Pressione e glaucoma
chiedo questo consulto per mia madre. Si tratta di una donna di 47 anni che da qualche anno è in cura per la pressione degli occhi elevata. L'ultima misurazione è risultata 18,5 e 20. La terapia con Carteol è stata aumentata e attualmente utilizza la soluzione al 2%, mattina e sera. Lei è molto preoccupata anche se il medico l'ha più volte tranquillizzata. Da qualche tempo necessita di occhiali da vista, e anche tale abbassamento la turba.
Io vorrei sapere quali sono le possibili evoluzioni di questa patologia (sia positive che negative) e se ci sono consigli che potete darle.
Grazie per la cortese attenzione.
mio caro faccia eseguire
alla sua mamma
pachimetria corneale
OCT della testa del nervo ottico
e campo visivo computerizzato
le allego un mo appunto
Il Glaucoma è una patologia molto grave e brappresenta la prima causa di cecità nei Paesi industrializzati. Il GLAUCOMA è tipicamente caratterizzato da un aumento della pressione intra – oculare (IOP) a cui corrisponde un conseguente lento ma grave danno al NERVO OTTICO che si manifestae clinicamente con alterazioni del campo visivo con limitazioni della visione periferica. Il glaucoma è una patologia cronica che per le sue specifiche manifestazioni (ladro silenzioso della vista) non si manifesta mai al paziente, se non nelle fasi più avanzate della malattia glaucomatosa, mai presentando una sintomatologia dolorosa, né manifestando danni della funzione visiva centrale se non negli stadi terminali . E' quindi di fondamentale importanza poter diagnosticare la malattia nelle fasi molto iniziali quando il Glaucoma è ancora asintomatico.
Con il progressivo invecchiamento della popolazione europea , si calcola un incremento dei pazienti Glaucomatosi del 21% nel 2010 e del 35% nel 2020, rispetto ai dati attuali.
Per questo ma soprattutto per la gravità del deficit visivo che il glaucoma può determinare, il GLAUCOMA viene giustamente considerato una PATOLOGIA SOCIALE . Il valore di pressione intraoculare che determina l'insorgenza o la progressione del danno oculare è variabile da soggetto a soggetto e poco noti sono i fattori che condizionano tale variabilità. In ogni caso, quando la pressione risulta troppo elevata per il paziente in esame, si possono produrre danni irreversibili che portano lentamente ma inesorabilmente alla perdita della vista. Da qui l'importanza di controlli regolari (tonometria, pachimetria corneale, campo visivo computerizzato OCT della testa del nervo ottico) per poter stabilire se la pressione oculare sia nei limiti, ben controllata o troppo elevata. Nel caso ci trovassimo di fronte ad una pressione intraoculare superiore ai 22 mm Hg ( fonometria eseguita con metodica ad applanazione) instaurare il trattamento più idoneo che oggi è sempre più personalizzato per ogni paziente.
Il valore della pressione intraoculare è il risultato dell'equilibrio tra la continua produzione ed il deflusso di un liquido "umore acqueo". In condizioni normali, tanto UMOR ACQUEO si forma e tanto ne viene riassorbito. Nel GLAUCOMA invece esiste un ostacolo, a diversi livelli a seconda del tipo di glaucoma, che impedisce la fuoriuscita dell'umore acqueo cui consegue un innalzamento della pressione intraoculare (IOP). La struttura che soffre maggiormente di un aumento della IOP è la cosiddetta papilla ottica (TESTA del NERVO OTTICO). La papilla ottica rappresenta il punto in cui le fibre nervose, che sono distribuite sull'intera superficie retinica e che trasportano l'informazione visiva raccolta dai fotorecettori (coni e bastoncelli) , convergono per formare il nervo ottico ed uscire dal bulbo oculare. Nel punto di uscita dal bulbo oculare tali fibre nervose attraversano la lamina cribrosa, una struttura formata da maglie di tessuto connettivale disposte a reticolo che se alterate nella loro architettura possono costituire un elemento di compressione meccanica alla base dell'insorgenza del danno glaucomatoso. La sofferenza e la conseguente atrofia delle fibre nervose retiniche si manifesta clinicamente con evidenti alterazioni morfofunzionali tipiche della malattia glaucomatosa.
