Tumore alla mammella

La mammella è una ghiandola esocrina la cui funzione è quella di produrre il latte e espellerlo sotto lo stimolo della suzione. In condizioni fisiologiche tale attività si manifesta solo dopo il parto. Al di fuori di questo periodo, la ghiandola mammaria non svolge funzioni specifiche.

Tuttavia in essa viene operata la trasformazione di un ormone in un altro e la sintesi di ormoni attivi partendo da precursori inattivi.

Questo ultimo fenomeno si ritiene possa svolgere un ruolo importante nella promozione e sviluppo del tumore mammario, che è il tumore più frequente del sesso femminile nei Paesi occidentali più industrializzati. In Italia , dei circa 40.000 nuovi casi che si registrano ogni anno, 8.000 (20%) colpiscono donne di età inferiore ai 50 anni, 20.000 (50%) in età compresa fra i 50 e i 70 anni e 12.000 (30%) in età superiore.

 

ARGOMENTI TRATTATI

 

Fattori di rischio del tumore alla mammella

Se consideriamo a parte i tumori ereditari, che per fortuna sono una minoranza (viene trasmesso un gene modificato), quasi tutti i fattori di rischio noti del carcinoma della mammella agiscono attraverso meccanismi ormonali o sono essi stessi causati da fattori ormonali o la loro attività ne è modificata.

I principali ormoni coinvolti sono gli androgeni, direttamente o attraverso la loro trasformazione in estrogeni, e probabilmente l’insulina . Queste conoscenze ci hanno permesso di fare passi avanti nei programmi di prevenzione. Infatti dopo la menopausa il rischio di carcinoma della mammella è aumentato dai livelli di ormoni biodisponibili e da tutti i fattori che ne causano un aumento, dai trattamenti ormonali alla dieta occidentale, che favorisce l’obesità e la resistenza insulinica.

Prima della menopausa invece i fattori di rischio sono rappresentati da diversi fattori ormonali che agiscono in senso promovente la moltiplicazione cellulare, in primo luogo la gravidanza, che aumenta il rischio per alcuni anni (3 circa) e poi lo diminuisce, ma anche il sovrappeso, e la contraccezione orale che aumenta lievemente il rischio durante il trattamento.

Prevenzione

 

Prevenzione primaria

Non si conoscono le cause del tumore della mammella e quindi non è possibile attuare una prevenzione primaria, ma la conoscenza dei fattori di rischio ci consente di formulare alcune raccomandazioni.

Di tutti i fattori che si sono dimostrati associati ad un maggior rischio di cancro, quello più solitamente dimostrato è il sovrappeso. Da qui la raccomandazione di mantenersi snelli tutta la vita ed evitare i cibi ad alta densità calorica cioè i cibi ricchi di grassi e di zuccheri : in primo luogo quelli proposti dai fast food e le bevande zuccherate.

La vita sedentaria è una altra causa di obesità, ma è una causa di cancro, e non solo della mammella, anche indipendentemente dalla obesità : gli studi hanno dimostrato che le persone sedentarie si ammalano di più di cancro dell’intestino, della mammella, dell’endometrio, e forse anche del pancreas e polmone.

Prevenzione secondaria

Fino agli anni ’70 tutti i tumori della mammella venivano scoperti grazie alla palpazione, da parte del medico o della paziente. Oggi grazie ai progressi dei mezzi diagnostici, il 35 % dei tumori viene diagnosticato in fase preclinica, attuando così una diagnosi precoce o precocissima. Questa costituisce il presupposto per poter effettuare un trattamento conservativo della mammella e consente di ottenere percentuali di guarigione impensabili sino a pochi decenni orsono.

Quando il seno fa male...

Il resto dei tumori, tuttavia, viene ancora scoperto dalla paziente attraverso l’autopalpazione, volontaria o casuale del seno. Anche se l’autopalpazione non consente ovviamente di effettuare una diagnosi precocissima (per potere essere palpato un nodulo deve avere generalmente un diametro di almeno un centimetro), permette comunque di diagnosticare noduli di dimensioni tali da poter effettuare un trattamento conservativo e da garantire elevate probabilità di guarigione.

