente sulle funzioni cognitive di attenzione e memoria, ma parallelamente ne può risultare coinvolto anche l'umore. A livello fisico, l'insonne diventa particolarmente esposto a contrarre affezioni quali ipertensione arteriosa, diabete e obesità.

Ipersonnia

IpersonniaL'ipersonnia è diametralmente opposta all'insonnia e consiste, come indica il termine, in un'eccessiva sonnolenza diurna punteggiata anche da brevi intrusioni di fasi di sonno (microsleeps), e per il fatto di essere incontrollabile assume carattere gravemente disturbante incidendo negativamente nel corso delle attività di veglia. Con l'acronimo ESD si raggruppa una folta tipologia di affezioni il cui comune denominatore è appunto rappresentato da Eccessiva Sonnolenza Diurna, cui va incontro ex abrupto il soggetto che ne è affetto, nei momenti più impensabili persino se si trova alla guida di un autoveicolo. Ogni singolo sottotipo di ipersonnia ha proprie peculiarità cliniche per cui si deve procedere all'identificazione della causa specifica ai fini di un corretto approccio terapeutico. Sintomi addizionali pressoché costanti sono stati di ansia e/o depressione reattive all'inefficienza prestazionale, difficoltà di concentrazione, cefalea e calo del desiderio sessuale.

Le Ipersonnie nell'International Classification of Sleep Disorders sono suddivise in primarie e secondarie. Tra le primarie si menziona l'ipersonnia idiopatica che consiste solo in un'abnorme tendenza ad addormentarsi senza che il sonno abbia alcun carattere ristoratore. Altra forma primaria, ma con franco carattere patologico, è la narcolessia (o malattia del sonno), che è basata su un'alterazione dei centri nervosi per la regolazione del ritmo sonno-veglia, e può essere accompagnata da sintomi imponenti quali cataplessia (ossia perdita delle forze tanto da non riuscire a restare in piedi a seguito di emozioni), allucinazioni ipnagogiche simili a sogni ad occhi aperti e paralisi del sonno che compaiono prima di addormentarsi o dopo il risveglio. Caratteristica peculiare della narcolessia è la comparsa del sonno di fase REM già 15 minuti dopo l'addormentamento e che tale permane per la maggior parte del tempo; a ciò consegue il mancato raggiungimento del sonno profondo, per cui il cervello non riposa a sufficienza.

Le Ipersonnie secondarie possono essere causate da malattie che determinino stati tossico-metabolici (per esempio l'uremia) o da affezioni anche gravi a carico del cervello (tumori, meningo-encefaliti, disturbi della circolazione del liquor, disturbi vascolari, etc.) o nel corso di disturbi psichiatrici; ma possono dipendere da abuso di sostanze e da alcuni farmaci. L'ipersonnia secondaria, infine, può conseguire ad altre condizioni che, ostacolando il normale svolgimento del sonno notturno, causano sonnolenza diurna come nel caso delle due sindromi che sono citate di seguito.

Sindrome delle gambe senza risposo

La sindrome delle gambe senza riposo (Restless Leg Syndrome) è un disagio causato da un'intensa irrequietezza motoria alle gambe, legata al tentativo di alleviare sgradevoli sensazioni di brivido o di formicolio, che impedisce al paziente di iniziare il sonno notturno e determina in tal modo una marcata sonnolenza diurna.

Sindrome delle apnee notturne

La sindrome delle apnee notturne può essere causata sia da patologia ostruttiva bronchiale oppure verificarsi quando il sistema nervoso centrale interrompe lo stimolo a respirare; allora l'individuo è costretto a svegliarsi di continuo per ricominciare a respirare, e per questa ragione lamenta una eccessiva sonnolenza diurna.

Parasonnie

ParasonniaPer parasonnie si intendono un certo numero di disordini del sonno, generalmente contraddistinti da disturbi della fase REM e caratterizzati da un risveglio di soprassalto. Ciò può essere dovuto al sopravvenire di un incubo, a cagione del quale il soggetto muove il proprio corpo per assecondare ciò che sta sognando, oppure a sonnambulismo, o a comportamento violento durante il sonno.

Disturbi del ritmo sonno-veglia

Con i disturbi del ritmo sonno-veglia si conclude l’esposizione della tipologia dei disturbi del sonno. Il sonno e la veglia costituiscono un tipico esempio di variazioni circadiane che sono abitualmente sincronizzate nel nostro orologio biologico su ritmi di 24 ore da strutture nervose differenti, i cosiddetti oscillatori interni, che risentono dell’influenza di fattori ambientali (prevalentemente il contatto sociale e il ciclo luce-buio). In condizioni di completo isolamento (come accade ad esempio per gli astronauti o per coloro che fanno lavoro notturno a rotazione) viene meno l'azione dei sincronizzatori ambientali per cui gli oscillatori interni tendono ad assumere ritmi diversi da quello di 24 ore e possono desincronizzare talune funzioni biologiche, tra cui il ritmo sonno-veglia. Come conseguenza il soggetto non riesce a dormire quando lo desidera o quando ne avrebbe la possibilità di farlo.

 

FATTORI DI RISCHIO

È nozione comune che una protratta privazione di sonno è estremamente nociva per la salute fisica e mentale di chi ne è affetto. Le conseguenze della privazione del sonno sono immediatamente rilevabili dalla fisionomia del soggetto che, oltre all'astenia, presenta gonfiore e pallore del viso, tremori, alterazioni della vista e dell'olfatto. A questi sintomi si aggiunge una marcata tendenza all'ansia e alla depressione, facile irritabilità, difficoltà a concentrarsi specialmente nei processi di apprendimento e memorizzazione, alterazione della capacità decisionale e una generica perdita di interesse per la realtà circostante. Se la deprivazione si protrae a lungo termine, compare tendenza all'ipertensione, obesità, diabete, ictus ed infarto.

