Utente
Egregi Dottori Buongiorno,
chiedo un consulto per mia mamma di 81 anni,che da qualche mese ha dolori diffusi,ma in particolare ha un astenia che non le permette di compiere anche gli atti quotidiani più semplici. Cercherò di spiegarmi al meglio compatibilmente ai problemi che si intersecano. Soffre nei cambi di stagione in particolare a livello cervicale,ne risente moltissimo,sia fisicamente che di conseguenza moralmente si scoraggia molto non riuscendo a fare,in base all'età ovvio,le normali cose,essendo una donna molto attiva. Soffre molto a livello di cervicale,che le provoca anche forti capogiri. Era stata in cura da Neurologi pensando inizialmente a una forma depressiva poi esclusa visto anche che i farmaci facevano effetto contrario,anzichè tirare su la deprimevano a livello fisico anche. Visita otorino aveva solo in un caso evidenziato capogiri da posizione che sono stati risolti con manovre,poi da questo lato non più problemi. Nonostante lamenta appunto fatica intensa a stare in piedi,testa "confusa" pesante e capogiri. Le hanno prescritto Fluxarten 1cp ma non la tollera,in precedenza Medrol 2,5mg mezza al mattino dopo il Kolibrì che aveva assunto per un periodo. Provato anche miorilassanti ma niente "peggiorano",si sente intontita e basta. Aveva assunto anche Gabapentin per sofferenza neuropatica a livello sottocorticale evidenziato da una TAC,ma successivamente hanno sconsigliato tale farmaco per gli effetti che ha a lungo termine e più mirato per pazienti con Epilessia. Ad oggi sta assumendo solamente Ramipril 2,5mg, Rivotril 9gcc. la sera e Samyr 400cp 1 al mattino da ormai 5 mesi,siccome il medico avrebbe detto che agisce sia a livello tonico fisico ed anche per questa apatia. Il Samyr lo aveva già assunto anni addietro con buon recupero nei cambi stagionali. Vi ho sintetizzato il problema,vi chiedo gentilmente un Vostro parere a chi rivolgersi per fare un pò di chiarezza,visto che spesso il neurologo manda dall'otorino,questo dal vascolare ecc..,si rimpallano un pò le cose e la situazione è ridondante. Capisco l'età,però oltre a problemi compatibili ad essa non ci sono stati in questi mesi fattori che possono avere fatto precipitare la cosa,ripeto che mia mamma è molto attiva e difficilmente si scoraggia ed ha un alta sopportazione del male,la cosa che più la disturba è questa pesantezza e confusione alla testa che le provoca astenia. Eseguito esami cardiovascolari e nulla di rilevante,così come gli esami del sangue (affetta da epatopatia cronica HCV correlata a questo l'epatologo non ha mai dato peso,non avendo disturbi inerenti a quello). A questo punto non si sa più a chi rivolgersi,anche per evitare inutili e ripetuti esami che ha già fatto e che alla fine sono stati negativi appunto.
Anche se continuare con il Samyr ad esempio o se c'è "un limite"?
Vi ringrazio anticipatamente dell'aiuto e consiglio su come muoversi,visto che sono già passati diversi mesi e non si vedono ancora miglioramenti.
Saluto Cordialmente

[#1]  
Dr. Vincenzo Caldarola

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Salve,
è stato escluso, con banali analisi di sangue, che sua madre abbia una anemia o una carenza di ferro (sideremia e ferritina?)
Sono stati valutati i parenchimi (rene e fegato) con gli esami ematochimici di routine? Gli elettroliti?
Sono stati valutati gli indici di flogosi o di infiammazione, li chiami come preferisce?
Quali sono gli esami cardiovascolari che ha eseguito suo madre?
Perchè prende 9 gocce di Rivotril che certamente contribuiscono a farla sentire intontita anche al mattino?
Il Samyr non serve assolutamente a nulla: è un placebo che ora vanta proprietà epatoprotettrici, ma anche proprietà antidepressive, quando fu immesso in commercio era utile anche per l'artosi, è utile nella colestasi gravidica con il nome di Transmetil (la molecola è sempre la SolfoAdenosinMetionina o SAME, un trasportatore di metili).Quando un farmaco è utile a molte cose spesso non è utile a nulla.
Inoltre l'assorbimento delle compresse è molto variabile da soggetto a soggetto e molta della molecola viene persa con le feci.
Se proprio deve fare il Samyr forse è meglio che faccia le fiale IM.
Se vorrà gentilmente rispondere ai miei quesiti clinici potrò essere più puntuale.
Cari saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola

[#2] dopo  
Utente
Gentile Dott. Caldarola,
ringrazio per la sua celere risposta e delle domande che mi ha posto riguardo mia mamma,così potrò meglio chiarire alcune lacune.
Il Rivotril le è stato somministrato tempo fa alla terapia del dolore dove ci eravamo rivolti per consiglio,anche se lo assume solamente in episodi come questo,però sinceramente come quest'anno debbo dire che non si è mai sentita,proprio affaticata solamente a stare semplicemente in piedi o fare pochi passi,pur avendo la volontà.
Tornando alle domande il Rivotril non pensavo avesse un effetto così sedativo ma più "rilassante" per aiutare il sonno,almeno così era stato dato,rispetto ad altri che non tollera.
In passato mia mamma ha si sofferto di anemia,le era stato somministrato acido folico,questo risale a circa 2 anni fa. Ora gli esami ematochimici risalgono circa un anno fa,proprio adesso li dovrebbe ripetere consiglia di effettuare controllo di tutti gli elettroliti?
Le riassumo gli ultimi :
VES 44mm/1h
Proteina C Reattiva 0,28 mg/dl
Creatinina Enzimatica 0,67 mg/dl
Filtrato Glomerulare Stimato 90 ml/min
Azotemia 55 mg/dl
Uricemia 5,1 mg/dl
Potassiemia 5,1 meq/l
Calcemia 4,8 meq/l
Eritrociti 3840000 /mm3
Emoglobina 10,8 g/dl
Ematocrito 35,2 %
MCV 91,7 fl
MCH 28,1 pg
MCHC 30,7 g/dl
Piastrine 215000 /mm3
Leucociti 5500 /mm3
Neutrofili 3.24 - 58.9%
Eosinofili 0.07 - 1.3%
Basofili 0.03 - 0.5%
Linfociti 1.78 - 32.4%
Monociti 0.38 - 6.9%
In passato ne ha fatti di più,ricordo appunto gli elettroliti ed anche quelli per fegato e reni.
Mi consiglia di valutare gli indici di flogosi più nello specifico cosa dovrebbe eseguire?
Aveva subito l'operazione di artoprotesi completa al ginocchio 3 anni fa ed inizialmente era stato rimandato per insufficienza venosa agli arti inferiori (erisipola) appunto,le gambe gonfie che si arrossavano,era stata trattata con eparina,antinfiammatori e antibiotici,ma è sempre stata un pò soggetta nel periodo estivo in particolare,nonostante facesse molto movimento.
Riguardo al cuore è sotto controllo per un Ectasia aorta ascendente di grado moderato (41mm).Ultimi esami eseguiti EcocolorDoppler tronchi sovraortici,ECG aorta addominale ed ecografia cardiaca hanno evidenziato : piccola placca bilaterale a livello del bulbo determinante stenosi del 10%,Ectasia aorta ascendente di grado moderato (41mm) invariata. La P.A. e di 140/88 ,anche se controllandola a casa un paio di volte al giorno spesso la massima sale oltre i 150 per poi scendere magari di colpo sui 120/70 dopo poco. In merito a questo dottore,le volevo evidenziare una cosa che le accade spesso,sicuramente una volta al mese,epistassi dal naso molto abbondante a volte è preceduto da mal di testa o appunto sensazione di testa "pesante intontita" dopo questi sanguinamenti riferisce la testa più "libera",questo è stato sempre fatto presente,anche a questo ultimo controllo di metà Novembre e il medico aveva detto che poteva essere causato da picchi ipertensivi.

