Perforazione intestinale
Mia mamma è stata ricoverata in terapia intensiva per insufficienza respiratoria grave e insufficienza renale non specificata a causa di una voluminosa ernia diaframmatica intratoracica con versamento pleurico bilaterale.In quarta giornata il peso è aumentato di 4 chili in 24 ore il quinto le è stato fatto un riempimento volemico perchè la diuresi era al limite dell'allarme.lo stesso giorno è stata trasferita di reparto perchè secondo i medici la respirazione era migliorata (era poratrice di sondino naso gastrico e mascherina per l'ossigeno), nonostante i globuli bianchi erano saliti a 16 000.Il giorno dopo si aggrava e dopo aver effettuato rx con mdc viene immediatamente operata e riscontrata una perforazione dell'intestino tenue, che hanno suturato, ma che le ha procurato una peritonite.però dalla visione delle rx con mezzo di contrasto ,iniettato mediante sondino fino al duodeno, si vede che il mdc si ferma nello stomaco e non prosegue.allora le chiedo perchè il mdc si è bloccato nello stomaco?le dico anche che il mattino del suo aggravamento si sono accorti che il sondino non aspirava più e che durante la degenza in terapia intensiva era stato valutato un addome disteso meteorico con peristalsi metallica, inoltre non era canalizzata.siccome ho fatto tantissime ricerche,volevo chiederle:è possibile che un brusco aumento di peso,un riempimento volemico coincidano con un sequestro di liquidi in addome(infatti durante l'intervento il versamento era di ascite 1700ml) e si siano infettati provocando la peritonite? (non sono state eseguite le colture sul liquido prelevato) inoltre se il mdc non è proseguito lungo il percorso,diciamo, e si è bloccato nello stomaco erniato non è che possa significare che più che una perforazione era un' occlusione?grazie per l'attenzione
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signora la mamma è stata ricoverata per una voluminosa ernia diaframmatica che le ha procurato una insufficienza respiratoria con versamento pleurico bilaterale ed una insufficienza renale verosimilmente dovuta al sequestro di liquido in torace o addome. per questo i rianimatori hanno infuso molti liquidi che ha determinato un aumento di 4 chili di peso. Immagino che i colleghi abbiano punto il torace per togliere l'acqua accumulata o le abbiano dato dei farmaci per farla urinare molto (diuretici). Infatti la respirazione era migliorata. La paziente è stata traferita in reparto con sondino naso gastrico ed ossigeno, ma il globuli bianchi sono saliti a 16.000, segno di infezione (aveva febbre?). Il giorno dopo la signora si è aggravata e lo studio radiologico evidenziava un blocco del transito e verosimilmente una perforazione intestinale (è possibile che nell'ernia fosse traslocato anche l'intestino che si è perforato). La perforazione ha determinato la peritonite che ha richiesto l'intervento chirurgico in urgenza (sutura del buco). Il liquido in addome derivava dalla perforazione (liquido intestinale) che determinava la peritonite.Mi chiedo se contemporaneamente alla sutura è stata risolta l'ernia oppure no. L'occlusione era la conseguenza della peritonite non l'inverso. Come sta adesso la signora? cari saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia
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dopo
Utente
purtroppo mia mamma è morta il giorno dopo, dopo che gli avevano applicato la vac terapy, seconda anestesia e altro stres nelle sue condizioni, per schock settico.Siccome la vicenda è un poco complicata mi interessava sapere se fosse possibile che mia mamma avesse accumulato liquido in addome (dovuto a un' infiammazione) e che questo si sia infettato provocando una peritonite primitiva, perchè due giorni prima del suo ricovero, sedendosi aveva avvertito un forte dolore sotto l'arcata costale destra (infatti nella descrizione dell'intervento si riscontrò stasi venosa dell'intestino e fibrina stratificata nella doccia parietocolica sottodiaframmatica destra dove mia mamma aveva sentito quel forte dolore e dove dicono loro era perforata.)poi volevo chiederle se è possibile un essudato purulento già a poche ore dalla perforazione(le hanno rimosso cotenne di pus e fibrina) aveva una febbricola che andava e veniva però il giorno che l'hanno operata d'urgenza dalle analisi risulta un valore di PCT di 1,9 quindi già una probabile/ possibile infezione sistemica. Grazie per la tempestiva risposta dimenticavo non hanno fatto nessun prelievo del versamento pleurico
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signore è impossibile fare diagnosi con niente in mano, ma è verosimile che la mamma abbia avuto la perforazione nel momento che ha avuto il forte dolore sotto l'arcata costale destra. probabilmente la perforazione è stata protetta dall'omento (il sistema di difesa della pancia), ma questo ha creato le condizioni perchè si depositasse la fibrina e si formasse la cotenna. Successivamente il sistema di protezione non ha più funzionato e si è manifestata la peritonite franca. Queste sono supposizioni ovviamente. Cari saluti
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Utente
Gentile professore me lo dica pure se sono insistente ma non c'è nessun esame per sapere se la perforazione è avvenuta poco prima dell'intervento o qualche giorno prima,? anche perché sono stati fatti dei prelievi per colture ma non sono stati eseguiti.poi volevo chiederle un addome disteso meteoriche con peritale metallica in una paziente non catalizzato si può definire obiettività addominale negativa?
