La pubertà, periodo critico nella vita di ogni individuo, inizia nel momento in cui il corpo comincia a manifestare i primi cambiamenti nell'aspetto fisico, nelle funzioni corporee e nella psiche, dal punto di vista strettamente biologico. E' una fase di transizione dalla quale si passa all'adolescenza, in cui si perfeziona la maturità psicologica e sociale.

pubertàPUBERTA' ED ADOLESCENZA: COSA SONO, COME SI MANIFESTANO.

La pubertà, un momento difficile

La pubertà, periodo critico nella vita di ogni individuo,  inizia nel momento in  cui il corpo comincia a manifestare i primi cambiamenti nell'aspetto fisico, nelle funzioni corporee e  nella psiche, dal punto di vista strettamente biologico. E' una fase di transizione dalla quale si passa all'adolescenza, in cui si perfeziona la maturità psicologica e sociale.

I cambiamenti  della pubertà preparano il corpo e la psiche a quella che sarà la vita adulta, ed includono lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari che costituiscono la manifestazione visibile del suo inizio,  insieme  ad un rapido incremento della crescita staturale ed alla maturazione degli organi sessuali che, con la produzione di ovuli per le femmine e spermatozoi per i maschi, saranno in breve in grado di procreare.

In questa fase si assiste anche ad un mutamento dell'umore ed allo sviluppo delle pulsioni sessuali.
A causa della "tempesta ormonale" cui sono sottoposti, molti ragazzi in età puberale possono manifestare acne. Questo disturbo non va sottovalutato  per le possibili implicazioni di disagio psicologico nella socializzazione, e va curato con un trattamento appropriato, preferibilmente in ambito specialistico evitando "il fai da te", oltre che con un’impeccabile igiene.

 

TUTTO SULLA PUBERTA'

 

L'adolescenza ha confini più sfumati di natura psicologica, sociale, comportamentale ma altrettanto critico perché caratterizzato da grandi conflitti nei quali non raramente sono coinvolte le figure genitoriali. E' bene dunque  che i genitori stiano vicino ai propri figli, offrendo loro affetto, supporto un'adeguata informazione che garantisca loro delle regole da osservare.

ARGOMENTI TRATTATI

 

LA PUBERTA' FEMMINILE.

puberta 4Il processo puberale nelle femmine inizia prima che nei maschi ma c'è una grande variabilità individuale in relazione all'ambiente, alla razza, alle condizioni socio-economiche ed anche psicologiche. L'ipofisi, una ghiandola che si trova nel cervello, comincia a  secerne gli ormoni responsabili della stimolazione delle ovaie, che matureranno fino a produrre estrogeni.

I primi segni esteriori dell'avvento della pubertà sono legati alla comparsa dei caratteri sessuali secondari; anzitutto si assiste allo sviluppo del seno con la comparsa del cosiddetto bottone mammario: i capezzoli e l'areola si ingrossano, le ghiandole si sviluppano e, grazie all'accumulo di adipe, raggiungono poco a poco una forma arrotondata.

Contemporaneamente, compare la prima peluria, dapprima soltanto sul pube e, in un secondo momento, sotto le ascelle; i fianchi tendono ad allargarsi, assumendo forme più femminili, ed anche i genitali esterni subiscono una modificazione; si può notare, in particolare, un ingrossamento delle grandi labbra, unito ad una maggiore lubrificazione della mucosa.

Il culmine del processo puberale si raggiunge con l'avvento della prima mestruazione che si indica con il nome di menarca.
Nei primi mesi in cui si presenta, il ciclo mestruale può facilmente essere irregolare e comportare alcuni lievi disturbi; variabili non solo da soggetto a soggetto, ma anche di mese in mese.

La completa maturazione sessuale si raggiunge entro qualche mese dalla comparsa della prima mestruazione, quando le ovaie iniziano a produrre ovuli maturi  e la secrezione ormonale è regolare da poter sostenere una gravidanza. In questo periodo si possono osservare, talora, lievi perdite dovute all'incostante secrezione ormonale, che  però non devono destare preoccupazione.

LA PUBERTA' MASCHILE.

puberta 3Anche nei maschi, i primi segni di pubertà possono comparire con estrema variabilità anche se con ritardo rispetto alle femmine.