Dottore mi scuso se ho esposto un pò tutto il quadro magari non perfettamente ed in modo frastagliato,ma le cose si sono un pò sovrapposte sentendo diversi specialisti,ma di fatto il problema permane. La volontà di "fare" c'è,ma ha questa astenia e debolezza alle gambe e comunque generalizzata che le impediscono anche di fare un minimo.
La ringrazio nuovamente per la sua cortesia e disponibilità,essendo stato anche molto chiaro,dopo aver sentito molti pareri titubanti e che si rimpallavano la situazione è confortante sentire un medico che voglia andare a fondo,anche perchè mia mamma vedendo i mesi trascorsi senza risultato inevitabilmente anche il morale non è buono.
Attendo un suo gentile riscontro e colgo occasione per porgere i miei saluti e augurarLe buon lavoro.

[#3]  
Dr. Vincenzo Caldarola

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Salve,
la situazione di sua madre, per la complessità intrinseca e per l'età della mamma, non può essere gestita telematicamente.
Sarebbe una follia.
Come è follia affermare che una espistassi è dovuta ad una crisi ipertensiva.
Nè io potrei con gli esami di un anno fa azzardare una diagnosi anche se avessi la paziente in studio.
Le consiglio molto schiettamente di trovare un ottimo internista, preparato e motivato, che possa prendere in carico sua Madre e provvedere a risolvere i problemi da cui è affetta.
Notomizzarla da varie figure specialistiche come vede non giova a nulla.
Al S. Matteo c'è una prestigiosa cattedra di medicina Interna: vi può fare riferimento.
Mi faccia sapere, se vorrà.
Cari saluti anche alla mamma,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola

[#4] dopo  
Utente
Buongiorno Dottore,
La ringrazio per il suo interessamento,sicuramente la terrò informata sulle condizioni della mamma.
Nel frattempo il nostro medico di famiglia le ha fatto eseguire esami del sangue,essendo da circa un anno che non li ripeteva.
Le scrivo i valori qui di seguito per una sua valutazione :

Eritrociti 4330000 /mm3
Emoglobina 12,4 g/dl
Ematocrito 39,2 %
MCV 90,5 fl
MCH 28,6 pg
MCHC 31,6 g/dl
Piastrine 191000 /mm3
Leucociti 4710 /mm3
Neutrofili 2.47 - 52.5%
Eosinofili 0.09 - 1.9%
Basofili 0.01 - 0.2%
Linfociti 1.74 - 36.9%
Monociti 0.4 - 8.5%
VES 34 mm/1h
Glicemia 81 mg/dl
Bilirubina totale 0,40 mg/dl
Transaminasi GLU. OSS. 24 mu/ml
Transaminasi GLU. PIR. 12 mu/ml
YGT 12 mu/ml
Elettroforesi sieroproteica
Proteine totali 7.2 g/dl
Albumina 51,00 %
Globuline Alfa 1 2,70 %
Globuline Alfa 2 15,10%
Globuline Beta 1 9,00 %
Globuline Beta 2 5,60 %
Globuline Gamma 16,60 %
Rapporto Albumine/Globuline 1,04
Esame urine completo tutto negativo/assente

Una cosa che ho notato la VES alta però vorrei appunto un suo giudizio generale.
Il nostro medico di famiglia avrebbe prescritto Anasten Plus x 2 bustine al giorno per un mese.
Sinceramente non so se sono quegli integratori "che non fanno nulla",o meglio con un quadro così.

Nel frattempo in attesa di una Sua risposta La ringrazio nuovamente per la sua gentilissima disponibilità e la saluto cordialmente.

[#5]  
Dr. Vincenzo Caldarola

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Salve,
ad 81 anni una VES di 34mm/prima ora può essere accettabile.
Anche i valori delle Globuline Alfa 1 - 2.
Non mi pare che ci siano criticità nel resto degli esami di laboratorio. Anche se ho dovuto andare a "naso" senza i valori di riferimento del suo laboratorio.
Gli integratori fanno molto bene a chi li produce e li vende, talora a chi li prescrive.....
Torno a ribadirle che deve fare vedere sua madre da un Internista MOLTO QUALIFICATO: io non posso per via telematica sostituirmi a lui e ad una visita clinica come "Dio comanda".
Carissimi saluti anche alla mamma.
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola

[#6] dopo  
Utente
Buonasera Dottore,
siamo in attesa della visita che lei ha consigliato per avere appunto un quadro completo e speriamo una "risoluzione" almeno in parte per permettere un pò più di mobilità e autonomia compatibilmente alle problematiche e l'età della mamma.
Sarà mia cura fornirlLe riscontro dell'esito della visita.