Per questo è importante che ogni donna impari a conoscere il proprio seno, a verificare eventuali variazioni di consistenza o di forma, la comparsa di noduli nuovi o la variazione di noduli già noti.

L’autopalpazione non deve essere vissuta come un momento di ansia ma semplicemente come un atto abitudinario. L’esperienza insegna infatti che la maggior parte dei noduli mammari viene scoperta non tanto dalla donna che esegue le manovre prescritte di autopalpazione, di seguito descritte, quanto casualmente sotto la doccia, davanti al televisore, in ufficio, in situazioni cioè dove può capitare di passarsi inconsapevolmente una mano sul seno.

 

COME È FATTA LA MAMMELLA

Conoscere il proprio senoFrequentemente la donna che si rivolge al medico giustifica la mancata esecuzione di un autocontrollo periodico con il fatto che le sembra di sentire la mammella piena di noduli, motivo questo di ansia e spavento. In realtà questo è dovuto alla struttura della ghiandola mammaria stessa, formata da una componente ghiandolare e da uno stromale di sostegno, il tutto immerso nel tessuto adiposo (grasso).

La componente ghiandolare può essere paragonata ad un grappolo d’uva, con acini collegati ai dotti ramificati che convergono verso il capezzolo. Questa struttura “nodulare” può spaventare la donna che sente in ogni nodulo un pericolo. Per questo motivo , al contrario, la donna deve imparare a conoscere il proprio seno, in modo da accorgersi della eventuale comparsa di un nodulo “diverso”. Uno nodulo neoplastico infatti ha una consistenza completamente diversa dal resto della ghiandola mammaria e ogni donna è in grado di accorgersi della differenza.

La composizione della mammella continua a modificarsi nel corso della vita. Nelle ragazze giovani prevale la componente ghiandolare, di elevata consistenza, che raggiunge il massimo sviluppo durante le gravidanze e l’allattamento. Con il passare degli anni, terminata la funzione di allattamento, la componente ghiandolare va progressivamente incontro a fenomeni di tipo involutivo, creando inizialmente lacune che vengono riempite da liquido (le cisti mammarie più tipiche dopo i quaranta anni) e quindi, con la menopausa, venendo riassorbita e sostituita da tessuto adiposo.

Come si calcola il rischio reale del tumore al seno...

La differente composizione della mammella rende ragione della diversa sintomatologia tipica di ogni periodo della vita. Il dolore, principale sintomo che porta la donna a richiedere una visita specialistica, è tipico delle giovani donne ed è frequentemente legato al ciclo mestruale. Mentre il dolore bilaterale, correlato alla tensione premestruale, solitamente non preoccupa la donna, capita che quando interessa una sola mammella e magari non risulta correlato direttamente al ciclo sia invece fonte di forte preoccupazione.

E’ importante chiarire che anche in questo caso tipo di sintomatologia solitamente non costituisce un elemento di preoccupazione dal punto di vista medico. Il dolore , sintomo che in altre aree specialistiche può rivelare anche una patologia importante, nel caso della patologia mammario non è legato alla presenza di una malattia neoplastiche ma ad alterazioni di tipo prevalentemente funzionali.

Tuttavia in post-menopausa il sintomo deve essere confermato come innocuo dalla esecuzione della mammografia.

L’autoesame (o autopalpazione) del seno

Autoesame o autopalpazione senoAnche se presenta molti limiti per la scoperta di una lesione precocissima, la conoscenza del proprio corpo e del proprio seno aiuta ad accorgersi di alterazioni che possono rivelarci la presenza di una patologia.  Per questo ogni donna dovrebbe imparare a conoscerlo attraverso l’autoesame. Questo viene eseguito inizialmente attraverso l’ispezione del seno davanti allo specchio. L’ambiente deve essere ben illuminato ed il seno deve essere osservato dapprima con le braccia lungo i fianchi e quindi sollevando le braccia e ponendo le mani dietro la testa. Una certa differenza di dimensioni tra le mammelle (specie in fase premestruale) può essere normale ; vanno ricercate invece eventuali tumefazioni sporgenti, avvallamenti, o introflessioni della cute. Anche il capezzolo deve essere osservato. In condizioni normali si presenta estroflesso, ma molte persone hanno un capezzolo introflesso congenito o introflesso acquisito per cause non tumorali.