Vi è la stessa attivazione dell'’ipofisi che con la sua secrezione ormonale stimola a sua volta i testicoli a produrre  i propri ormoni e successivamente mediante la maturazione conseguente degli spermatozoi, a produrre uno  sperma man mano più corposo.

Alla base del pene appare una delicata peluria che col tempo diventa più fitta e si estende alle ascelle ed al torace; una sottilissima peluria compare anche sul labbro superiore e sul mento, iniziando a disegnare barba e baffi ed i lineamenti del viso si fanno più marcati.
Anche le ghiandole sudoripare si attivano, mutando l'odore del corpo.

A cominciare da questo periodo il fisico si irrobustisce, con un incremento della massa e della forza muscolare, ed anche i genitali subiscono una trasformazione: i testicoli si ingrossano, la pelle dello scroto assume un colore ed una consistenza diversi ed il pene cresce sino a raggiungere la sua misura definitiva.

Alcuni ragazzi potrebbero avvertire una maggiore sensibilità alla pressione, con un moderato dolore, dato dall'iperstimolazione dei testicoli in questa fase.
Anche la voce cambia, assumendo un tono meno acuto a causa dell'inspessimento delle corde vocali.

In questa fase capita che i ragazzi abbiano le cosiddette polluzioni notturne, ossia delle eiaculazioni che si verificano involontariamente durante il sonno.

 

L'ETA' NORMALE DELLA PUBERTA'.

puberta 5In condizioni normali, il fenomeno si manifesta intorno agli undici anni nelle femmine ed ai tredici anni nei maschi.

E' bene tenere presente, comunque, che l'età della pubertà può variare in considerazione di vari fattori quali la razza, il clima, l'alimentazione, le abitudini di vita e, non ultimi, fattori genetici.

Si tratta, in entrambi i casi, di un fenomeno evolutivo piuttosto lungo, che dura all'incirca due-tre anni nelle femmine, sino a quattro anni nei maschi, e si conclude con il raggiungimento della capacità di procreare.

LA PUBERTA' PRECOCE.

Si parla di pubertà precoce quando si assiste alla comparsa dei segni dello sviluppo puberale in età infantile, ovvero prima degli otto anni per le femmine ed i nove anni per i maschi.

Quando, invece, gli stessi sintomi si manifestano prematuramente, ma successivamente all'età che costituisce il limite minimo, si parla di pubertà anticipata; che  va tenuta sotto controllo, ma non necessariamente curata.

Questo fenomeno, che si osserva in maggior misura nelle femmine, può presentarsi in diverse forme ed è in forte crescita rispetto al passato.

 

LA PUBERTA' PRECOCE VERA.

La pubertà precoce vera, anche detta gonadotropina-dipendente, è dovuta all'attivazione precoce dell'asse ipotalamo-ipofisario, con la conseguente maturazione delle gonadi, che secernono gli ormoni responsabili dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari.

Si avrà, dunque, sia la manifestazione esteriore dello sviluppo puberale, sia l'effettiva maturazione sessuale, con conseguente produzione di ovuli e spermatozoi.

 


LA PSEUDOPUBERTA' PRECOCE

La pseudo pubertà precoce, detta anche pubertà precoce periferica, incompleta o gonadotropina-indipendente, è caratterizzata dallo sviluppo dei caratteri sessuali secondari (apprezzabili esteriormente), in assenza, però, dell'attivazione delle ghiandole che secernono gli ormoni responsabili dello sviluppo sessuale.

E' causata da tumori che secernono ormoni (ovaio nella femmina o cellule di Leydig nel maschio e surreni)

La pseudopubertà precoce può, poi, essere distinta in due forme: una cosiddetta isosessuale (quando vi è concordanza tra il sesso dell'individuo e l'ormone prodotto); l'altra eterosessuale (nella quale si osserva un aumento degli ormoni tipici del sesso opposto, ossia di estrogeni nei maschi o di androgeni nelle femmine).

