La terapia inalatoria è il cardine della terapia farmacologica nei pazienti affetti da asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). L'asma e la BPCO sono malattie caratterizzate da ostruzione bronchiale. L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, caratterizzata da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree

Farmaci per inalazioni, inalatori e aderenza terapeutica

Terapia inalatoria

 terapia inalatoriaLa terapia inalatoria è il cardine della terapia farmacologica nei pazienti affetti da asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
L'asma e la BPCO sono malattie caratterizzate da ostruzione bronchiale. L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, caratterizzata da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile, ed è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, in genere è evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica al fumo di sigaretta e ad inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni. Le riacutizzazioni dei sintomi e le comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente.

» Foglietti illustrativi farmaci per inalazioni


Farmaci inalatori broncodilatatori

 I broncodilatatori ed i corticosteroidi per via inalatoria rappresentano il gold standard nella gestione terapeutica delle patologie respiratorie ostruttive. La somministrazione per via inalatoria riduce significativamente gli effetti sistemici, inducendo il rilassamento diretto della muscolatura liscia delle vie aeree e riducendo la componente infiammatoria. Numerose sono le molecole in uso tra i corticosterioidi inalatori e tra i broncodilatori sia gli agonisti dei recettori β2-adrenergici che gli antagonisti dei recettori muscarinici che rappresentano le principali classi disponibili e possono essere utilizzati da soli o in associazioni precostituite. Essi si distinguono in base al tempo di insorgenza ed alla durata d'azione, potendo essere quindi in grado di controllare i sintomi nell'immediato, a media o a lunga durata d’azione fino a coprire con un'unica somministrazione l’arco delle ventiquattro ore.


» Agonisti dei recettori β2-adrenergici: i farmaci β2 -agonisti agiscono principalmente mediante stimolazione dei recettori β2-adrenergici sulle cellule della muscolatura liscia bronchiale. La formazione del complesso farmaco-recettore attiva una proteina (proteina legante il guanosintrifosfato -GTP) che, in definitiva, porta alla rilasciamento delle fibre muscolari con conseguente broncodilatazione. Gli effetti broncodilatatori possono essere a breve durata d'azione (SABA), questa tipologia ha rapidamente effetto ed è percepibile dal paziente con beneficio rispetto al sintomo, già nei primi minuti dopo la somministrazione tuttavia il beneficio si affievolisce nell’arco di alcune ore per cui sono necessaria 3 o 4 somministrazioni giornaliere; tra le molecole più comunemente utilizzate ricordiamo il salbutamolo. Sono disponibili inoltre broncodilatatori a lunga durata d'azione (LABA) con una efficacia che si può prolungare fino a 12 ore e tra questi ricordiamo il salmeterolo e il formoterolo; e broncodilatori a durata d'azione “ultra-lunga” (ultra-LABA) con efficacia che copre anche le 24 ore e quindi somministrati una volta al giorno come l’indacaterolo, l’olodaterolo e il vilanterolo.
» Antagonisti dei recettori muscarinici: L’effetto di questa classe di farmaci è principalmente dovuto all’antagonismo dei recettori colinergici M2 e M3 prevalentemente sulle cellule muscolari lisce bronchiali e sulle cellule delle ghiandole sottomucose, cui segue una riduzione dell’attività parasimpatica colinergica (basale e sotto stimolo) che porta alla riduzione dell’ostruzione bronchiale e quindi broncodilatazione. Anche per i broncodilatori antimuscarinici esistono diverse tipologie in base alla durata d’azione del farmaco in antimuscarinici a breve durata d'azione (SAMA) e tra questi ipratropio e ossitroprio; e antimuscarinici a lunga durata d'azione (LAMA) quali l’ aclidinio, il tiotropio, il glicopirronio e l’umeclidinio.
» Corticosteroidi inalatori -ICS: non provocano rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale infatti non hanno effetto sulla broncocostrizione acuta, l’azione mediata da questa classe di farmaci è antinfiammatoria la cui efficacia clinica è percepibile nel tempo. Gli ICS si legano a specifiche proteine recettoriali citoplasmatiche modulando l’espressione genica su due fronti da una parte con l’attivazione di geni che codificano per proteine anti-infiammatorie (MKP-1, GILZ-1, β2 receptors) e dall’altra con la repressione di geni infiammatori (NFκB, Th2 cytokines) Le principali molecole attualmente in uso nella pratica clinica sono numerose e disponibili in diverse modalità di posologia tra queste ricordiamo: beclometasone dipropionato, budesonide, flunisolide, fluticasone propionato, fluticasone furoato, mometasone fuorato, e ciclesonide.
Le associazioni pre-costituite disponibili sono rappresentate da corticosteroidi in aggiunta ad un broncodilatatore β2 –agonista, e associazioni con doppio broncodilatore con diverso meccanismo d’azione β2 –agonista in aggiunta all’antimuscarinico.