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signore la cosa più probabile è che la perforazione sia avvenuta quando ha avuto quel dolore al fianco destro. Ovviamente un addome disteso con peristalsi metallica è indizio di occlusione intestinale (meccanica o paralitica) secondaria ad un evento peritonitico (come si è visto dopo). Non sappiamo se la pancia era dolente p no e se c'erano i segni della peritonite, ma sicuramente non era un addome negativo dal punto di vista obiettivo. Lo chiamerei addome acuto. Tenga presente che ragiono sulle cose dette da lei e non ho alcuna informazione sul caso clinico. cari saluti
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Utente
gentilissimo professore, siccome escludono assolutamente che la perforazione sia avvenuta prima del giorno dell'intervento, e l'addome non è stato mai valutato con esami diagnostici se non prima dell'intervento, perchè si sono concentrati solo sull'erniazione dando per scontato che tutti gli esami alterati fossero riconducibili ad essa, volevo chiederle se dal liquido prelevato dall'addome si potesse capire qualcosa di più circa l'avvenuta perforazione (quando pressapoco possa essere avvenuta,tipo di batteri e soprattutto tipo di peritonite se primaria o sacondaria) e a proposito dei 4 chili in 24 ore volevo dirle che il bilancio idrico è sempre stato negativo a parte un giorno in cui era positivo,perciò presumo che i liquidi che le infondevano venissero anche fuori,e non aveva edemi a parte una minima succulenza perimalleolare, quindi questo aumento non era da attribuirsi secondo me alla ritenzione, ma al sequestro di liquidi in addome.grazie di nuovo, è un piacere dialogare con lei.
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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gentile signore dal liquido dell'addome si poteva capire che c'era una infezione (peritonite batterica) facendo una conta dei globuli bianchi (leucometria). Dosando le amilasi e le lipasi si poteva pensare che fosse presente una perforazione intestinale. Si poteva fare anche un esame batteriologico ( disponibile in non meno di tre giorni) per identificare i batteri e l'antibiotico più utile per debellare l'infezione. Ma per fare questo i colleghi avrebbero dovuto sospettare una perforazione per cercare questi elementi. Ovviamente a posteriori tutto è più facile perchè si conosce già l'evoluzione della situazione clinica. L'aumento ponderale può essere anche dovuto al sequestro di liquidi in addome, visto che non c'erano edemi ed il bilancio liquido era per lo più negativo, salvo un giorno. Se lei esclude che la perforazione sia avvenuta prima del ricovero, vuol dire che è avvenuta dopo , sicuramente il giorno in cui sono saliti i globuli bianchi a 16.000 e ha avuto problemi ad urinare (shock settico) per cui le hanno infuso più liquidi. Però le ripeto io ragiono su quello che mi dice lei e non su una documentazione clinica. cari saluti
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Utente
buonasera professore, sono i medici che hanno escluso che la perforazione fosse avvenuta giorni addietro perchè dissero, in questo caso non sarebbe sopravvissuta 10 giorni e poi dissero che avrebbe avuto dolori fortissimi all'addome.per questo le chiedevo se dalla coltura del liquido si può risalire pressappoco al tempo(giorni od ore)della perforazione. perchè un essudato purulento dubito si formi in poche ore.grazie
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signore è indubbio che la risalita dei globuli bianchi ha conciso o meglio ha seguito di ore la perforazione, anche perchè in quelle ore la situazione clinica si è complicata. Ovviamente bisognerebbe vedere la documentazione clinica per farsi una idea più precisa. Ma la consecutio degli eventi sembra logicamente essere questa. Purtroppo la situazione è peggioranzata in coincidenza con il trasferimento in reparto e questo può aver fatto perdere del tempo utile a capire l'evolizione della situazione. Cari saluti
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Utente
buonasera professore, se potessi le invierei davvero la documentazione clinica io ho fatto visionare gli esami diagnostici ad un radiologo il quale mi ha detto che dalla tc torace della mattina dell'intervento si vedevano già i livelli idroaerei,e nella rx con mdc fatta nel primo pomeriggio fino a metà addome (non intero) si vede l'intestino dilatato ma non esageratamente, però la perforazione non si vede perchè il chirurgo sul verbale operatorio parla dell' ultima ansa dell'intestino tenue perforata e le rx non hanno indagato fino a tutto l'addome.ma i livelli idroaerei sono presenti solo in caso di perforazione? il materiale enterico è la setssa cosa dell'ascite? grazie
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signore se ci sono il livelli idroaerei vuol dire che è presente una occlusione intestinale di natura meccanica (un tumore, una aderenza ecc) o una "ostruzione paralitica, ovvero da un blocco della attività motoria indotta da un trauma, da una colica addominale (calcoli della colecisti) o da una infezione /perforazione intestinale. Nel caso specifico c'erano i livelli idroaerei e quindi era presente una di queste situazioni. La radiografia non è arrivata fino alla pelvi e quindi non ha visto tutto. ma se c'era una perforazione, normalmente c'è aria libera in addome che va a raccogliersi sotto il diaframma (quindi dove la lastra era stata fatta) dimostrando quella che si chiama "FALCE D'ARIA" di facile individuazione. Quindi quando hanno fatto la lastra non c'era o meglio non c'erano i segni visibili della perforazione (perforazione coperta?). Il termine ascite è un termine generico e indica presenza di liquido nella pancia e questo può essere di qualsiasi natura , acqua (ascite vera e propria) o sangue (emoperitoneo) o liquido intestinale (peritonite) ecc. Cari saluti
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Utente
buongiorno professore, nel VO si scrive che all' apertura dell'addome fuoriesce aria e c'è del materiale enterico poi in un' altra scheda perdite ascite 1700 sangue 700 anche se ascite è un termine generico i vari liquidi avranno una diversa composizione, è per questo secondo lei che sono stati fatti dei prelievi per colture? per curiosità mia ho visionato le rx e anche non capendoci niente ho visto delle grandi bolle scure in tutto l'addome superiore (cioè solo quello che hanno indagato) fotogrammi verticali, mentre in quelli da supino si vede il mdc, che è bianco, tutto raccolto nell'erniazione, e tante bolle scure andare verso la parete addominale.poi volevo chiedere se è presente del liquido in addome,un chirurgo o un qualsiasi altro medico,valutando con le mani lo può percepire? grazie
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signore se all'apertura del peritoneo fuoriesce aria vuol dire che è in atto una perforazione intestinale. Se viene descritto che era presente materiale enterico è chiaro che era quello fuoriuscito dalla perforazione. Probabilmente l'altra scheda a cui lei si riferisce è quella dell'anestesita che utilizza un termine generico per identificare il liquido in addome, ovvero dice ascite che è stata aspirata all'inizio e poi 700 ml di sangue che sarà stato aspirato durante l'intervento. La descrizione della lastra fatta da lei è troppo imprecisa per permettermi di fornirle informazioni attendibili. Infine un medico se visita un paziente nel cui addome è presente liquido, per accertarsene la quantità deve essere almeno di 3-4 litri se l'addome è magro, di più se l'addome è cascante sui lati. Cari saluti
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Utente
buongiorno professore, ora le racconto la fine della purtroppo tristissima storia: la mattina dopo il trasferimento di reparto mia mamma ha l'addome disteso e dolente con una peristalsi torbida scrivono una volta,torpida scrivono un' altra, la notte non si sa cosa è successo perchè oltre a qualche misurazione pressoria e un ecocardio, che era in programma, ma non sicuramente per quella notte, c'e scritto che la pz è agitata e non ha riposato (stazionaria?) non mi sembra proprio.comunque decidono di fare rx torace al letto e addome diretto.fatto sta che fanno solo il torace. vedendo il peggioramento del quadro polmonare,decidono di fare tc addome e torace, ma fanno solo il torace.solo nel pomeriggio fanno una rx di metà addome e la portano immediatamente in so (dopo un'ora). quindi dal mattino è arrivata in so al pomeriggio. lei cosa ne pensa? grazie.
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Utente
buongiorno,non so se le è arrivata la mia ultima replica perchè la linea telefonica non era al massimo, però le chiedo se c'era veramente la perforazione,e che dalla tc torace si vedevano già i livelli idroaerei avrebbero dovuto o no intervenire subito senza perdere tempo a riposizionare il sng che fra l'altro non funzionava più, ritardando l'intervento di ben 4 ore e mezza? la ringrazio se vorra rispondermi
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signore verosimilmente era al momento il quadro toracico e cardiaco che preoccupava di più (rx torace- ecocardiogramma) e i colleghi hanno tralasciato al momento l'addome che invece si è dimostrato essere la vera causa dell'aggravamento. Purtroppo spesso capita di non comprendere pienamente in fase di urgenza la vera causa di un problema perchè più apparati si complicano. Certo nel momento del trasferimento in reparto hanno sicuramente tralasciato elementi importanti che avrebbero dovuto dare un allarme sulle condizioni in peggioramento della mamma. Mi dispiace molto per lei. Cari saluti
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dopo
Utente
buongiorno professore,siccome non riesco a capire il momento in cui mia mamma è stata intubata,vorrei chiederle:è possibile trasferire un paziente intubato con tubo endotracheale, al 5 piano della struttura per eseguire una egds poi trasferirlo al piano interrato per una radiografia? inoltre: se un paziente è già intubato(come mia mamma ) è possibile per via nasale,tramite endoscopio ultrasottile,proseguire fino al duodeno e su filo guida posizionare sng per aspirazione? e infine secondo lei,cosa può significare che dalle 14.00 alle 22.00 del terzo giorno le hanno somministrato insulina rapida aumentando sempre la dose da insulina rapida e.v. 2ml/h 50ui/50ml delle 14.00 a 10 ml/h 50 UI /50 delle 22.00 e la terapia con amiodarone prevista solo una volta al giorno è stata somministrata,il quarto giorno per ben due volte in due ore? la dose era 3 ml/h 600mg /50 ml-> 3 ml/h 600 mg/50 ml. la ringrazio se vorrà rispondermi
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Dr. Giorgio Enrico Gerunda
Chirurgo toracico, Chirurgo generale
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Gentile signore, se la mamma doveva fare una procedura endoscopica è stato ragionevole intubarla per via nasale. Se dovevano mettere un sondino naso digiunale era necessario eseguire una radiografia per vedere se il sondino era posizionato correttamente. La dose di insulina viene data in base alla glicemia e quindi se la glicemia aumenta (per esempio per infezione) è evidente che si aumenta la dose di insulina. Per quanto riguarda l'amiodarone, non so riponderle. Se lo hanno fatto le possibilità sono due : o era necessario su indicazione del medico o c'è stato un errore. Se è scritto nella consegna infermieristica o nella terapia è un conto, se invece non compare come fa a sapere che le hanno fatto per due volte la stessa iniezione ? Per capire è necessario avere la fotocopia della cartella clinica. Cari saluti
Gerunda
gerunda.giorgioenrico@unimore.it
Gerunda
gerunda.giorgioenrico@unimore.it
Questo consulto ha ricevuto 21 risposte e 15.2k visite dal 21/11/2016.
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