Utente
Gentilissimi dottori, buonasera.
Riassumo brevemente il caso da porre alla vostra cortese attenzione: pz sottoposto a un primo intervento di microdiscectomia L5-S1, seguito, dopo circa 20gg, da un secondo intervento volto a risolvere una fistola durale.
Di seguito riporto il referto della RMN, esame eseguito dal pz a un mese e mezzo dal secondo intervento chirurgico.


Esiti di microdiscectomia L5-S1 con approccio interlaminare sx e foraminotomia, con bulging discale residuo eccentrico a sx condizionante impronta durale e impegno foraminale sx; coesiste quota di tessuto fibrocicatriziale epidurale sx che avvolge il tratto preforaminale della radice S1 sx.

Si associano appuntimenti spondilosici e iniziali alterazioni degenerative delle interapofisarie al passaggio lombo-sacrale.

A L4-L5, modesto bulging discale in appoggio sul sacco durale.

Regolare allineamento metamerico.

Canale rachideo di regolare ampiezza.

Non alterazioni del contenuto endospecale.

Raccolta fluida organizzata sovrafasciale posteriore mediana con estensione longitudinale di 70 mm e diametro trasverso massimo di 15 mm.


Cosa sta a significare?

Vi ringrazio per l’attenzione.

[#1]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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La mia sensazione è che vi sia ancora una raccolta liquida.
Le domando io: si apprezza, toccando la pelle, in regione della cicatrice chirurgica, o a pochi centimetri da essa, come una "bolla" liquida che si lascia comprimere e che, comprimendola, magari si sposta di alcuni centimetri?
Se il paz. fa un bel colpo di tosse, questa eventuale raccolta (visibile o solo palpabile che sia) diventa più dura/consistente e/o si allarga?
Se ho ben capito non c'è fuoriuscita dal corpo di alcunché.
Faccia sapere. Cordialità.
Dr. Della Corte: vincenzodellacortemi@libero.it
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[#2] dopo  
Utente
Gentile dottore, si, a pochi mm dalla ferita chirurgica si apprezza un qualcosa che si fa comprimere. Ho fatto fare un colpo di tosse e la zona non diventa dura ma è come se si allargasse. Ha comunque dolore alla palpazione. La raccolta fluida crede che sia liquor? E, soprattutto, emerge dalla RMN una mancata chiusura definitiva della fistola?

[#3] dopo  
Utente
Aggiungo che la ferita chirurgica è asciutta.

[#4]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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Dalla rmn non riesco a leggere qualche cosa che mi dia contezza del punto di fistola. Personalmente, sono portato a credere che sia ancora liquor.
A volte questi inconvenienti si risolvono spontaneamente. Se la ferita è ben chiusa, non vi è arrossamento, né zona calda o pulsante, non c'è urgenza né particolare pericolo d'infezione.
Si può aspettare e vedere fra un paio di settimane se la raccolta tende a diminuire. A volte, lo stare disteso prono (la testa un po' più bassa dei piedi, "tipo" Trendelenburg) con una peso di 2-3 kg (un sacchetto di tale peso) fisso (bloccato con dei cerotti a livello della ferita chiusa e, preferibilmente, medicata) aiuta nella risoluzione spontanea del problema. Devo però aggiungere che tale soluzione è più utile in fase precoce.
Risentiamoci fra un paio di settimane.
Cordialità.

P.S.: se ha piacere faccia leggere questo consulto al Medico di base, o ad altro Collega, per meglio seguire l'operato.
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[#5] dopo  
Utente
La ringrazio, dottore. Ma mi chiedo: una raccolta di liquor presuppone che la fistola sia ancora aperta? Scorrendo il liquor nello spazio subaracnoideo. A questo punto, mi viene da pensare che l’intervento sia mal riuscito.

[#6]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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Non è detto; questa è un'evenienza che può capitare (è annoverata fra le complicanze possibili).
Cordialità.
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[#7] dopo  
Utente
Buonasera dottore, volevo chiederle: se una fistola liquorale spinale viene trattata con muscolo autologo e colla di fibrina, questi due elementi sono visibili nella RMN?