A volte inoltre la conformazione del capezzolo può variare in rapporto a stimoli tattili e termici. Il secondo momento dell’autoesame consiste nella palpazione. Questa va eseguita preferibilmente in posizione supina e con una mano dietro la nuca. Con l’altra, a dita distese e ravvicinate, si palpa la mammella controlaterale.

A volte l’uso di una crema o del sapone sulle dita che palpano facilitano il compito della mano che scivola sulla mammella. La palpazione deve essere effettuata con una pressione leggera della parte media della mano distesa (quindi no alla pressione concentrata sui polpastrelli o palmo della mano), attraverso un movimento rotatorio di scorrimento della pelle sulla ghiandola sottostante. In questo modo è possibile apprezzare la superficie del tessuto ghiandolare. Questa si presenta finemente ghiandolare nelle donne giovani, per diventare sempre più liscia ed omogenea con il passare degli anni.

Quali sono i sintomi più frequenti

 

  • Dolore


    Abbiamo già visto che in pre-menopausa è quasi sempre funzionale, mentre in post-menopausa necessita sempre di essere documentato da una indagine strumentale (mammografia), anche se raramente (3%) è correlato alla presenza di un tumore.
  • Nodulo


    Bisogna distinguere tra nodularità diffusa e nodulo singolo. La prima non ha solitamente alcuna importanza, essendo legata alla superficie irregolare della ghiandola, che viene apprezzata dalle dita in contrasto con il tessuto adiposo che la circonda. Dopo i 35-40 anni la causa principale risiede spesso nella presenza di cisti solitarie o multiple che possono insorgere in pochissimo tempo.
    Il riscontro di un nodulo isolato costituisce invece il sintomo più importante per la quale la donna deve sottoporsi necessariamente ad una visita specialistica . Generalmente i noduli insorti in età giovanile (fibroadenomi), quelli insorti dopo la menopausa solitamente a patologia di tipo evolutivo, mentre l’età dai 30 ai 50 anni può vedere l’insorgenza di qualsiasi tipo di patologia.
    Possono insorgere infatti cisti, noduli solidi benigni e neoplasie. La visita specialistica e gli esami strumentali permetteranno di stabilire l’esatta natura del nodulo.
  • Secrezione del seno


    E’ un sintomo frequente, quasi sempre legato ad una condizione benigna. Una modesta secrezione è spesso fisiologica, legata a diversi momenti dello sviluppo mammario. Altre volte è legata a fenomeni infiammatori o ad ectasia (=dilatazione) dei dotti. Una secrezione sierosa o siero-ematica (spesso monolaterale, monorifiziale e abbondante), invece, può essere dovuta alla presenza di un papilloma (lesione benigna), di solito in età giovanile o, assai raramente alla presenza di una neoplasia.
  • Altro (meno frequenti) : retrazione cute e/o capezzolo, erosioni del capezzolo.

 

Esami strumentali

 

  • Ecografia


    E’ un esame semplice che utilizza ultrasuoni per individuare o caratterizzare i noduli della mammella. Trova indicazione soprattutto nelle donne giovani, ove può integrare o a volte sostituire (non indicata nelle giovani) la mammografia.
    Permette con assoluta sicurezza di distinguere un nodo solido da uno liquido (cisti) e consente di orientare la diagnosi di natura di un nodulo solido. Deve essere sempre integrata dall’esame clinico ed i suoi esami devono essere interpretati dal medico senologo nel contesto del quadro clinico. I limiti della metodica sono rappresentati dalla impossibilità di evidenziare le microcalcificazioni, visibili solo in mammografia e dalla difficoltà nell’esaminare le mammelle a costituzione adiposa, tipiche delle donne in post-menopausa.
  • Mammografia