Inoltre, il debito di sonno si ripercuote negativamente sull'attività dell'asse ipotalamo-ipofisario, per cui ne risultano interessati il sistema immunitario, la sessualità e, nei soggetti in età di sviluppo, la produzione degli ormoni della crescita. E' esperienza consolidata in Chirurgia che in un soggetto insonne si rileva un rallentato processo di guarigione delle ferite. Infine, tanto le insonnie quanto le ipersonnie cronicizzate possono alterare profondamente il ritmo sonno-veglia e ciò costituisce un importante fattore di aggravamento della sintomatologia. La totale e protratta assenza di sonno può condurre alla morte.

 

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO

Il riposo non appropriato riduce le energie a disposizione durante le attività del giorno ma può avere anche ripercussioni più gravi sulla salute psicologica e mentale. Quando il disturbo del sonno finisce con interferire con la qualità della vita allora è opportuno consultare il medico allo scopo di pervenire ad una esatta definizione delle cause che ne sono all’origine e poter in tal modo pervenire ad una efficace terapia ovvero individuare delle strategie di tipo correttivo di questa disfunzione prima che diventi invalidante.

In conclusione, quando una persona rileva che il disturbo del sonno si sta prolungando nel tempo deve considerare essenziale ricorrere all’aiuto di uno specialista se vuole evitare che questo pregiudichi in modo significativo la qualità della sua vita.

CONTROLLI E DIAGNOSI

Da tutto quanto è stato sinora esposto si evince in modo inequivocabile che il disturbo del sonno non è una malattia, ma è un sintomo di svariate condizioni patologiche psichiche o fisiche, oppure di alterati equilibri situazionali o ambientali che richiedono un approccio multi-disciplinare. Il percorso diagnostico, pertanto, deve essere finalizzato al riconoscimento delle noxae patogene di varia natura (metabolica, vascolare, neoplastica, psichica, socio-patica, ecc.), che esso sottende. L'indagine specificamente rivolta alla valutazione sia qualitativa che quantitativa del sonno è l'esame polisonnografico dinamico, che registra per 24 ore l'attività elettroencefalografica, insieme ad altri parametri come il tono muscolare, l'attività respiratoria, i movimenti oculari, la frequenza cardiaca ecc. Al contempo, per un corretto inquadramento, il soggetto è invitato a redigere un diario del sonno e contestualmente gli sono somministrati numerosi questionari validati (quello più utilizzato è la Scala della sonnolenza di Epworth) che forniscono una stima delle abitudini di sonno e dei suoi possibili disturbi.

 

Scala della sonnolenza di Epworth

 

TERAPIA E TRATTAMENTO

È intuitivo, in conseguenza di quanto si è detto nel paragrafo precedente, che non esiste una soluzione univoca per i disturbi del sonno, ma sono al presente individuati un certo numero di possibili rimedi, che non sono tutti su base farmacologica.
Se sussiste una riconosciuta problematica esistenziale che è fonte di stress, ansia o depressione all’origine del disturbo del sonno, affrontare le cause con un adeguato percorso psico-terapeutico.

I rimedi di origine erboristica (valeriana, camomilla, lavanda, luppolo, passiflora, escolzia, biancospino, fiori d’arancio e di tiglio) possono evitare l'utilizzo di sedativi o farmaci ipnotici. Il latte tiepido, per il suo elevato contenuto di triptofano, bevuto prima di andare a letto, si dimostra sempre un valido rimedio tradizionale.

Rimedi naturali per la cura dei disturbi del sonno

La melatonina, che è prodotta dalla ghiandola pineale con la funzione di regolare il ritmo sonno-veglia, facilita uno stato di sonno con caratteristiche sovrapponibili a quello fisiologico ed inoltre non causa il calo di attenzione al risveglio, com'è tipico dei farmaci ipnotici.

I trattamenti farmacologici attuali hanno del tutto soppiantato i vecchi barbiturici, in uso fino agli anni 70 del secolo scorso. Quelli odierni sono prevalentemente costituiti dalle benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Bromazepam, Alprazolam, Delorazepam, Nitrazepam, Flunitrazepam, Clonazepam) che pur risultano efficaci inducono tuttavia tolleranza e dipendenza con effetto rebound in caso di sospensione. Esistono anche ipnotici non benzodiazepinici, che dall'iniziale del loro nome (Zolpidem, Zopiclone e Zaleplon) prendono anche il nome di Farmaci Z, i quali non danno sintomi di astinenza alla loro sospensione.

Se il disturbo del sonno consiste in insonnia terminale, caratterizzata cioè dal risveglio precoce, il problema è verosimilmente legato a un disturbo depressivo per cui, al posto degli ipnoinducenti, è consigliabile ricorrere agli antidepressivi.

 

PREVENZIONE

La prevenzione dell'insonnia consiste essenzialmente nel ricorso a norme di "igiene del sonno" che implicano una certa variazione dello stile di vita (esporsi con regolarità alla luce solare, perché ciò favorisce il corretto ritmo circadiano, evitare il sonnellino pomeridiano, evitare attività fisica serale, ridurre nicotina, caffeina e alcool nell'arco della giornata, consumare una cena leggera, andare a letto ad orario costante, evitare di guardare TV e dispositivi elettronici a letto).