Sclerosi Multipla, Caso Infiammatorio Isolato
Buongiorno, riporto qui il referto dopo un ricovero in ospedale per sospetta SM:
"ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA E MOTIVO DEL RICOVERO:
Da 07/2015 sensazione disesteica a livello cervicale indotta dalla flessione del capo ed accentuata per intensità e distribuzione (AASS) dagli stimoli termici (doccia calda). Cefalea tensiva. Saltuaria sensazione di disequilibrio. Ha effettuato RMN encefalo e cervicale con mdc in data 29/03/2016 mostrante 3 alterazioni sovratentoriali (1 nel CC): evidenza di un' aterazione alla giunzione bulbo midollare, nessuna alterazione gad+. Si ricovera per le cure e accertamenti del caso.
EON: vigile, orientato; lieve asimmetria facciale inferiore di sx; non deficit alle prove di attivazione; deambulazione corretta su punte, talloni e tandem; Mingazzini I e II non deficit: prova dita-naso e tallone-ginocchio ndr; riflessi AASS e AAII simmetrici; riflessi in flessione su plantare-cutaneo.
ESAMI ESEGUITI:
ES. EMATOCHIMICI DI ROUTINE: nella norma eccetto MCV 60.7; MCH 19.3; MCHC 31.7; neutrofili: 38.9%.
RM ENCEFALO E COLONNA IN TOTO CON MDC DEL 27/05/2016: rispetto a 29/03/2016 a C2 si conferma singola lesione T2w+ dei cordoni posteriori compatibile con placca di demielizzazione inattiva. Non si rilevano, infatti, ulteriori alterazioni di segnale del midollo spinale, nè patologici arricchimenti contrastrografici mielomeningei. Non si evidenziano ernie discali. Il canale spinale è ampio. Si segnala metamero transizionale alla cerniera lombosacrale per lombarizzazione di S1.
SCREENING INFETTIVOLOGICO: (anti HCV, HBV, HIV, Treponema P): nella norma
SCREENING IMMUNOREUMATOLOGICO: (C3, C4, FR, IgG, IgA, IGM, ANA, ENA, ANCA, anti ds DNA, anti cellule parietali gastriche, antitransglutaminasi): nella norma FUNZIONALITà TIROIDEA: nella norma; VITAMINA B12 E FOLATI: nella norma;
SCREENING EMOCOAGULATIVO: prot C della coag. 100 (v. n. 70-140), prot S libera 111 (v n 60-140); anti b2GP1 nella norma, anti cardiolipina I nella norma; APCR nella norma; omocisteinemia 11.37.
ES LIQUOR DEL 24/05/2016: esami citologico e biochimico liquorali nella norma. Pattern 3: PATTERN3: Presenza di bande IgG oligoclonali nel liquor, in aggiunta a bande presenti sia nel siero sia nel liquor. Si evidenziano segni immunoisoelettroforetici di sintesi intratecale di IgG con un numero di bande oligoclonali <6 solo nel liquor oltre a quelle anche presenti nel siero.
STUDIO POT. EVOCATI MULTIMODALI: (PEV, SEP ai 4 arti; MEP ai 4 arti, BAEP): nella norma.
DECORSO: L'insieme dei dati clinici e strumentali depone per una diagnosi di sindrome infiammatoria isolata. Utile follow up clinico-strumentale.
PROGRAMMA:
-Per cefalea tensiva Laroxyl 5gtt per 3-6mesi
- RMN ogni 3 mesi
Gentili dottori, cosa ne pensate? So bene cosa è una CIS, ma per vostra esperienza, visti anche gli esiti dei controlli cosa ne pensate? Ringrazio, saluti.
"ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA E MOTIVO DEL RICOVERO:
Da 07/2015 sensazione disesteica a livello cervicale indotta dalla flessione del capo ed accentuata per intensità e distribuzione (AASS) dagli stimoli termici (doccia calda). Cefalea tensiva. Saltuaria sensazione di disequilibrio. Ha effettuato RMN encefalo e cervicale con mdc in data 29/03/2016 mostrante 3 alterazioni sovratentoriali (1 nel CC): evidenza di un' aterazione alla giunzione bulbo midollare, nessuna alterazione gad+. Si ricovera per le cure e accertamenti del caso.
