Dilatazione anastomosi coloanale e ulcera rettale

Sono una donna di 58 anni. Nel dicembre 2007 ho subìto un intervento di resezione totale del retto, anastomosi coloanale, colostomia di protezione sul traverso per adenocarcinoma di cm. 4x4 del retto distale (circa 3 cm dall’ano) con successiva radioterapia pelvica e chemioterapia adiuvante.
Dopo un ciclo di sedute di rieducazione perineale (gennaio 2009) e un ulteriore intervento per una metastasi polmonare (aprile 2009), nel febbraio 2010 sono stata ricanalizzata, consapevole della dubbia continenza fecale evidenziata da una rettomanometria.
Da allora, per circa 1 anno e mezzo ho effettuato sistematicamente clismi di acqua tiepida, unico modo per poter defecare a causa della compromessa funzionalità anorettale e della stenosi dell’anastomosi.
Nell’estate scorsa ho iniziato ad accusare bruciore e pesantezza in prossimità dell’ano, con perdita di sangue, causati da un’ulcera riscontratami con una rettoscopia e relative biopsie, nel corso della quale l’endoscopista mi ha praticato anche una dilatazione manuale, sconsigliandomi l’uso frequente di clismi (possibile causa o concausa dell’ulcera).
Da allora, persistendo comunque l’impossibilità di defecare autonomamente (nonostante per qualche tempo la dilatazione abbia migliorato la fuoriuscita delle feci, purtroppo anche involontaria), ho iniziato a utilizzare clismi evacuatici (clismalax) in numero di uno (o due contemporaneamente) ogni 3-4 giorni circa. In questo modo ho potuto ridurre il numero dei clismi (con la semplice acqua calda occorrevano 4-5 clismi contemporaneamente e con maggiore frequenza) e quindi le sollecitazioni al retto.
In seguito al riacutizzarsi dei disturbi dovuti all’ulcera e al nuovo restringimento dell’anastomosi, con sempre maggiori difficoltà a defecare anche praticando due clismalax contemporaneamente, ho eseguito una visita proctologica (semplice esplorazione rettale manuale) in cui mi è stato proposto il “tentativo diagnostico/terapeutico escissione cicatrice eventuale dilatazione endoscopica” come alternativa al riconfezionamento della stomia (mi e stata inoltre prescritta la cura “palliativa” dell’ulcera con pentacol gel).
Le domande che vorrei porre sono le seguenti:
1. Nel corso dell’intervento di dilatazione, mi pare di capire che interverrebbero anche sull’ulcera: in che modo e con quali prospettive di risultato?
2. La dilatazione favorirebbe la cicatrizzazione dell’ulcera?
3. Per quanto tempo la dilatazione produrrebbe verosimilmente effetto sulla stenosi?
4. In quale modo potrei gestire la sicura incontinenza fecale conseguente alla dilatazione, atteso che non vi sono margini di miglioramento della funzionalità anorettale? Pensavo di eseguire degli enteroclismi e, eventualmente, assumere farmaci che modifichino la consistenza fecale.
In attesa delle Vostre risposte e di eventuali ulteriori consigli, porgo i miei più cordiali saluti.
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Dr. Roberto Rossi Gastroenterologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza 7.6k 207 8
La situazione sembra problematica ed il dubbio su cosa opportuno fare è amletico. Ovviamente un consigli on line senza conoscere a fondo la situazione non è possibile. In via del tutto teorico la dilatazione della stenosi pneumatica potrebbe temporaneamente migliorare l'evacuazione e favorire la riepitelizzazione dell'ulcera anche con l'uso dei farmaci topici. Peraltro come paventa questo potrebbe peggiorare l'incontinenza e l'urgenza defecatoria. Forse lla qualità di vita migliorerebbe con una colostomia definitiva,ma capisco che da noi tale sceltaè ancora un tabù.

Dr. Roberto Rossi

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Utente
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La ringrazio per la sollecita risposta.
Non voglio considerare un tabù la prospettiva del "sacchetto" (che ho tenuto per oltre due anni), ma vorrei prima valutare la qualità della vita da incontinente, tentando di "controllare" la defecazione. Pensavo di eseguire periodiche irrigazioni (un po' come fanno gli stomizzati), utlizzando il cono anziché il catetere per evitare eventuali lesioni della mucosa. Il chirurgo che mi ha operata mi ha poi parlato di farmaci astringenti. Cosa ne pensa?
Grazie
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Dr. Roberto Rossi Gastroenterologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza 7.6k 207 8
Penso che la qualità di vita è certamente soggettiva pertanto dovra trovare quegli accorgimenti le le consentiranno di ottenere il giusto equilibrio tra pro e contro
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Utente
Utente
Grazie. Ci penserò
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Utente
Utente
Oltre ai quesiti già posti (sui quali sarei interessato ad eventuali altre risposte), avrei un ulteriore domanda.
A causa di quanto detto in precedenza, nelle ultime settimane ho avuto più difficoltà del solito a defecare e sento la necessità di pulire l'intestino a fondo (con i clismi svuoto l'ampolla rettale "ricostruita" e poco altro). Chiedo quindi se posso ricorrere una tantum alla procedura che viene eseguita per la preparazione alla colonscopia o qualcosa di analogo che possiate suggerirmi.
Grazie
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Dr. Sergio Sforza Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza 9.4k 299 2
Gentile utente, riguardo alla procedura una tantum con i lassativi per la preparazione alla colonscopia può farvi ricorso, se la stipsi le sembra inveterata e ha disturbi di distensione addominale associati. Riguardo a risposte diverse sui quesiti già posti, ritengo sia più corretto che glieli fornisca il chirurgo che l'ha visitata, perchè tutto il resto potrebbe indurla in confusione e non le gioverebbe per ulteriori decisioni.
Cordiali saluti.