 

inalatori device

inalatore, asma o BPCOLa scelta della terapia inalatoria più appropriata per un paziente affetto da asma o BPCO rappresenta una sfida in ambito medico per una serie di fattori che possono influenzare in maniera determinante i risultati attesi. Infatti nella scelta della terapia più appropriata va parimenti considerato oltre alla molecola prescelta anche il dispositivo di inalazione (device) da utilizzare; l'uso corretto di un device consente al farmaco di essere efficacemente erogato e dispensato direttamente all’apparato respiratorio ottimizzando l'efficacia clinica e riducendo al minimo i potenziali effetti collaterali sistemici.
I device oltre che per una serie di caratteristiche tecniche quali le dimensioni delle particelle, la portata d’inalazione e la resistenza, differiscono anche per la tecnica inalatoria e la conseguente soddisfazione del paziente. La selezione della terapia inalatoria più appropriata con un device efficace, che il paziente può facilmente e correttamente utilizzare, è ulteriormente complicata dalla gamma di molecole disponibili e dalla sempre maggiore varietà di device con progettazioni e caratteristiche differenti.

» La tecnica d’inalazione errata può avere gravi conseguenze per i pazienti in termini di controllo della malattia e qualità della vita. Queste conseguenze che aumentano ulteriormente l'onere sia di asma che di BPCO sull'individuo e sulla società possono essere evitate da una scelta accurata dell’inalatore basata sulle capacità del paziente e soprattutto su una opportuna istruzione da parte del medico e del personale sanitario al corretto utilizzo del device scelto per dispensare la terapia inalatoria.

» Le attuali linee guida sono dettagliate su quale tipo di molecola utilizzare nelle varie fasi di malattia sia in asma che in BPCO, limitati invece sono gli orientamenti forniti sulla scelta del device.
pressurized metered-dose inhalers -pMDIs-: introdotto nel 1956, è stato il primo dispositivo inalatorio, contiene propellenti come clorofluorocarburi (CFC); attualmente i pMDI sono formulati con idrofluoroalcano (HFA), composto che fornisce un aerosol con una velocità del getto inferiore ai dispositivi di vecchia generazione. Il pMDIs è il dispositivo più economico e più comunemente usato e può essere utilizzato anche in combinazione con un distanziatore.

Una volta attivato, il farmaco, in soluzione o in sospensione, viene rilasciato insieme al propellente grazie un sistema di valvole, in una quantità predosata.
Dry powder inhalers -DPIs-: questa tipologia di device si attiva con l'inspirazione del paziente di farmaco formulato in “polvere secca”; grazie al flusso inspiratorio si distribuisce nelle vie aeree sotto forma di particelle. I vari DPI sono caratterizzati da resistenze interne differenti, che di conseguenza richiedono un ottimale flusso inspiratorio da parte del paziente. Pertanto, è importante valutare quanto un paziente possa generare il flusso richiesto per l'inalatore considerato. Aerosol/nebulizzatori: i nebulizzatori rappresentano un metodo alternativo a pMDI e DPI a condizione che il farmaco sia disponibile in forma liquida.

I nebulizzatori convenzionali sono poco costosi, ma per essere attivati richiedono un compressore o un gas nebulizzatoripressurizzato. Inoltre, la deposizione a livello delle vie aeree è variabile e spesso inferiore rispetto a quella ottenuta con i nuovi modelli ad alta efficienza (soprattutto nella fase espiratoria del ciclo respiratorio). I nuovi dispositivi per nebulizzazione, prevedono una tecnologia che utilizza membrane o piastre vibranti e micro-pompe altamente efficienti.
Classe a parte è rappresentata dal Nebulizer-Respimat, un device di tipo “soft-mist” ad alta efficienza, che si avvale di un sistema dosimetrico preciso con capacità multi-dose.

 


 

ADERENZA TERAPEUTICA

“Aumentare l’efficacia degli interventi sull’aderenza può avere un impatto maggiore di ogni altro miglioramento nei trattamenti medici specifici sulla salute della popolazione.” (OMS 2003).
L'aderenza al trattamento può essere definita come la misura in cui il comportamento di una persona corrisponde alle raccomandazioni concordate con il curante. I termini "compliance” e “aderenza” sono spesso usati come sinonimi, tuttavia esistono alcune piccole differenze tra i due; “compliance” significa che il paziente fa ciò che è stato raccomandato dal curante, mentre “aderenza” è il termine utilizzato per descrivere il comportamento del paziente nella corretta assunzione dei farmaci, nei tempi, nelle dosi e nella frequenza. Un aspetto critico nell’aderenza è il coinvolgimento del paziente nel decidere se prendere o meno i farmaci.

Errori nell'utilizzo dei vari device sono di frequente riscontro nella pratica clinica: secondo l'OMS, solo il 50% dei pazienti con patologie croniche mostrano un' adeguata aderenza al trattamento al lungo termine e, nell'asma e nella BPCO, la percentuale di aderenza varia dal 22% al 78%. Al fine di ottenere il beneficio clinico prefissato non ci si puo' quindi affidare esclusivamente alle proprieta' farmacodinamiche di una qualsivoglia molecola, bisogna tener presente anche le modalita' di assunzione del farmaco da parte del paziente.

Questo complesso processo comprende una serie di fattori, pregressa esperienza, educazione ed abilita', che interagendo a diversi livelli contribuiscono al successo terapeutico. La non-aderenza alla terapia può implicare dinamiche complesse riassumibili in tre tipologie :
non–aderenza irregolare, il paziente dimentica di assumere il farmaco non–aderenza inconsapevole, il paziente non comprende pienamente le specifiche o la necessità del trattamento non–aderenza intelligente, il paziente volutamente altera, interrompe o non inizia la terapia preoccupato per eventuali effetti collaterali, mancanza di sintomi o preoccupazione di cambiamento dello stile di vita.


 

utilizzo del device con il pazienteE' essenziale quindi che i pazienti siano pienamente coinvolti nella scelta del dispositivo, che siano in grado di farlo funzionare correttamente, di concerto con il medico e con il suo staff. Il device va scelto sulla capacità e volontà del paziente di utilizzare in modo efficace lo specifico dispositivo selezionato.

E’ altresì rilevante il tempo dedicato all’istruzione al corretto utilizzo del device e della tecnica di esecuzione che va verificata nelle visite di controllo. Nella terapia con farmaci inalatori, l'uso di multipli dispositivi si associa ad alte percentuali di mancata aderenza rispetto all'utilizzo di un singolo device.

Altro fattore di notevole impatto e' la frequenza di assunzione della dose di farmaco che si richiede al paziente, soprattutto nei soggetti affetti da asma; parimenti il livello di soddisfazione espressa nei confronti del dispositivo risulta in una migliore aderenza alla terapia anche in termini di qualita' della vita.

Nella gestione del paziente con asma e BPCO la scelta terapeutica va fatta sul farmaco tenendo in uguale considerazione la scelta del device. La soddisfazione del paziente in merito alla scelta del device utilizzato correla positivamente con una migliore aderenza al trattamento stesso, migliori risultati clinici e riduzione dei costi di trattamento.