TIMECTOMIA ROBOTICA nella miastenia gravis: l'ultima frontiera della tecnica chirurgica

 Nel 2016 è stato pubblicato su N Engl J Med un articolo che dimostra l'efficacia della asportazione chirurgica del timo (timectomia) nei pazienti affetti da miastenia gravis.

L'asportazione del timo storicamente è stata sempre effettuata attraverso accessi chirurgici demolitivi come la sternotomia mediana (sezione completa longitudinale dello sterno) o la cervicotomia associata alla sezione parziale dello sterno (split del manubrio sternale).

Anche la timectomia, come molti altri interventi chirurgici, ha visto negli ultimi 20 anni delle modificazioni della tecnica favorite dallo sviluppo della tecnologia applicata alla chirurgia. In particolare nell'ultimo ventennio si sono progressivamente abbandonate le tecniche di chirurgia cosiddetta aperta per favorire le tecniche mini-invasive video assistite (c.d. timectomia video-toracoscopica).

L'ultimo e più avanzato prodotto della tecnologia applicata alla chirurgia mini-invasiva video-assistita è il sistema robotico daVinci Xi (Intuitive Surgical - CA, USA).

L'intervento, eseguito in narcosi, prevede l'accesso alla loggia timica (retrosternale) per via transpleurica destra o sinistra mediante 3 piccole incisioni intercostali in regione ascellare di 8 mm l'una. Attraverso le suddette incisioni si inseriscono l'endoscopio (telecamera) 3D e due strumenti operativi che controllati dal chirurgo tramite due master su una console a distanza fuori del campo sterile eseguono tutti i movimenti chirurgici (dissezione, elettrocoagulazione, taglio, sutura) che sono finalizzati alla asportazione della ghiandola timica. 

L'utilizzo di endoscopio 3D e di strumenti che si articolano all'interno della cavità pleurica (EndoWirst) rendono lo strumento molto versatile nell'eseguire movimenti chirurgici fini in una loggia molto angusta come quella timica: in questo modo sono asportati il timo "en-bloc" con tutto il tessuto adiposo del mediastino prevascolare compreso tra le due pleure mediastiniche estendendo la dissezione ai poli timici superiori situati alla base del collo. Il tessuto asportato è poi rimosso attraverso uno dei tramiti operativi e attraverso lo stesso è posizionato un drenaggio pleurico per consentire la riespansione polmonare a termine intervento e la eventuale evacuazione di fluidi patologici.

Secondo la letteratura internazionale, l'utilizzo del sistema robotico consente, a parità di efficacia nella asportazione completa del timo rispetto alle tecniche tradizionali (sternotomia) una significativa riduzione della perdita ematica intraoperatoria (<20 ml), una significativa riduzione della incidenza di complicanze post-operatorie (<5%), una minor durata del drenaggio pleurico (1-2 giorni), una significativa riduzione della degenza post-operatoria (2.3 giorni), una significativa riduzione del dolore post-operatorio e un impatto estetico veramente scarso (3 piccole incisioni di 8 mm in regione ascellare).

La completezza della asportazione del timo e dell'adipe del mediastino (talora sede di tessuto timico ectopico) garantite dall'utilizzo del sistema robotico, consentono ottimi risultati in termini di remissione della miastenia gravis nel periodo post-operatorio che sono sovrapponibili a quelli ottenuti storicamente con la tecnica aperta (tasso di remissioen completa a 2 anni circa 45-50%).

Il sistema robotico DaVinci Xi si dimostra quindi una vantaggiosissima alternativa alla chirurgia aperta nella esecuzione della timectomia nella miastenia gravis.

Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016;375:511-22

Rueckert J, Swierzy M, Badakhshi H, et al. Robotic-assisted thymectomy: surgical procedure and results. Thorac Cardiovasc Surg 2015;63:194-200

Keijzers M, de Baets M, Hochstenbag M, et al. Robotic thymectomy in patients with myastenia gravis: neurological and surgical outcomes. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:40-45

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