Dal punto di vista morfologico assistiamo ad una serie di modificazioni della papilla ottica, costituite da un progressivo pallore ed assottigliamento del tessuto nervoso causato dalla riduzione del numero delle cellule nervose ben evidenziabile mediante esame oftalmoscopico. Dal punto di vista funzionale la perdita di fibre nervose comporta l'interruzione del trasporto del segnale visivo proveniente da determinate regioni della retina corrispondenti a relative regioni del campo visivo. Le cause che determinano l'insorgenza del glaucoma non sono tutt'oggi note anche se grazie alla continua ricerca in questo campo si sono identificati alcuni importanti fattori di rischio, tra i quali rivestono un ruolo di primaria importanza
la pressione intraoculare,
la familiarità,
alterazioni vascolari,
e la miopia media ed elevata.
La miopia rappresenta per diverse ragioni un importante fattore di rischio per lo sviluppo di un danno glaucomatoso e comporta d'altra parte problemi sia di ordine diagnostico che terapeutico presentando l'occhio miope caratteristiche anatomiche e funzionali peculiari. Esistono varie forme di miopia e quella più frequentemente chiamata in causa come fattore di rischio per lo sviluppo del glaucoma è tipicamente la cosiddetta "miopia degenerativa o progressiva" e che a differenza degli altri difetti refrattivi è da considerarsi una vera e propria malattia coinvolgendo diverse strutture oculari tra cui la retina il vitreo e la papilla ottica. Nell'occhio miope il bulbo si presenta ingrandito in toto (allungato)con un conseguente assottigliamento della sua parete ed una disorganizzazione delle maglie della lamina cribrosa che risulta quindi molto più sensibile all'azione meccanica deformante esercitata dalla pressione intraoculare anche a valori pressori considerati normali. Anche l’apparato vascolare di un bulbo oculare così ingrandito risulta gravemente compromesso, come testimoniato dalla presenza pressoché costante di un marcato pallore papillare e di vasti aloni di atrofia retinica che circondano la papilla ottica, minando ulteriormente il già difficile trofismo delle fibre nervose retiniche strozzate dalle maglie deformate della lamina cribrosa. Numerosi studi clinici hanno dimostrato che la IOP in occhi con miopia elevata presenta valori spesso più elevati rispetto alla media, suggerendo una possibile coesistenza di varie alterazioni del trabecolato, ovvero della struttura situata nella parte anteriore dell'occhio deputata al deflusso dell'umore acqueo.
Insieme a queste alterazioni anatomiche che rendono l'occhio miope particolarmente a rischio di un danno di tipo glaucomatoso, vanno considerate le importanti difficoltà diagnostiche che pone l'insorgenza di un glaucoma in un occhio con tali caratteristiche. La diagnosi clinica di glaucoma si basa infatti su 3 punti cardine rappresentati dalla misurazione della pressione intraoculare, dall'esame della papilla ottica e dallo studio del campo visivo computerizzato , punti che nell'occhio miope non possono essere tenuti in considerazione. Infatti l'occhio miope è sensibile a valori pressori considerati normalmente come fisiologici, quindi può sviluppare un danno senza che la pressione intraoculare risulti alterata (glaucoma a bassa tensione). L'esame della testa nervo ottico (papilla ottica) sempre fondamentale in un glaucoma, risulta nell'occhio miope di nessun utilità a causa del sovvertimento dell'anatomia normale legato alla miopia elevata. Anche l'esame del campo visivo computerizzato , indispensabile strumento per l'identificazione di alterazioni della sensibilità retinica conseguenti all'atrofia delle fibre nervose indotta dal glaucoma, risulta di scarso aiuto, essendo spesso presenti aree di alterazione della sensibilità retinica a causa della sofferenza indotta dallo scarso apporto vascolare e dall'assottigliamento retinico dovuti alla miopia. Risulta pertanto evidente come l'associazione di glaucoma e miopia abbia caratteristiche patogenetiche e cliniche tali da sfuggire alle convenzionali strategie diagnostiche e terapeutiche, pretendendo pertanto CENTRI CLINICI di ECCELLENZA gestiti da medici specialisti in oftalmologia, che si interessano da sempre con successo di Glaucoma.