[#8]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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Sapendolo si può pensare che quel tessuto fibroso/cicatriziale, rilevato alla rmn sulla radice di s1, sia in effetti un pezzettino di muscolo proprio del paz. Per quanto concerne la fibrina, che è una specie di colla biologica e che cerca di far "attaccare" il pezzetto di muscolo al foro fistoloso, non credo che si possa individuare, almeno con i normali strumenti d'indagine radiologica; ma, visto che è stato messo il muscolo, non vedo perchè non avrebbero messo anche la fibrina. Il fatto è che la fibrina dà il meglio di sè quando il campo operatorio è asciutto. Ed è questo il motivo per cui non sempre "l'incollatura" riesce al meglio.
Come Le ho detto, sentiamoci fra qualche settimana. Se il paz. sta disteso è una mossa giusta. Queste situazioni, come nel caso descrittomi, tendono a migiorare ed anche a sparire.
Sentiamoci fra qualche settimana.
Cordialità.
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[#9] dopo  
Utente
Grazie mille per la gentilezza, buona giornata.

[#10] dopo  
Utente
Salve dottore, dopo quasi un mese la situazione non è cambiata e la bolla liquida vicino la cicatrice continua ad essere morbida al tatto e comprimibile.

[#11]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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Se la situazione è tale per cui la ferita è asciutta, non arrossata, non calda, nè dolente, nè pulsante e con la chiara sensazione che il liquido sia sotto la fascia muscolare, non farei altro ed inizierei a fare una vita sedentaria.

L'alternativa sarebbe, come forse ho accennato nei precedenti miei interventi, nel tenere il paz. disteso con la testa poco più giù della regione lombare e con un drenaggio liquorale continuo verso l'esterno. ma posto cranialmente al punto di rottura della dura madre. La fuoriuscita di liquor verso questo nuovo e preferenziale (perchè craniale) tramite, tiene asciutto il vecchio tramite fistoloso che finirà per chiudersi nel giro di alcuni giorni. Una volta che il vecchio tramite si sarà chiuso, si toglierà il drenaggio "continuo" e si "scombineranno" i tessuti riferentisi al più recente drenaggio continuo.
In questo modo si dovrebbe ottenere la risoluzione della fistola per lo meno al di fuori della fascia muscolare (quindi, al tatto, non dovrebbe sentirsi più nulla).
Questa metodica è più funzionale, quanto più si è temporalmente vicini all'atto chirurgico.
Cordialità.
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[#12] dopo  
Utente
Vita sedentaria per quanto? Perché a 46 anni non credo si possa accettare. Io però continuo a non capire come mai ci sia ancora questa raccolta liquida, se l’intervento di chiusura della fistola è stato eseguito. È possibile una riapertura? Considerato che il pz ha anche cefalea ortostatica

[#13] dopo  
Utente
Aggiungo che il drenaggio era già stato posizionato dopo l’intervento e tenuto in sede circa una settimana

[#14]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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La cefalea ortostatica è una delle conseguenze della fuoriuscita del liquor.
D'altra parte, in alternativa, cosa abbiamo? O questo, o nuovo intervento per cercare di chiudere la fistola (cosa che sconsiglio, visto che già una volta non è stata sufficiente, forse perchè il "foro" è nascosto o anteriore o la pressione liquorale è forte..., non posso saperlo), o aspettare sperando che, in qualche modo, si crei un problema di cicatrizzazione che influisca pure su un forellino-fonte del gemizio liquorale.
Il drenaggio cerca di favorire quanto ho detto, ma non sicuramente risolve e, in ogni caso, in chissà quanto tempo.
La fistola liquorale non è mai stato un problema di immediata soluzione o, per lo meno, non tutti i tipi di fistola lo sono.
A proposito, l'esame citologico, chimico-fisico, batteriologico... è completamente negativo, vero?

Mi dispiace non poter essere, sia pur a distanza, risolutivo.
Cordialità.
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[#15] dopo  
Utente
Non è mai stato eseguito un esame sul liquor. Piuttosto, una sua continua perdita cosa comporta? Non si può vivere in eterno così.

[#16]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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Se ci pensa non è una "perdita" in quanto il liquor viene comunque riassorbito nell'organismo (la ferita è chiusa, giusto?).

Il Suo Chirurgo cosa Le dice? Ha fatto qualche previsione?
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[#17] dopo  
Utente
Non è una perdita ma viene comunque a mancare dalla normale circolazione liquorale, pertanto mi chiedo cosa possa determinare ciò?!

No, era anche restio a fare l’intervento di riparazione , si figuri

[#18]  
Dr. Vincenzo Della Corte

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Non determina niente, finché rimane all'interno senza mai uscire all'esterno del corpo, ma il fatto che sia immediatamente oltre il sottocute può dare allarme (anche se a volte si riassorbe/rimpicciolisce spontaneamente).
Buona serata.
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