Approfitto solamente per chiederle una cosa,riguardo al farmaco Gabapentin che assumeva due cp al giorno e le era stato prescritto per eliminare sofferenza neuropatica rilevata da TAC una leucoencefalopatia multifocale su base cronica. In questi mesi ho sentito pareri discordanti da parte di suoi colleghi riguardo al farmaco,alcuni hanno espresso che aiuti a migliorare la circolazione a livello intracranico/encefalo,altri hanno espresso che ha diversi effetti collaterali ed è più indicato per un trattamento su pazienti affetti da epilessia .
Volevo un suo giudizio,per quanto possibile ovviamente.

Scusandomi per questa ulteriore mia domanda,ma è un dubbio che non si è ancora diradato.

La saluto cordialmente anche da parte della mamma che la ringrazia particolarmente,nell'attesa di nuove a riguardo,a risentirci.

[#7]  
Dr. Vincenzo Caldarola

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Salve.
Guardi lei mi porge una diagnosi di Leucoencefalopatia multifocale, tra l'altro eseguita con la TC che non è la metodica da considerarsi gold standard, che è invece rappresentata dalla RM encefalica prima e dopo mdc eventualmente integrata con uno studio della perfusione cerbrale.
Alla età della sua mamma una gliosi da esiti di lacune multiinfartuali è praticamente un reperto costante.
E' chiaro che la gravità e la localizzazione della gliosi può essere valutata soltanto vedendo direttamente i tomogrammi.
Possibilità a me preclusa.
In quanto al Gabapentin e al più recente ed efficace Pregabalin, entrambe queste molecole sono utilissime se vi è una sofferenza neuropatica intesa come dolore neuropatico, per esempio per interessamento talamico, o altresì nel dolore neuropatico periferico di varia origine.
Il pregabalin è anche un buon antiepilettico e viene usato come stabilizzante dell'umore e per il trattamento del disturbo da ansia generalizzata in Psichiatria.
Non vedo altresì le fonti da cui alcuni miei colleghi abbiano dedotto che il Gabapentin favorisca la circolazione e la microcircolazione cerebrale: è una notizia destituita di ogni fondamento sceintifico.
Il problema è che non abbiamo realmente farmaci capaci di migliorare la microcircolazione cerebrale e dunque il metabolismo neuronale: tutti quelli che nel tempo si sono succeduti sono stati ritirati dalle stesse case farmaceutiche per la loro inefficacia o per gli effetti collateralai.
Pensi al Sermion o alla intramontabile Hydergina.
Finanche un calcio antagonista "selettivo" per il circolo cerebrale, la Nimodipina, vantaggiosamente usato per la prevenzione dello spasmo arterioso in casi di emorragia subaracnoidea, quando somministrato a gocce o compresse per "attivare" la circolazione cerebrale puntualmente fa più effetto ai parenti che la somministrano che ai malati che la ricevono.
Questo è lo stato dell'arte.
Spero di aver dissipato i suoi dubbi.
Carissimi saluti anche alla mamma.
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola

[#8] dopo  
Utente
Dottore buonasera,
La disturbo nuovamente sempre nell'attesa della visita,oltre per tranquillizzare la mamma, il quale La ringrazia infinitamente per le spiegazioni chiare,che non si hanno "mai" avute da suoi colleghi pur avendo la paziente davanti,visitarla e poter valutare gli esami.
Molto spesso questo a pagamento per "accorciare i tempi" ma non voglio entrare nel merito e stendere un velo (pietoso) su molti colleghi.
Per completezza Le volevo riferire che la mamma precedentemente la TAC aveva eseguito RM con liquido di contrasto (anche a livello cervicale) che evidenziava questo :
RM ENCEFALO
L'esame è stato eseguito con scansioni orientate nei tre piani dello spazio, TI e T2-dipendenti, in tecnica SE, TSE e FLAIR.
I solchi corticali cerebellari emisferici e vermiani e i solchi della convessità sono modicamente ampliati.
II sistema ventricolare sopra e sotto-tentoriale ha sede, dimensioni, morfologia normali.
Le strutture mediane sono in asse.
Puntiformi aree di alterato segnale in corrispondenza della corona radiata di dx. in sede
periventricolare posteriore bilaterale, di significato microangiopatico.
Normale morfologia e segnale del pacchetto acustico facciale di entrambi i lati.
Allungati e tortuosi i vasi cerebrali.
L'apice dell'arteria basilare termina poco oltre la cisterna interpeduncolare sul versante di dx.

RM RACHIDE CERVICALE
L'esame è stato eseguito con scansioni sagittali e assiali TI e T2-dipendenti, in tecnica TSE e ME.
Il midollo presenta normale segnale nel tratto esanimato.
Regolare allineamento dei corpi vertebrali.
Spondiloartrosi e uncoartrosi bilaterale con riduzione di ampiezza dei forami di coniugazione nel tratto
compreso fra C3 e C7.
Il canale rachideo ha dimensioni normali.
Protrusione globale dei dischi intersomatici C3-C4 e C4-C5 in sovrapposizione all'uncoartrosi.
Il disco intersomatico C5-C6 è erniato in sede paramediana sn.
Protrusione globale del disco intersomatico C6-C7.
Sono state eseguite anche scansioni coronali e assiali in corrispondenza dei tessuti molli della base del
collo.
Non evidenti aree di alterato segnale a carico dei tessuti molli paravertebrali.
Nel sospetto di una patologia linfonodale del collo, utile esecuzione di esame TC con
somministrazione di m.d.c.

Adesso appunto in attesa della visita, è molto "cobattuta" se prendere o no il Gabapentin,viste le discordanze appunto di cui le dicevo prima dei colleghi.
Di fatto la sua cura sarebbe di 150mg x 2 volte ad dì,mattino e sera.
Le era stato dato proprio per alleviare il forte dolore neuropatico a livello cervicale "intontimento" alla testa,per questo nell'attesa non si sa se proseguire o meno con tale farmaco.

Scusandomi per il mio lungo messaggio,la ringrazio nuovamente per la sua cortesia e disponibilità TOTALE di cui farò presente con una recensione,che merita veramente per la sua "motivazione e chiarezza".
La saluto cordialmente.

[#9]  
Dr. Vincenzo Caldarola

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Cara Signora,
se la mamma prova alleviamento del dolore neuropatico derivante dalla situazione della statica cervicale, in cui c'è una protrusione globale dei dischi vertebrali C3 - C4/ C4-C5 associati a "parafisiologici" fenomeni atrodegenerativi e vi è in più una franca ernia discale paramediana a C5 - C6 che confligge verosimilmente con le radici nervose comprimendole e irritandole, può assumere sia il Gabapentin che il Pregalabin ma deve sottoporre la RM ad un ottimo neurochirurgo e sentire il suo parere.
La porti al Carlo Besta a Milano per un parere qualificato.
La situazione della RM encefalica è esattamente quella che ci si aspetta in una persona ultra ottantenne: con modesta atrofia cerebrale e esiti di microscopici infarti nelle sedi peraltro tipiche di queste gliosi riparative.
Tutto questo con beneficio di inventario perchè di una RM non basta leggere il referto ma vanno visti i tomogrammi o il CD anche per valutare la qualità dell'esame nel suo complesso.
Cosa che io non posso fare.
Rimane una bufala quella che il pregabalin o il gabapentin migliorino la microcircolazione (mi piacerebbe leggere le fonti "autorevoli" da cui è stata desunta questa notizia) mentre sua madre, se non vi sono controindicazioni potrebbe giovarsi di una terapia disaggregante con piccole dosi di aspirina o con clopidogrel.
Di tutto questo deve ovviamente parlare con chi la cura.
Cari saluti a lei e alla mamma,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola