Tumore all'apparato digerente?

Gentile Utente,

direi che l'iter diagnostico è corretto. L'esame TC eseguito con m.d.c darà senza dubbio ulteriori delucidazioni circa l'organo da cui parte questa neoformazione. Sicuramente, una volta individuata e delimitata la massa, sarà necessario effettuare quantomeno una biopsia. La TC io la farei total-body in modo da verificare lo stato di tutto l'organismo. Dopo la TC inoltre si può valutare con accuratezza maggiore l'eventualità di un intervento chirurgico. Tale intervento sarà effettuato da un chirurgo con esperienza in campo oncologico qualora la massa refertata avesse delle caratteristiche fortemente sospette per una neoplasia.

Molto cordialmente ed a disposizione per ulteriori chiarimenti futuri,

Dr. Carlo Pastore

Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/

La ringrazio, Dottor Pastore, per la velocissima risposta. E approfitto della sua gentilezza per un'altra domanda, nell'attesa della TAC. L'unica nota se non positiva, almeno non negativa che abbiamo, è che i biomarcatori non hanno dato esito positivo. Da quello che leggo i casi di falsi negativi possono essere per tumori piccoli o anche grandi ma poco vascolarizzati; sono casi frequenti? Le chiedo perchè da quello che capisco mi sembra difficile che possa trattarsi di qualcosa di piccolo, visto che le dà tutti questi problemi e complicadioni (pancia dura, emorragie, inappetenza, e dolori).

La ringrazio anticipatamente e Le porgo distinti saluti

Gentile Utente,

i marcatori tumorali non sono un indagine diagnostica.
Essi debbono essere impiegati nel follow-up (ossia nei controlli nel tempo) di una neoplasia che sia già accertata e sottoposta a trattamento. Esistono infatti delle situazioni di falsi negativi od anche di falsi positivi (come ad ex. in corso di patologie infiammatorie) che collocano la sensibilità e la specificità di tali analisi ben al di sotto del 100%. Talvolta l'utilizzo dei marcatori tumorali è abusato e mi capita non raramente di vederli prescritti quasi come esami di routine. Nel caso di mamma direi che la tappa fondamentale è la TC e successivamente, appurato lo stato di tutto l'organismo, una biopsia o intervento chirurgico (se è il caso).

Molto cordialmente,

Dr. Carlo Pastore

Egregio Dottor Pastore:
la mamma ha appena fatto la TAC.
Le hanno diagnosticato un tumore sulla parete esterna dello stomaco dietro al fegato. Apparentemente è abbastanza grosso ma i medici (il gastroenterologo è andato a parlare con il radiologo e ha comunicato verbalmente i risultati a mia madre) paiono rassicurati perchè non si vedono metastasi e perchè il versamento nel peritoneo rivelato dall'ecografia è stato smentito dalla TAC. Non ho ancora parlato con il medico, ma si prevede un ricovero molto rapido e la rimozione chirurgica del tumore. Una volta di più sono stato vago, ma spero che le indicazioni siano sufficienti. Questa sera, dopo aver parlato con il medico, il quadro dovrebbe essermi più chiaro e integrero' il più possibile.

La ringrazio ancora per la sua cortese collaborazione.

Distinti Saluti

Caro Utente,

senza dubbio la rimozione chirurgica è l'evenienza migliore. L'esame istologico ci darà ulteriori informazioni.

Resto a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti

Un cordialissimo saluto ed un grande in bocca al lupo

Dr. Carlo Pastore

Qualche informazione in piu': il tumore, che secondo i medici è sicuramente maligno anche in assenza di esame istologico, è grande 4 cm. e la TAC non rivela metastasi.
Si è originato all'esterno dello stomaco e non penetra negli strati più profondi, se no sarebbe stato visibile alla gastroscopia. Pancreas, fegato e ovaie sembrano a posto.Apparentemente non dovrebbe trattarsi di tumori molto aggressivi (incrocio le dita!). Domani mattina mamma ha appuntamento con il chirurgo. Probabilmente entrerà in clinica inizio settimana prossima e sarà velocemente operata. Continuo a percepire un certo sollievo de parte dei medici rispetto ai loro iniziali sospetti.

Qualche consiglio? Omissioni? Questo tuore come si chiama? E' un carcinoma gastrico o no? Perchè da quello che ho capito documentandomi il carcinoma parte dall'interno dello stomaco e si infiltra, nei casi più avanzati verso l'esterno, no?

Grazie mille

Caro Utente,

non è possibile fare previsioni sulla base di quello che mi dice. Innanzitutto per avere un idea più precisa dovrei vedere le immagini della TC. Comunque l'esame istologico è il punto cardine. Certamente il fatto che non sia disseminato in altre regioni dell'organismo è un qualcosa di buono. Per quanto riguarda le neoplasie dello stomaco generalmente partono dalla superfice interna ma possono anche originare dalla parete. Attendiamo l'intervento chirurgico e ci faremo un idea esatta della situazione ed anche delle caratteristiche biologiche di aggressività o meno della neoformazione.