Tra le novità terapeutiche recentemente a disposizione del medico oculista in Europa ed in Italia vi è una nuova associazione per il trattamento farmacologico del glaucoma : collirio Azarga , Alcon.
Azarga è un collirio che contiene una associazione
timololo maleato + brinzolamide,
quindi ha proprietà anti-glaucoma ed ha effetto miotico: 1 ml di collirio contiene 10 mg di brinzolamide e 5 mg di timololo maleato il PH è di 7.2 ( non brucia mai, ottima compliance per i pazienti). La posologia è di una goccia di collirio in ciascun occhio due volte al giorno. Mi pare sia necessario sottolineare che, dopo aver instillato il collirio, sia sempre consigliabile chiudere dolcemente e lentamente gli occhi e tappare il naso per qualche minuto, al fine di ridurre drasticamente l’assorbimento del farmaco per via sistemica .
La Brinzolamide è un potente inibitore della anidrasi carbonica, l’inibizione di questo enzima nei processi ciliari, fa diminuire la secrezione di Umore Acqueo, presumibilmente rallentando la formazione di ioni di bicarbonato e la pompa del SODIO nel trasporto di liquido.
Il timololo maleato è una molecola che conosciamo molto bene, ed utilizzata da tempo in Oftalmologia, è un betabloccante cioè ha una azione bloccante sui recettori BETA della funzione adrenergica.
LUIGI MARINO CHIRURGO OCULISTA
CASA di CURA “ LA MADONNINA “ via Quadronno n. 29 MILANO centralino tel 02 583951 / CUP 02 50030013
innanzitutto La ringrazio per la celere risposta. Ho inoltrato il suo consiglio a mia madre. Per quanto riguarda l'esame del campo visivo, lei ha già fatto sia quello manuale che quello computerizzato. Le riporto qui il referto di quest'ultimo:
OCCHIO DESTRO
FISSAZ. CENTRALE, TEST FISSAZIONI 0/13 (0% PERSI)
FALSI POSITIVI: 0/11 (0%ERRORI)
STIM. PRESENTATI: 349
FOV:32DB
OCCHIO SINISTRO
FISSAZ. CENTRALE, TEST FISSAZIONE: 0/13(0% PERSI)
FALSI POSITIVI: 0/11 °(0%ERRORI)
STIM. PRESENTATI: 334
FOV: 34DB
OD: SENSIBILITA' LUMINOSA NELLA NORMA, SI EVINCE UN LEGGERO ALLARGAMENTO DELLA MACCHIA CIECA. LA SENSIILITA' FOVEALE E GLI INDICI DI ATTENDIBILITA' RISULTANO NELLA NORMA
OS: IDEM
La ringrazio nuovamente e mi scuso per eventuali errori nel referto, dato che si tratta di una trascrizione effettuata da mia madre stessa.
La vorrei aggiornare sugli sviluppi del caso di mia madre.
E' stata a controllo. Purtroppo la pressione era aumentata ben sopra i 20, allora il medico ha prescritto Duotrav e dopo due giorni di utilizzo la pressione è già scesa a 11 e 14. Riguardo al Suo consiglio di utilizzare Azarga, il medico ha obiettato due cose: la prima è che, come tutti i colliri, Azarga contiene conservanti, e col fatto che andrebbe messo due volte al dì contro l'unica dose giornaliera di Duotrav, quest'ultimo è da preferire per un minor assorbimento di conservanti. La seconda obiezione è che Azarga conterrebbe una sostanza, non meglio specificata, ritenuta dannosa dalla corrente di pensiero a cui il medico si rifà.
Inoltre, il medico ha ipotizzato un malfunzionamento della tiroide. Ha quindi suggerito un costosissimo esame del capello, sostenendo che con gli esami ematici si possa soltanto valutare la presenza degli ormoni prodotti dalla tiroide e non già il loro corretto funzionamento sull'organismo.
Questo è quanto. Attendo una Suo cortese riscontro.
Grazie infinitamente.
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Approfondimento su Glaucoma
Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa cronica progressiva che danneggia il nervo ottico. Come fare la diagnosi precoce e rallentarne il peggioramento?