Dr. Sergio Sforza
https://www.medicitalia.it/sergiosforza/

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Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale 26.5k 660 233
Lascerei come soluzione estrema la stomia definitiva.Prima appare ragionevole trattare la stenosi,anche chiurgicamente,e verificare la successiva situazione.In caso di risultato funzionale insoddisfacente considererei riabilitazione perineale,biofeedback e neuromodulazione sacrale.Auguri!

Dottor Andrea Favara

http://www.andreafavara.it

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Utente
Utente
Grazie per la risposta. Comprendo la sua reticenza, avrò un consulto con il chirurgo nelle prossime settimane e mi interesava conoscere anche le impressioni di altri esperti qualificati; cosa che ho sinora fatto anche per gli altri problemi esposti e da cui ho tratto importanti suggerimenti da mettere a confronto.
Le chiedo se può suggerirmi una specifica procedura di pulizia intestinale più adatta al mio caso.
Cordiali saluti
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Utente
Utente
Grazie dottor Favara. E' quello che penserei di fare visto che la dilatazione è un intervento abbastanza semplice e poco invasivo e tenuto conto che, con l'occasione, mi verrebbe "pulita" l'ulcera. Sulla fase successiva ho qualche dubbio che un ciclo di riabilitazione perineale possa risolvere il problema della continenza; se così fosse volevo provare - come ho già detto - a "controllare" la defecazione effettuando enteroclismi che possano darmi una certa autonomia di movimento per qualche giorno (come mi pare facciano gli stomizzati). Cosa ne pensa?
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Dr. Sergio Sforza Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza 9.4k 299 2
Quello che sta facendo signora è già sufficiente e mi permetto di aggiungere che come già ricordato dal collega Rossi, in un Paese Anglosassone sicuramente le avrebbero già proposto una stomia definitiva, quindi se ha deciso per ora un intervento conservativo, questi sono dei fastidi che dovrà in qualche modo mettere in conto fino a quando deciderà che possa valerne la pena. I suggerimenti da mettere a confronto spesso, le assicuro per esperienza personale, possono indurre in confusione mentre potrebbero farle sorgere dei dubbi sull'operato dello specialista che fino ad ora l'ha seguita. Le mie impressioni personali è che lei sta affrontando le normali problematiche che avrebbe chiunque avesse preso la sua stessa decisione con una situazione clinica di base come la sua.
Cordiali saluti.
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Utente
Utente
La ringrazio dottor Sforza e la saluto cordialmente.
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Dr. Sergio Sforza Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza 9.4k 299 2
Di nulla e Auguri.
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Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale 26.5k 660 233
Io sono convinto che sentire diversi punti di vista su un problema di non univoca soluzione permetta di fare una scelta pu' consapevole ed informata, purchè ovviamente i pareri provengano da persone competenti. Sono io i primo a proporre ai miei pazienti,se desiderano, di sentire altre opinioni oltre alla mia prima di decidere e non mi sono mai pentito di averlo fatto.Condivido quindi il suo approccio al problema.
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Utente
Utente
Ho piena fiducia nel chirurgo che mi ha operato (un luminare della chirurgia colorettale conservativa) e insieme con lui abbiamo sin dall'inizio deciso insieme il mio percorso; nondimeno credo molto nella professionalità di tanti medici che, con il loro punto di vista, consentono - come lei hai detto - scelte più consapevoli.
La scelta che abbiamo compiuto (conservativa) è stata un po' una "scommessa" (non un azzardo) che vorrei tentare di proseguire, consapevole delle difficoltà che presenta, ma credo ne valga la pena.
Adesso, però, ho un problema contingente più urgente che ho prima rappresentato(che la mia condizione personale - che non sto a raccontare - non mi consente in questo momento di affrontare seguendo le vie ortodosse) .
Sono oramai diverse settimane che ho serie difficoltà di defecazione (nonostante i clismi evacuativi), per cui credo che la dilatazione non sia oltre procrastinabile. Ho nel frattempo la necessità di svuotare l'intestino e avevo pensato al trattamento di pulizia che si esegue per la colonscopia, su cui ha concordato anche il dott. Sforza.
Quale, dei diversi previsti, è il più indicato al mio caso?
Inoltre, per i giorni a seguire, è possibile, nel mio caso, eseguire enteroclismi con catetere avendo una J-pouch?
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Dr. Sergio Sforza Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza 9.4k 299 2
Gentile utente, allora proprio alla luce, della fiducia che ha nel chirurgo che l'ha operata e che conosce meglio di qualunque altro la sua situazione, deve chiedere prima di tutto il parere allo stesso. Riguardo alle considerazioni del Dott. Favara ancora una volta, nonstante la mia buona fede, costato una interpretazione delle mie parole che non corrisponde al senso delle stesse. Io ritengo che le nostre valutazioni debbano essere fatte per migliorare la comprensione di un problema e non ad elencare una serie di opzioni terapeutiche fornite ad un interlocutore che spesso non ha la preparazione adeguata (senza alcuna offesa) per poterle interpretare nella giusta maniera, se già si è intrapreso un cammino condiviso su una condotta chirurgica. Riguardo alla gestione dei pazienti che si rivolgono a me, se rimangono perplessi su delle mie conclusioni diagnostico- terapeutiche anch'io alle volte li indirizzo a colleghi esperti più autorevoli che però devono poter visitare l'ammalato e non dare dei giudizi telefonici o virtuali come i nostri. Comunque ritornando alla sua problematica le raccomando l'utilizzo non routinario e particolare attenzione nell'introduzione del catetere considerata l'anastomosi molto bassa.
Sicuro della giusta comprensione di ciò che le ho voluto esprimere e ancora più convinto di ciò che le ho prima rappresentato, la saluto cordialmente.
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Utente
Utente
Spero di non essere stata fraintesa, il suo approccio prudenziale è assolutamente comprensibile e condivisibile. Del resto credo che chiunque utilizzi questo forum in modo intelligente debba considerare i limiti di qualunque giudizio o consiglio espresso da medici cui spesso mancano significativi elementi di valutazione.
La ringrazio per il consiglio sull'uso del catetere.
Cordiali saluti
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Dr. Sergio Sforza Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza 9.4k 299 2
Di nulla.
Stia tranquilla che non è stata fraitesa e giudico con piacere che anche le mie considerazioni sono state correttamente comprese.
Cordiali saluti.
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Dr. Andrea Favara Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale 26.5k 660 233
No, nessuna incomprensione,mi sembra abbia perfettamente compreso il senso e i limiti del consulto on line.
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Utente
Utente
Mi è stato detto che per praticare l'entroclisma con catetere è necessaria una preventiva visita chirurgica. Vorrei sapere in cosa consisterebbe tale visita e cosa dovrebbe accertare. Come ho detto, mi è stata pratica una RAR ultrabassa con J-pouch ed ho attualmente una marcata stenosi dell'anastomosi. Quali attenzioni sono quindi necessarie nella pratica dell'enteroclisma e quali le possibili complicanze?
Grazie
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Dr. Giuseppe D'Oriano Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza 12.6k 358 4
La visita chirurgica servirà, accertata l'altezza e la larghezza della pouch, a valutare se è pericoloso intodurre il catetere per enteroclisma.
Il catetere dell'enteroclisma è più lungo del beccuccio dei clisterini in vendita.
L'introduzione, in mani poco esperte, potrebbe lesionare o perforare la parete o il "fondo" della J-pouch.

Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
www.drgiuseppedoriano.blogspot.com

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Utente
Utente
Grazie dott. D'Oriano.
Quali esami strumentali occorrono per accertare la morfologia della pouch?
Ho disponibile un clisma opaco post-ricanalizzazione (senza immagini) e una recente tac total body.
Grazie


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Dr. Giuseppe D'Oriano Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza 12.6k 358 4
Con un proctoscopio rigido, eventualmente pediatrico o un fessibile anche gastroscopio se esiste una stenosi marcata a livello della anastomosi coloanale, si può spezionare la J-pouch valutandone l'ampiezza e l'altezza.
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Utente
Utente
Grazie.
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Dr. Giuseppe D'Oriano Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza 12.6k 358 4
Di nulla.
Ci tenga informati
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Utente
Utente
Lo farò.
Mi è stata anche prescritta una rmn o tac pelvica, sia come normale follow-up per le precendenti patologie (ca retto e metastasi polmonare, per cui faccio normalmente tac total body e pet-tc: le ultime rispettivamente nel gennaio 2011 e nel giugno 2011) sia, credo, per escludere, nonostante le biopsie negative, che l'ulcera possa essere la "punta dell'iceberg" e, quindi, di una conseguenza di una recidiva locale, anche in considerazione del costante incremento dei markers cea e ca 19.9.
Spero proprio non sia così.
Cordiali saluti
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Dr. Giuseppe D'Oriano Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza 12.6k 358 4
Certamente come normale Follow-up, non per l'ulcera, che dalle biopsie non ha evidenziato caratteristiche di malignità, pertanto non può essere considerata, fino a prova contraria(biopsie), "punta dell'iceberg"di recidiva neoplastica.
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Utente
Utente
Grazie dott. D'Oriano.
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Dr. Giuseppe D'Oriano Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza 12.6k 358 4
Restiamo in attesa di sue notizie.