Un caro saluto

Carlo Pastore

Dottor Pastore: una volta di più la ringrazio per la sua eccezionale gentilezza e rapidità. Questa mattina c'è stato l'incontro con il chirurgo. Vi è stato un miniconsulto tra il Professore e il suo assistente perchè apparentemente la collocazione del tumore è ancora incerta: parete esterna dello stomaco o del colon (non ho capito se vi è il rischio che sia all'interno del colon o no). Lunedi' colonoscopia, martedi' endoscopia e probabilmente operazione mercoledi'.
L'impressione che mia sorella, che era presente, ha avuto è che non siano preoccupatissimi, fralaltro dicono, come già aveva anticipato il gastroenterologo, che potrebbe trattarsi di un tipo di tumore (nome corto, forse una sigla, ma impossibile ricordarsene) meno aggressivo di altri.

Speriamo in bene!

Grazie ancora

Di nulla! Si figuri...è un piacere poter dare qualche utile indicazione. Beh..mi sembra che le procedure diagnostiche vengano condotte con scrupolo e senz'altro è una cosa molto positiva.

A risentirci, un caro saluto

Carlo Pastore

Purtroppo la colonscopia, ieri, non ha potuto essere completata in quanto è presente una stenosi e dei diverticoli a 25 cm. Anche il clisma opaco non ha funzionato per le stesse ragioni in quanto la stenosi non lascia passare sufficiente liquido di contrasto. Secondo il gastroenterologo questo è un cattivo segno perchè vorrebbe dire che c'è una compressione o un'ostruzione che potrebbe essere dovuta ad un tumore lontano da quello già identificato nel lume gastrico. I medici adesso sono piuttosto pessimisti e continuano a dire che si tratta di un caso anomalo e di diagnosi difficile (gli esami sono discordi: la TAC non ha evidenziato nulla di piu' rispetto al tumore di 4 cm sulla parete dello stomaco, no ascite e no altri tumori; l'ecografia aveva visto ascite, i biomarcatori erano tutti normali). Ora la decisione è di ricoverarla in ospedale piuttosto che in clinica, come previsto all'inizio per maggiore sicurezza terapeutica. Dovrebbe essere ricoverata domani e fare gli esami restanti, principalmente l'endoecoscopia, per poi essere operata. Il gastroenterologo, ha addirittura ventilato l'ipotesi che possa essere "aperta e richiusa". Quello che non capisco in tutto questo è come sia possibile che dopo 10 gg di esami si sia ancora nel dubbio e si possa passare da una situazione preoccupante, a un tumore non particolarmente aggressivo (GI?) a poi addirittura a evocare l'eventualità dell'impossibilità di intervenire chirurgicamente. La TAC non dovrebbe essere l'esame che permette di capire quasi tutto? Stiamo facendo tutto? Cosa sta succedendo?

Distinti saluti

Gentile Utente,

cerco di rispondere con quanta più completezza è possibile anche se premetto che una risposta via internet senza vedere tutta la documentazione può essere imprecisa. Ricapitolando mi sembra di aver compreso che eravamo al punto di una massa ESTERNA allo stomaco (e non nel lume). La TC purtroppo non è sempre risolutiva, questo perchè è semplicemente un indagine morfologica che ci consente di vedere delle anomalie, molto spesso di sospettare che siano neoplastiche, ma poi l'esame conclusivo è comunque sempre una biopsia od un esame istologico sul pezzo operatorio. Le metodiche strumentali poi non sono purtroppo l'occhio umano ed a volte non hanno il potere di risoluzione sufficiente a vedere tutto quello che c'è. La cosa migliore è intervenire chirurgicamente per vedere a cielo aperto qual'è il problema e se c'è interessamento del peritoneo. Forse i colleghi pensavano ad un GIST (cioè un tumore stromale del tratto gastroenterico) ma comunque non sarebbe la migliore delle evenienze.
Mi tenga informato sugli sviluppi, se crede che possa esserle utile.

Un cordialissimo saluto

Dr. Carlo Pastore

La situazione peggiora; ieri, accortisi che la mamma non era in grado di evacuare feci e aria, i medici le hanno inserito un sondino naso-gastrico per scongiurare il ricgio di un'occlusione. Gli esami ulteriori stanno confermando la possibilità di una neoplasia al colon, causa o conseguenza dell'altra allo stomaco. Niente, e questa è sostanzialmente l'unica notizia non negativa, a livello ginecologico. Oggi il chirurgo (che mia sorella ed io incontreremo domenica) ha parlato con la mamma e l'ha informata della possibilità di dover praticare una colostomia provvisoria, asportando il sigma, che sarà poi tolta tra 6/7 mesi dopo la terapia adiuvante. Il gastroenterologo, che sarà presente all'operazione continua ad evocare il rischio che sia "aperta e richiusa" a causa del liguido nel peritoneo, che è stato riscontrato da una recente ecoendoscopia (e già all'inizio dall'ecografia epatica ma non rilevato dalla
TC). Mia mamma, oltre a essere debole e soffrire di dolore addominale, è, comprensibilmente con il morale a terra. Lunedi', con tutta probabilità l'operazione. Tutti i medici continuano a parlare di caso anomalo......
Questa lung

