L'asma rappresenta la più comune patologia respiratoria che puó complicare la gravidanza di una donna, associandosi ad una vasta gamma di eventi avversi materni e perinatali.

La prevalenza europea di asma nelle donne in gravidanza sembra essersi incrementata nel corso degli ultimi decenni; le stime italiane si aggirano intorno al 3-4%. Le esacerbazioni sono piú frequenti all’inizio del terzo trimestre e studi relativi riportano che circa il 20% di esse richiede un intervento medico e circa il 6% un ricovero ospedaliero

Revisione scientifica: Carpagnano GE, Scioscia G.

 

 Gli aspetti medici  Dr. ssa Giovanna Elisiana Carpagnano

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Fisiopatologia

I dati disponibili descrivono un percorso estremamente variabile dell’asma in gravidanza, influenzato sia dalla gravità della condizione pre-esistente che dai cambiamenti fisiologici che avvengono durante il puerperio.

gravidanza e reflussoNel corso della gravidanza, infatti, si osservano un incremento del consumo di ossigeno e di tutto il metabolismo in generale; ció si traduce a livello respiratorio in iperventilazione, che viene avvertita da molte donne gravide come dispnea. Inoltre l’aumento dell’utero determina una risalita del diaframma peggiorando la sensazione di ingombro, nonostante la funzione polmonare resti invariata.

Durante la gravidanza, inoltre, si puó osservare un peggioramento di un pre-esistente reflusso gastro-esofageo che puó essere causa dell’asma, mentre l’aumento fisiologico dei livelli di progesterone e cortisolo tendono a migliorare l’andamento della patologia. Una metanalisi di 14 studi ha suggerito che circa un terzo delle donne sperimenta in gravidanza un miglioramento sintomatico, un terzo un peggioramento e un terzo rimane stabile.

Nei soggetti in cui si verifica un miglioramento questo avviene gradualmente durante tutta la durata della gravidanza; nei soggetti destinati a subire un peggioramento, questo è massimo tra la 29ª e la 36ª settimana. Il decorso della malattia nelle successive gravidanze tende a ripetersi in maniera analoga.

In che modo l’asma influenza la gravidanza?

Studi retrospettivi e prospettici piú recenti hanno dimostrato che l'asma in gravidanza puó essere associato ad una serie di eventi avversi materni tra cui ipertensione gestazionale, pre-eclampsia, diabete gestazionale, rottura prematura delle membrane, iperemesi gravidica ed emorragie vaginali ante-partum e post partum.

Recentemente, in uno studio retrospettivo di oltre 220.000 nascite progettato per valutare gli effetti dell’asma materna sulla morbilità neonatale, l'asma si é dimostrato essere associato a mortalitá perinatale, nascite pretermine, ritardo della crescita intrauterina, basso peso alla nascita, sindrome da distress respiratorio; i neonati a termine, inoltre, dimostrano di avere un aumentato rischio di emorragia intracerebrale, anemia e complicanze a lungo termine, tra cui sequele neurologiche (ad esempio menomazioni motorie, menomazioni sensoriali quali deficit visivi e uditivi, deficit intellettivi/psichici) o sequele comportamentali (ad esempio disfunzioni cognitive in vari settori, tra cui l'attenzione, l’elaborazione visiva, la funzione esecutiva).

Diagnosi

La diagnosi di asma in gravidanza può essere sintomatica (dispnea, senso di costrizione toracica, tosse con espettorazione) o funzionale, tramite un esame spirometrico. Durante la gravidanza sono opportuni regolari controlli della funzionalitá respiratoria e dei sintomi: per le donne con asma persistente controllato é raccomandabile una cadenza mensile dei controlli; per le donne con asma scarsamente controllato é opportuno un follow up molto stretto finalizzato al raggiungimento del controllo dei sintomi. Per la sorveglianza del feto in gravidanza l’ecografia è considerata lo strumento principale. Nelle donne con asma scarsamente controllato e durante e/o in seguito ad una severa esacerbazione asmatica sono raccomadati esami ecografici o cardiotocografici fetali regolari per monitorare la crescita.

