Reflusso gastroesofageo e intervento chirurgico: quando operare?
La malattia da reflusso gastroesofageo è una condizione cronica che nella maggior parte dei casi è ben controllata e curata seguendo indicazioni dietetiche, comportamentali e terapia farmacologica, ma in un certo numero di pazienti tuttavia è indicato risolvere il problema con l'intervento chirurgico.
Dalla terapia con farmaci all'intervento chirurgico
La condizione essenziale prima di porre l'indicazione è che la malattia richieda una terapia di lunga durata per il reflusso. Ai pazienti che, nonostante adeguata terapia con inibitori di pompa protonica a dosaggio adeguato, riferiscono una cattiva qualità di vita, sintomi persistenti invalidanti o progressione di malattia può essere proposta la chirurgia laparoscopica dopo un corretto iter diagnostico.
Lo scopo della terapia infatti è abolire i sintomi, trattare e prevenire le complicanze e migliorare la qualità della vita. Se i sintomi tuttavia persistono dopo adeguata terapia farmacologica quindi i pazienti andrebbero studiati con esami strumentali e considerata la chirurgia.
L'intervento infatti può migliorare il quadro clinico nei pazienti con alterazioni anatomiche, reflusso acido importante, reflusso non acido e progressione di malattia che richiede un aumento del dosaggio dei farmaci. La terapia iniziale di scelta comunque resta l'assunzione di inibitori di pompa protonica per brevi periodi. Se è necessario un trattamento a lungo termine però la chirurgia deve essere considerata.
Diversi studi hanno confrontato la terapia medica a lungo termine con la chirurgia, tre hanno dimostrato un vantaggio a favore dell'intervento in termini di risultati e rapporto costo beneficio dopo alcuni anni mentre un lavoro ha dimostrato essere superiore la terapia medica per 5 anni dopo l'inizio delle cure.
In quali casi operare i pazienti con reflusso gastro-esofageo?
In conclusione quindi la selezione dei pazienti è essenziale per proporre un trattamento chirurgico efficace a lungo termine e, in particolare, in letteratura i seguenti sono stati considerati elementi a favore della terapia chirurgica:
- sintomi tipici di malattia da reflusso
- correlazione documentata tra sintomi ed episodi di reflusso
- lunga durata della malattia
- ridotta qualità della vita
- risposta positiva alla terapia con inibitori di pompa
- necessità di aumentare il dosaggio dei farmaci
- ernia iatale
- esofagite documentata (prima dell'introduzione dei derivati dell'omeprazolo)
- documentata ipotonia dello sfintere esofageo inferiore
- documentato reflusso acido
Questi elementi devono essere valutati in ogni paziente candidato alla terapia chirurgica.
Quali sono i rischi dell'intervento chirurgico?
I pazienti con reflusso documentato, buona risposta agli inibitori di pompa, dipendenti dagli stessi e accettabile qualità della vita durante la terapia sono i migliori candidati all'intervento una volta informati dei possibili rischi ed effetti collaterali della chirurgia.
Il 5-10% degli operati infatti riferisce un peggioramento della qualità della vita dopo l'intervento, rischio che deve essere noto al paziente.
La motilità esofagea fisiologica o alterata è un elemento che deve essere noto inoltre perché diversi tipi di intervento possono essere indicati. Anche nei pazienti con reflusso senza esofagite e con esofago ipersensibile la chirurgia ha un ruolo, purché siano rispettate le indicazioni sopra elencate così come i pazienti con reflusso faringo-laringoesofageo e correlazione positiva tra sintomi ed episodi di reflusso acido, mentre l'evidenza nei pazienti dove il reflusso non è acido è minore.
Nei pazienti obesi con reflusso infine un intervento di chirurgia bariatrica può essere più indicato rispetto all'intervento antireflusso ma questo è un tema ancora in discussione.
In conclusione, la terapia chirurgica va considerata in un limitato numero di pazienti e i criteri di idoneità devono essere assolutamente rispettati.
In questi casi l'intervento è considerato un'alternativa efficace seppur non esente da rischi come ogni procedura chirurgica.
Per approfondire:Esofago di Barrett: la chirurgia riduce il rischio di tumore?
Fonte: Surg Endosc (2014) 28:1753-1773