    E’ l’esame più importante in diagnostica senologica. E’ una radiografia della mammella, che viene compressa da un apposito strumento in modo da ridurre lo spessore della ghiandola e quindi “radiografata” in due o tre proiezioni. La dose di radiazioni erogata daglia apparecchi mammografici più recenti è minima, tale da non causare alcun potenziale disturbo (oltre alla compressione) o effetto collaterale, anche per esami ripetuti frequentemente. Le indicazioni ad eseguire una mammografia sono molteplici.
    Ovviamente deve sempre essere eseguita in presenza di una alterazione dubbia o sospetta e in casi selezionati anche in ragazze giovani. L’età per eseguire la prima mammografia a scopo precauzionale, in assenza di sintomi, varia dai 35 ai 40 anni a seconda dei fattori di rischio, in particolare la familiarità documentata per carcinoma mammario. In questo modo è possibile scoprire tumori in fase subclinica (non palpabili) o piccole microcalcificazioni che possono essere l’espressione di una iniziale proliferazione di cellule tumorali, sovente ancora localizzate all’interno dei dotti galattofori (carcinoma in situ).
    Per questo la mammografia è l’esame fondamentale e gli screening mammografici hanno portato ad una riduzione di mortalità per carcinoma mammario nelle donne partecipanti, in particolare dopo la menopausa. Il limite della mammografia è rappresentato dalla densità del tessuto ghiandolare, tipico delle donne giovani, che limita il potere di risoluzione della metodica, riducendo il contrasto tra tessuto normale e patologico.
  • Agobiopsia e microbiopsia


    Con l’esame clinico e la mamografia è il terzo esame più importante per la diagnosi del carcinoma della mammella. L’esame citologico può essere eseguito su secrezioni del capezzolo o su materiale prelevato da una lesione solida con ago sottile oppure con ago tranciante per l’esecuzione dell’esame istologico.
  • Risonanza Magnetica Mammaria


    La Risonanza Magnetica Mammaria (RMM), introdotta all’inizio degli Anni Novanta, è entrata definitivamente nell’uso clinico con indicazioni ben definite ad integrare le tradizionali tecniche di diagnostica senologica (Mammografia ed Ecografia).

Terapie

 

  • Terapia chirurgica


    Ormai poiché sono più frequenti le diagnosi precoci di pari passo trovano larga indicazione interventi conservativi non solo della ghiandola mammaria con la resezione di settori limitati della mammella (quadrantectomia) , ma anche del cavo ascellare. E quindi il tradizionale intervento di mastectomia per tumori piccoli è molto frequentemente sostituito dall’intervento di quadrantectomia ed analisi del linfonodo sentinella, cui si associa la
  • Radioterapia


    Per completare l’opera curativa a livello locale della chirurgia
  • Terapia medica adiuvante


    Controlli periodici alla mammellaIn caso di basso livello di rischio si propone alla paziente un programma di soli controlli periodici clinici, strumentali, di laboratorio ( cosiddetto follow up) o un trattamento ormonale (ormonoterapia) con un farmaco antiestrogeno.
    Nel caso in cui il livello di rischio di ripresa di malattia sia invece moderatoelevato si propone un trattamento precauzionale basato su chemioterapia endovenosa generalmente della durata di 6 mesi, a cui si deve far seguire un trattamento con antiestrogeni nel caso di espressione di recettori per estrogeni
    La chemioterapia è rappresentata dalla somministrazione post-operatoria di farmaci che bloccano la proliferazione delle cellule residue dopo l’intervento chirurgico. Non è scevra di effetti collaterali vale a dire che spesso è mal tollerata.
    Dopo l’asportazione di una parte maggiore o minore di tessuto mammario la donna si pone l’interrogativo di sottoporsi o meno ad una ricostruzione del seno per apportare una correzione del danno estetico determinato dall’asportazione della massa tumorale.
    Il tumore può recedere completamente dopo l’intervento chirurgico e le successive fasi radio- o chemio-terapiche oppure può rifarsi vivo. In questo caso si tratta o di cellule sfuggite all’intervento operatorio oppure di una recidiva del tumore primario; non indica una buona prognosi a lungo termine ovverossia fa temere una progressione della proliferazione tumorale dentro e fuori del tessuto mammario. Spesso per ovviare al ripresentarsi del tumore al seno si sottopone la donna ad una terapia radiante localizzata con lo scopo di ovviare a possibili ricadute con l’intento di distruggere ogni possibile cellula tumorale residua all’intervento operatorio.