Quando l'ipotalamo comincia a "mandare segnali" consistenti all'ipofisi attraverso il GnRH, e questa a sua volta comincia a produrre le gonadotropine  FSH ed LH (ormoni attivi sulle gonadi per stimolarne lo sviluppo e la maturazione) inizia la pubertà come abbiamo visto.  Vari fattori possono interferire con questo coordinamento di tempi, (l'anoressia, il basso peso e lo stress li allungano) ma ciò a cui bisogna fare attenzione è la rapidità di certi cambiamenti.  La pubertà potrebbe cominciare teoricamente anche a 6 anni (molto in anticipo rispetto agli 8 anni per le femmine e ai 9 per i maschi) ma potrebbe andare  avanti armonicamente e progressivamente senza alcun problema, mentre dall'altro lato potremmo avere pubertà  che iniziano nei limiti cronologici stabiliti ma con segni clinici di allarme che devono prevedere approfondimenti diagnostici completi (rapida crescita staturale, segni neuro-psichici, differenza di oltre 2 anni tra età ossea ed età cronologica). Quindi bisogna rivedere il concetto di "precocità" alla luce di quanto esposto,  e alle variabili determinate dalla famigliarità, dall'etnia, da componenti psicosociali o anche senza cause (pubertà precoce idiopatica); oppure da condizioni  patologiche che costringono l'ipotalamo a stimolare  indebitamente l'ipofisi, come nel caso di malformazioni.

COSA FARE?

Prima di tutto osservare senza  allarmarsi o, peggio, allarmare i vostri figli. Osservateli per qualche mese con l'aiuto del vostro Pediatra, come se fossero normali visite di controllo. Il passo successivo da fare è un RX del polso per comparare l'età ossea, che non dev'essere superiore di  oltre due anni rispetto a quella cronologica. Il passo ulteriore riguarda il dosaggio di  FSH ed LH (gonadotropine secrete dall'ipofisi) dopo l'induzione di uno stimolo con GnRH. Nelle femmine  andrà fatta anche un'ecografia pelvica per valutare ovaie, corpo e collo uterino.  L'ultimo passo riguarda una RMN.   Eventuali trattamenti ormonali per bloccare  la pubertà precoce  servirebbero  a garantire che  la crescita staturale sia più armonica rispetto all'età ed evitare disagi  psicologici con i coetanei..ma solo dopo una decisione concordata con i genitori ed una consulenza psicologica. Durante il trattamento eventuale con  analoghi del GnRH  (per via IM una volta al mese) che vanno a bloccare per competizione il vero ormone, richiedono che siano ricontrollati ogni sei mesi  i parametri che sono serviti all'inizio per stabilire la precocità puberale. Questo tipo di pubertà anacronistica rispetto all'età e dipendente da LH ed FSH  (vera) si differenzia da un altro tipo di precocità che dalle gonadotropine è del tutto indipendente (pseudopubertà  precoce).

PSEUDOPUBERTA'  PRECOCE

Dal momento che non dipende dalle gonadotropine  ipofisarie (LH per i maschi ed FSH per le femmine) ma  da ormoni virilizzanti o femminilizzanti  che   maschi e femmine possono produrre  in condizioni patologiche, può dar luogo ad effetti virilizzanti nelle femmine (per produzione di androgeni) con ipertrofia della clitoride, aumento della peluria o vera e propria ipertricosi disseminata; ed effetti  femminilizzanti nei maschi (per produzione di estrogeni) con aumento della ghiandola mammaria, pelle liscia, differente distribuzione del grasso ecc (forma eterosessuale); oppure può aversi una produzione ormonale patologica di ormoni appartenenti allo stesso sesso  come estrogeni nelle femmine ed  androgeni nei maschi (forma isosessuale).

COSA FARE?