EON: vigile, orientato; lieve asimmetria facciale inferiore di sx; non deficit alle prove di attivazione; deambulazione corretta su punte, talloni e tandem; Mingazzini I e II non deficit: prova dita-naso e tallone-ginocchio ndr; riflessi AASS e AAII simmetrici; riflessi in flessione su plantare-cutaneo.
ESAMI ESEGUITI:
ES. EMATOCHIMICI DI ROUTINE: nella norma eccetto MCV 60.7; MCH 19.3; MCHC 31.7; neutrofili: 38.9%.
RM ENCEFALO E COLONNA IN TOTO CON MDC DEL 27/05/2016: rispetto a 29/03/2016 a C2 si conferma singola lesione T2w+ dei cordoni posteriori compatibile con placca di demielizzazione inattiva. Non si rilevano, infatti, ulteriori alterazioni di segnale del midollo spinale, nè patologici arricchimenti contrastrografici mielomeningei. Non si evidenziano ernie discali. Il canale spinale è ampio. Si segnala metamero transizionale alla cerniera lombosacrale per lombarizzazione di S1.
SCREENING INFETTIVOLOGICO: (anti HCV, HBV, HIV, Treponema P): nella norma
SCREENING IMMUNOREUMATOLOGICO: (C3, C4, FR, IgG, IgA, IGM, ANA, ENA, ANCA, anti ds DNA, anti cellule parietali gastriche, antitransglutaminasi): nella norma FUNZIONALITà TIROIDEA: nella norma; VITAMINA B12 E FOLATI: nella norma;
SCREENING EMOCOAGULATIVO: prot C della coag. 100 (v. n. 70-140), prot S libera 111 (v n 60-140); anti b2GP1 nella norma, anti cardiolipina I nella norma; APCR nella norma; omocisteinemia 11.37.
ES LIQUOR DEL 24/05/2016: esami citologico e biochimico liquorali nella norma. Pattern 3: PATTERN3: Presenza di bande IgG oligoclonali nel liquor, in aggiunta a bande presenti sia nel siero sia nel liquor. Si evidenziano segni immunoisoelettroforetici di sintesi intratecale di IgG con un numero di bande oligoclonali <6 solo nel liquor oltre a quelle anche presenti nel siero.
STUDIO POT. EVOCATI MULTIMODALI: (PEV, SEP ai 4 arti; MEP ai 4 arti, BAEP): nella norma.
DECORSO: L'insieme dei dati clinici e strumentali depone per una diagnosi di sindrome infiammatoria isolata. Utile follow up clinico-strumentale.
PROGRAMMA:
-Per cefalea tensiva Laroxyl 5gtt per 3-6mesi
- RMN ogni 3 mesi
Gentili dottori, cosa ne pensate? So bene cosa è una CIS, ma per vostra esperienza, visti anche gli esiti dei controlli cosa ne pensate? Ringrazio, saluti.
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Dr. Vincenzo Sidoti
Neurologo
566 16 20
Direi che l'inquadramento come CIS è corretto. Avrei fatto anche la sierologia per Borrelia (Lyme). Farei una RM encefalo-midollo a tre mese e poi a sei mesi.
Non si preoccupi : non tutti I casi isolate di infiammazione-demielinizzazione evolvolno a Sclerosi Multipla definita e comunque lei è paucissintomatico.. Deve tenersi controllato nel tempo sia con RMN seriate sia con controlli clinici neurologici. In bocca al lupo
Non si preoccupi : non tutti I casi isolate di infiammazione-demielinizzazione evolvolno a Sclerosi Multipla definita e comunque lei è paucissintomatico.. Deve tenersi controllato nel tempo sia con RMN seriate sia con controlli clinici neurologici. In bocca al lupo
Dott Vincenzo Sidoti
Questo consulto ha ricevuto 2 risposte e 3.6k visite dal 20/06/2016.
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