 

Molto importanti sono anche gli aspetti psicologici derivanti in un primo momento dal fatto di ritrovarsi di punto in bianco portatrice di un tumore al seno con l’incognita di una sua maggiore o minore malignità e quindi operabilità e poi di vedersi asportare una parte più o meno estesa del tessuto mammario .

Anche le terapie possono essere fonte di problemi psicologi. Per ovviare poi al risvolto depressivo derivante dalla menomazione chirurgica molte donne affrontano un intervento di chirurgia ricostruttiva che consente loro di riacquistare dopo l’operazione stessa un’immagine di se stesse sufficientemente soddisfacente dal punto di vista estetico.

Questo è uno dei problemi che in questo caso si pone problema che si pone anche la psico-oncologia che rappresenta quella branca della psicologia che si propone di venire in aiuto a coloro che loro malgrado vengono colpiti da una patologia tumorale maligna con tutti i possibili risvolti psicologici che essa comporta.

Come in molti altri settori della medicina stanno nascendo sempre più movimenti che tendono ad associare persone che hanno avuto le stesse esperienze perché le possano mettere appunto la loro esperienza al servizio di altre persone che si trovano ad affrontare quel problema.

 

Glossario per tumori del seno

  • Carcinoma


    è un tumore maligno del tessuto epiteliale tendente a proliferare in maniera incontrollata ed aggressiva prima all’interno del tessuto mammario e poi tendente ad infiltrare prima i linfonodi ascellari e poi a disseminarsi attraverso il torrente sanguigno in vari tessuti e organi del corpo.
  • Linfonodo


    rappresenta quindi una stazione intermedia del sistema linfatico dell’organismo che viene colonizzata dalle cellule tumorali maligne prima che queste invadano il torrente sanguigno per metastatizzare in altri organi. Le metastasi più pericolose interessano il cervello e i polmoni.
  • Neoplasia


    si intende un tessuto anomalo di nuova struttura riguardo all’organismo che lo ospita che tende a crescere in maniera incontrollata.
  • Metastasi del tumore


    rappresentano dei nodi di cellule tumorali che invadono vari organi e tessuti dell’organismo proliferando all’interno degli stessi e sostituendo perciò il tessuto normale con tessuto anomalo proliferante che determina un deficit funzionale del tessuto che lo ospita.
  • Screening


    si intende un’indagine di massa tendente ad accertare precocemente la presenza di un tumore.
  • Autopalpazione


    è la palpazione a piatto di ciascun seno in maniera circolare atta a verificare in ogni quadrante del seno l’assenza di noduli sospetti; può essere fatta dalla donna a casa e va associata anche all’indagine palpatoria del cavo ascellare alla ricerca di linfonodi ingrossati possibili sedi di dislocazione di cellule tumorali.
  • Mastectomia


    è l’asportazione di un seno per la presenza di una neoformazione tumorale che l’ha invaso a un punto tale da non permettere un intervento maggiormente conservativo.
  • Diagnosi precoce


    si può riassumere in tre parole: autopalpazione, mammografia e visita clinica.
  • Nodulo


    è un addensamento del tessuto mammario non necessariamente tumorale che però si contraddistingue per le sue caratteristiche dal tessuto mammario normale.
  • Mammografia


    è una radiografia di entrambi i seni alla ricerca di addensamenti tumorali visibili radiologicamente e di una loro esatta localizzazione.

Revisione scientifica

Foto di Salvo Catania Dr.Salvo Catania, oncologo.

Articolo pubblicato il 03/12/2012