La visita dallo specialista, associata all'ecografia pelvica e all'RX della mano  indirizzeranno verso ulteriori esami di laboratorio per i relativi dosaggi ormonali.
La delicatezza delle determinazioni ormonali dipendenti da molte variabili (profondità del prelievo, metodo di  raccolta, conservazione, trasporto e varietà di metodi di laboratorio usati e quindi parametri di comparazione non uniformi) impongono estrema prudenza prima di formulare una diagnosi definitiva nei casi che non dipendono da tumori oppure hanno una bassa espressività se dipendenti da cause genetiche  o iatrogene (eccessiva e prolungata  somministrazione di cortisonici) o accidentali (contatto con gel al testosterone  usato in famiglia).
Quando  le cause sono tumorali, la diagnosi  in genere è più agevole  perché confortata anche da masse più o meno visibili con indagini strumentali. Il laboratorio comprende dosaggi di:
ormoni  androgeni  ed analoghi  come il DHEA e il DHEA-S,  ormoni  estrogeni, ormoni tiroidei e TSH, beta hCG, alfa-fetoproteina. Poi le indagini possono ulteriormente spingersi verso dosaggi enzimatici specifici o mappe genetiche.


CAUSE PIU' FREQUENTI DI PSEUDOPUBERTA' PRECOCE


nelle femmine (forma isosessuale): cisti  follicolari ovariche, tumori, amartomi, ipotiroidismo, sindromi genetiche, cause iatrogene;
nelle femmine (forma eterosessuale): deficit enzimatici, cause iatrogene e accidentali
nei maschi (forma isosessuale): deficit enzimatici, amartomi, carcinomi surrenalici, carcinomi del testicolo, maturazione precoce delle cellule germinali e di Leydig nel testicolo, ipotiroidismo, cause iatrogene
 nel maschi (forma eterosessuale): tumori surrenalici femminilizzanti, cause iatrogene

 

CAUSE E DISTURBI CORRELATI ALLA PUBERTA' PRECOCE.

Alla base della maggior parte dei casi di pubertà precoce o anticipata non vi sono vere e proprie malattie: in questi casi, la patologia si può definire come idiopatica.

In alcuni casi, però, seppur rari, il disturbo puo essere correlato alla presenza di tumori o di malattie dei testicoli, delle ovaie, delle ghiandole surrenali, dell'ipofisi o dell’encefalo, o anche essere la spia di alcune malattie genetiche.

La pubertà precoce può essere indotta anche da traumi cranici, encefalite, meningite, interventi chirurgici.

In assenza di malattie, comunque, la familiarità, insieme alle abitudini di vita, gioca un ruolo di primaria importanza.

Il bambino con pubertà precoce può andare incontro a disturbi di carattere psicologico e relazionale, derivanti dal disagio che i repentini cambiamenti corporei comportano, unitamente al confronto con i coetanei, non ancora interessati da tali mutamenti.

La pubertà precoce, poi, potrà influire negativamente sull'altezza raggiunta dall'individuo adulto, bloccandone la normale crescita ossea

 

QUALI ESAMI EFFETTUARE IN PRESENZA DEI SINTOMI DI UNA PUBERTA' PRECOCE.

Quando si riscontrano i sintomi anzidetti, è sempre bene rivolgersi ad un medico, il quale, dopo un'attenta anamnesi, saprà prescrivere le indagini più indicate e valutare un'eventuale terapia farmacologica.

Lo specialista cui rivolgersi è l'endocrinologo pediatrico.

Gli esami più frequentemente prescritti, che consentono la diagnosi del disturbo da pubertà precoce, sono:

  • Il dosaggio ormonale: si tratta di un esame che si esegue su un campione di sangue e che valuta la quantità di ormoni che il soggetto ha in circolo;
  • La radiografia del polso, che permette di valutare la crescita ossea del soggetto;
  • Per le femmine, dà risultati significativi l'ecografia pelvica, che offre una valutazione delle dimensioni e dello stato di sviluppo dell’utero e delle ovaie;
  • Nel caso in cui siano già stati accertati sintomi di una pubertà precoce vera, può essere utile un'indagine radiologica del cranio, in modo da poter valutare l'eventuale coinvolgimento dell'organo cerebrale ed escludere la presenza di tumori.

TRATTAMENTO DELLA PUBERTA' PRECOCE.

Quando è stata individuata una causa specifica che porta allo sviluppo puberale precoce (una malattia, un tumore), è necessario eliminarla, curandone le cause.

Nei casi di pubertà precoce idiopatica, invece, il trattamento si effettua con dei farmaci cosiddetti “analoghi del GnRH”: si tratta di sostanze in grado di "bloccare" lo sviluppo innescato dal'attivazione dell'ipofisi, con una leggera regressione dei caratteri sessuali sviluppati ed il ritorno dei valori ormonali nella norma.

La terapia si effettua tramite iniezioni (con cadenza mensile o trimestrale) ed il suo effetto è assolutamente reversibile; l'attività inibitoria cessa nel momento stesso in cui si interrompe la somministrazione e lo sviluppo del soggetto procederà regolarmente.

La terapia non presenta effetti collaterali importanti ed ha maggiori possibilità di successo se adottata ai primi sintomi di sviluppo.

 

ALCUNI CONSIGLI PER PREVENIRE L'ANTICIPO DELLA PUBERTA'.

puberta 2Escludendo le cause patologiche, la pubertà precoce può essere influenzata da diversi fattori ambientali, quali l'alimentazione, le abitudini e lo stile di vita, che possiamo cercare di tenere sotto controllo per salvaguardare la salute psico-fisica dei nostri bambini.

Anzitutto, è bene tenere sotto controllo il peso: spesso, infatti, la pubertà precoce è associata all'aumento di peso ed all'obesità.
E' bene, quindi, favorire il movimento fisico quotidiano, con giochi e sport all'aperto, che contribuiscono anche ad un corretto sviluppo psichico.

Molto importante, poi, è adottare un'alimentazione sana, ricca di frutta, verdura e cereali. Se possibile, è bene limitare la carne e preferire, comunque, quella proveniente da allevamenti biologici  evitando quella trattata con ormoni, che potrebbero influire negativamente sullo sviluppo puberale anticipandolo.

Un ultimo consiglio, poi, è quello di limitare le ore che i ragazzi trascorrono davanti alla televisione. Infatti, pur se la teoria non ha, per il momento, riscontri scientifici, è stato ipotizzato che il bombardamento mediatico di immagini violente ed a sfondo sessuale cui sono sottoposti, oggi, i bambini, abbia un ruolo attivo nell'accelerazione dello sviluppo.

La corteccia cerebrale visiva è, infatti, collegata con l’ipotalamo, la parte antica del cervello che regola i nostri bioritmi, inclusi quelli ormonali e,  se sottoposta ad un eccesso di stimoli, può contribuire ad attivare precocemente i processi di sviluppo.

 

IL SUPPORTO PSICOLOGICO SE NECESSARIO.

puberta 1

 

Spesso il momento della crescita può diventare ingestibile  in ambito famigliare. Piuttosto che porte sbattute, silenzi, litigate feroci e/o fughe è  consigliabile chiedere un supporto psicologico anche nell'ambito dello spazio consultoriale della vostra ASL.

La pseudopubertà

Quando l'ipotalamo comincia a "mandare segnali" consistenti all'ipofisi attraverso il GnRH, e questa a sua volta comincia a produrre le gonadotropine  FSH ed LH (ormoni attivi sulle gonadi per stimolarne lo sviluppo e la maturazione) inizia la pubertà come abbiamo visto.  Vari fattori possono interferire con questo coordinamento di tempi, (l'anoressia, il basso peso e lo stress li allungano) ma ciò a cui bisogna fare attenzione è la rapidità di certi cambiamenti.  La pubertà potrebbe cominciare teoricamente anche a 6 anni (molto in anticipo rispetto agli 8 anni per le femmine e ai 9 per i maschi) ma potrebbe andare  avanti armonicamente e progressivamente senza alcun problema, mentre dall'altro lato potremmo avere pubertà  che iniziano nei limiti cronologici stabiliti ma con segni clinici di allarme che devono prevedere approfondimenti diagnostici completi (rapida crescita staturale, segni neuro-psichici, differenza di oltre 2 anni tra età ossea ed età cronologica). Quindi bisogna rivedere il concetto di "precocità" alla luce di quanto esposto,  e alle variabili determinate dalla famigliarità, dall'etnia, da componenti psicosociali o anche senza cause (pubertà precoce idiopatica); oppure da condizioni  patologiche che costringono l'ipotalamo a stimolare  indebitamente l'ipofisi, come nel caso di malformazioni.

PSEUDOPUBERTA' COSA FARE?

Prima di tutto osservare senza  allarmarsi o, peggio, allarmare i vostri figli. Osservateli per qualche mese con l'aiuto del vostro Pediatra, come se fossero normali visite di controllo. Il passo successivo da fare è un RX del polso per comparare l'età ossea, che non dev'essere superiore di  oltre due anni rispetto a quella cronologica. Il passo ulteriore riguarda il dosaggio di  FSH ed LH (gonadotropine secrete dall'ipofisi) dopo l'induzione di uno stimolo con GnRH. Nelle femmine  andrà fatta anche un'ecografia pelvica per valutare ovaie, corpo e collo uterino.  L'ultimo passo riguarda una RMN.   Eventuali trattamenti ormonali per bloccare  la pubertà precoce  servirebbero  a garantire che  la crescita staturale sia più armonica rispetto all'età ed evitare disagi  psicologici con i coetanei..ma solo dopo una decisione concordata con i genitori ed una consulenza psicologica. Durante il trattamento eventuale con  analoghi del GnRH  (per via IM una volta al mese) che vanno a bloccare per competizione il vero ormone, richiedono che siano ricontrollati ogni sei mesi  i parametri che sono serviti all'inizio per stabilire la precocità puberale. Questo tipo di pubertà anacronistica rispetto all'età e dipendente da LH ed FSH  (vera) si differenzia da un altro tipo di precocità che dalle gonadotropine è del tutto indipendente (pseudopubertà  precoce).

PSEUDOPUBERTA'  PRECOCE

Dal momento che non dipende dalle gonadotropine  ipofisarie (LH per i maschi ed FSH per le femmine) ma  da ormoni virilizzanti o femminilizzanti  che   maschi e femmine possono produrre  in condizioni patologiche, può dar luogo ad effetti virilizzanti nelle femmine (per produzione di androgeni) con ipertrofia della clitoride, aumento della peluria o vera e propria ipertricosi disseminata; ed effetti  femminilizzanti nei maschi (per produzione di estrogeni) con aumento della ghiandola mammaria, pelle liscia, differente distribuzione del grasso ecc (forma eterosessuale); oppure può aversi una produzione ormonale patologica di ormoni appartenenti allo stesso sesso  come estrogeni nelle femmine ed  androgeni nei maschi (forma isosessuale).

PSEUDOPUBERTA' PRECOCE COSA FARE?

La visita dallo specialista, associata all'ecografia pelvica e all'RX della mano  indirizzeranno verso ulteriori esami di laboratorio per i relativi dosaggi ormonali.

La delicatezza delle determinazioni ormonali dipendenti da molte variabili (profondità del prelievo, metodo di  raccolta, conservazione, trasporto e varietà di metodi di laboratorio usati e quindi parametri di comparazione non uniformi) impongono estrema prudenza prima di formulare una diagnosi definitiva nei casi che non dipendono da tumori oppure hanno una bassa espressività se dipendenti da cause genetiche  o iatrogene (eccessiva e prolungata  somministrazione di cortisonici) o accidentali (contatto con gel al testosterone  usato in famiglia).

Quando  le cause sono tumorali, la diagnosi  in genere è più agevole  perché confortata anche da masse più o meno visibili con indagini strumentali. Il laboratorio comprende dosaggi di:

ormoni  androgeni  ed analoghi  come il DHEA e il DHEA-S,  ormoni  estrogeni, ormoni tiroidei e TSH, beta hCG, alfa-fetoproteina. Poi le indagini possono ulteriormente spingersi verso dosaggi enzimatici specifici o mappe genetiche.

CAUSE PIU' FREQUENTI di PSEUDOPUBERTA' PRECOCE

nelle femmine (forma isosessuale): cisti  follicolari ovariche, tumori, amartomi, ipotiroidismo, sindromi genetiche, cause iatrogene;

nelle femmine (forma eterosessuale): deficit enzimatici, cause iatrogene e accidentali

nei maschi (forma isosessuale): deficit enzimatici, amartomi, carcinomi surrenalici, carcinomi del testicolo, maturazione precoce delle cellule germinali e di Leydig nel testicolo, ipotiroidismo, cause iatrogene

 nel maschi (forma eterosessuale): tumori surrenalici femminilizzanti, cause iatrogene

 

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