Management e trattamento

Il controllo dell'asma in gravidanza è stata definito dal panel di esperti del National Asthma Education and Prevention Program Working Group (NAEPP) come:

Assenza o scarsa presenza di sintomi cronici diurni o notturni e/o assenza di episodi di esacerbazioni. Assenza di limitazione dell’attività fisica. Mantenimento della funzionalitá respiratoria. Utilizzo minimo di farmaci β2-agonisti a breve durata d’azione.

Assenza di effetti collaterali dei farmaci.I mezzi raccomandati per raggiungere tali obiettivi sono: Trasmettere alla paziente il concetto che i farmaci per il trattamento dell’asma sono più sicuri di una esacerbazione asmatica.

Insegnare alla paziente come monitorare a casa il picco di flusso respiratorio. La misurazione deve essere effettuata due volte al giorno ed é un mezzo importante per svelare precocemente il deterioramento della funzione respiratoria nei periodi asintomatici e consente di distinguere la dispnea gravidica dai sintomi secondari all’asma.

Evitare trigger ambientali quali irritanti e allergeni (fumo, pelo di animali, acari, polvere etc.) che possano indurre ipersensibilità bronchiale, anche se la paziente non ha una vera e propria allergia ad alcuno di loro. Identificare i feti a rischio mediante esami ecografici seriati a partire dalla 28 settimana.

Il trattamento dell'asma in gravidanza puó coinvolgere sia interventi farmacologici che non farmacologici; spesso sono impiegate più strategie tra loro collegate per raggiungere il controllo ottimale.

Terapia farmacologica

I farmaci raccomandati in gravidanza sono gli stessi indicati dalle linee guida dell’asma non in gravidanza; in generale è preferibile evitare la somministrazione per via orale e favorire quella inalatoria. Per motivi etici essi non possono essere sperimentati in studi clinici su donne in gravidanza, ma gli studi relativi all’utilizzo di routine di tutti i comuni farmaci antiasmatici non hanno evidenziato alcun motivo di preoccupazione.

Agenti beta-adrenergici: sono considerati sicuri in gravidanza. In quanto agenti tocolitici, si consiglia di sospenderne la somministrazione solo verso il termine di gravidanza per i loro potenziali effetti sull’attività contrattile uterina.

gravidanza e Corticosteroidi Corticosteroidi per via inalatoria: tutti sono ritenuti sicuri in gravidanza, anche se la sola budesonide é stata classificata come un farmaco di classe B, cioé senza evidenza di rischio per l’uomo. Corticosteroidi sistemici: sono utilizzati solo nelle forme severe dal momento che possono avere importanti effetti collaterali quali aumentato rischio di palatoschisi (limitato all’esposizione nel primo trimestre), di basso peso alla nascita e di soppressione surrenalica (molto rara).

Metilxantine, anticolinergici, cromoglicani, antileucotrienici: non sono comunemente usati in quanto disponiamo di una minore quantità di informazioni.

Non hanno tuttavia mostrato effetti collaterali e non vi è dunque alcun motivo di interromperne l’assunzione, nel caso se ne faccia già uso per controllare l’asma I farmaci antiasmatici aiutano a controllare i sintomi e, in tal modo, a ridurre il rischio di complicanze nella madre e nel bambino. Il beneficio dell’assunzione dei farmaci per un buon controllo dell’asma compensa abbondantemente il rischio derivante da un uso regolare degli stessi.

Le preoccupazioni delle donne per quanto riguarda la sicurezza degli agenti farmacologici e la mancanza di certezze da parte degli operatori sanitari a causa delle raccomandazioni incoerenti, hanno dimostrato di causare nelle donne in gravidanza sottodosaggio dei farmaci, scarsa adesione ai trattamenti e morbilità potenzialmente evitabili.

Terapia non farmacologica

L'associazione European Lung raccomanda una serie di misure non farmacologiche utilizzabili in combinazione con agenti farmacologici per la gestione dell’asma in gravidanza.

Queste includono:

monitoraggio dell'infiammazione delle vie aeree (ad esempio utilizzo di espettorato indotto e ossido nitrico esalato);

modifica dello stile di vita tra cui la prevenzione di trigger ambientali (come ad esempio smettere di fumare);

interventi dietetici (potrebbe esistere un’associazione tra una dieta povera di sale con abbondante assunzione di antiossidanti e il controllo dell’asma e l’efficacia del sistema immunitario; é stato evidenziato che un’elevata assunzione di vitamina E e di olio d’oliva durante la gravidanza è in grado di ridurre il rischio che il bambino sviluppi sintomi di asma);interventi fisici (ad esempio esercizi di respirazione;

  • fisioterapia respiratoria);
  • interventi psicologici;
  • programmi educativi; 
  • combinazioni di strategie.

Mentre la maggior parte di tali interventi sono stati valutati e raccomandati per la gestione dell'asma nella popolazione generale, si sa ancora poco in merito alla loro importanza e ai loro effetti nel management dell’asma in gravidanza.

Dubbi e curiosità

 

IL TRAVAGLIO:

È raro che l’asma peggiori durante il travaglio, poiché l’organismo produce ormoni steroidi naturali che aiutano a prevenire un attacco. Durante il travaglio la somministrazione dei farmaci antiasmatici non deve essere interrotta, essi possono essere eventualmente somministrati insieme all’ossigeno monitorizzando l’ossimetria materna e il tracciato cardiotocografico per identificare precocemente episodi di ipossia fetale. A tutte le donne che hanno assunto terapia steroidea nelle precedenti 4 settimane viene somministrata una dose di attacco di corticosteroidi; il farmaco più utilizzato è l’idrocortisone per via endovenosa ogni 8 ore.

IL PARTO:

L’ossitocina è il farmaco di scelta per l’induzione del parto e l’anestesia epidurale è ideale durante il travaglio perché riduce il consumo di ossigeno e la tachipnea.Il taglio cesareo solitamente riservato ad indicazioni ostetriche: qualora si verifichi una grave esacerbazione dell’asma in prossimità del termine con una importante ipossia materno-fetale dovrá essere presa in considerazione l’opportunità di ricorrere al taglio cesareo. E’ preferibile in questo caso l’anestesia spinale perchè l’intubazione può scatenare un grave broncospasmo. Qualora si renda necessaria l’anestesia generale, il farmaco di prima scelta è la Ketamina in quanto é un broncodilatante. Nell’eventualità di emorragia postpartum è preferibile utilizzare l’analogo E2 delle prostaglandine che non determina broncospasmo ed altri uterotonici, evitando i derivati dell’ergotamina per l’effetto broncocostrittore.

L’ALLATTAMENTO:

Non vi sono controindicazioni all’ allattamento sia per quanto riguarda la patologia che i farmaci impiegati. Vari studi infatti hanno evidenziato i benefici dell’allattamento al seno e dimostrato che esso può prevenire asma e allergie nel bambino. È dunque opportuno continuare la normale terapia antiasmatica durante l’allattamento e consultare il medico in caso di dubbi.

A tale proposito alcune utili risorse per la valutazione dei farmaci in corso di allattamento al seno sono:

Drugs and Lactation Database (LactMed), parte della U.S. National Library of Medicine, Toxicology Data Network (TOXNET): http://toxnet.nlm.nih.gov/cgibin/sis/htmlgen?LACT;

Portale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA): http://www.farmaciegravidanza.gov.it;

TIS (Servizio di Informazione Teratologica o Teratology Information Service).

 


 

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