La situazione peggiora; ieri, accortisi che la mamma non era in grado di evacuare feci e aria, i medici le hanno inserito un sondino naso-gastrico per scongiurare il ricgio di un'occlusione. Gli esami ulteriori stanno confermando la possibilità di una neoplasia al colon, causa o conseguenza dell'altra allo stomaco. Niente, e questa è sostanzialmente l'unica notizia non negativa, a livello ginecologico. Oggi il chirurgo (che mia sorella ed io incontreremo domenica) ha parlato con la mamma e l'ha informata della possibilità di dover praticare una colostomia provvisoria, asportando il sigma, che sarà poi tolta tra 6/7 mesi dopo la terapia adiuvante. Il gastroenterologo, che sarà presente all'operazione continua ad evocare il rischio che sia "aperta e richiusa" a causa del liguido nel peritoneo, che è stato riscontrato da una recente ecoendoscopia (e già all'inizio dall'ecografia epatica ma non rilevato dalla
TC). Mia mamma, oltre a essere debole e soffrire di dolore addominale, è, comprensibilmente con il morale a terra. Lunedi', con tutta probabilità l'operazione. Tutti i medici continuano a parlare di caso anomalo......
Questa lunga attesa ci sta sfinendo.

Distinti saluti

Filippo Moretti

Caro Filippo,

spero non ti dispiaccia se ci diamo del tu. Capisco benissimo la condizione psicologica in cui vi trovate ora e mi dispiace molto. Comunque l'intervento chirurgico ci dirà cosa c'è. Io non credo che si tratti di due malattie distinte ma penso che sia tutto originato dalla stessa neoformazione che probabilmente comprime anche delle anse intestinali dando un quadro subocclusivo od occlusivo. Certamente il liquido peritoneale può far sospettare un coinvolgimento del peritoneo, ma il chirurgo lo appurerà all'intervento e non possiamo dirlo con certezza a priori.

Un grande in bocca al lupo e ritienimi a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti

un caro saluto

Carlo Pastore

Benissimo per il "tu".
Ecco gli ultimi sviluppi:
domenica siamo andati a discutere con il chirurgo prima dell'operazione. Ci ha detto che non era assolutamente d'accordo con la lettura della TAC e che, secondo lui, gli altri esami erano più centrati. Non si trattava di un tumore sulla parete dello stomaco, ma piuttosto di una neoplasia localizzata nel peritoneo e che comprimeva colon e stomaco. Ci ha prospettato come probabile l'ipotesi dell'aprire e richiudere in quanto questo genere di tumori sono molto aggressivi e il "debulking", ove possibile non dava buoni risultati in quanto la recidiva è quasi scontata. Lunedi' l'operazione: la "masserella" di cui parlava la TC era in realtà un grosso tumore che prendeva tutta la parte destra dell'addome (ci hanno detto che doveva esser là da 2/3 anni e che non capivano come la mamma potesse aver convissuto cosi' a lungo con un tumore cosi' grosso. Il tumore è stato asportato insieme a circa metà del colon, le è stata praticata una ileostomia provvisoria. Il problema è che restano moltissime "puntine" sparse nel peritoneo che non sono state toccate. Le analisi "al congelatore" che sono state eseguite non durante l'intervento non hanno aiutato a determinare l'origine del tumore, in quanto il tumore sembra "indifferenziato"; le biopsie che saranno praticate (circa una settimana per i risultati) potrebbero (si spera) dirci se si tratta di un tumore di origine ovarica (prognosi più favorevole) o gastrico ("una battaglia persa!") o altro.
tra circa 3/4 settimane, dopo i risultati e la convalescenza, che vorremmo farle fare al mare, la qual cosa non porrebbe problemi, la scelta dell'oncologo in funzione del tipo di tumore (pare che nel vostro campo, ogni medico abbia più esperienza su certi tipi di neoplasie che su altri) e l'inizio dei trattamenti.
I medici restano comunque piuttosto pessimisti.
C'è de dire che la mamma ha reagito bene all'operazione, che "chirurgicamente è andata molto bene e non ha presentato complicazioni".
Questa la situazione.
Che ne pensi?

Grazie mille per la tua abituale cortesia.

Filippo

Caro Filippo,

hai descritto il quadro con grande chiarezza. Senza dubbio l'esame istologico definitivo offrirà ulteriore chiarezza. Mi spiace essere foriero di notizie non belle, ma una neoplasia che sconfini sul peritoneo (qualunque sia la sua origine) non è una bella evenienza. Anche se si trattasse di un tumore a partenza ovarica (certamente maggiormente responsivo ai trattamenti chemioterapici) il coinvolgimento del peritoneo aggrava molto la prognosi. I trattamenti chemioterapici infatti arrivano con fatica in sede peritoneale data la sua scarsa vascolarizzazione ed inoltre la "pulizia" completa (come hai potuto verificare) è molto difficoltosa. Il consiglio che posso dare è comunque di iniziare un trattamento quanto prima possibile poichè meno massa tumorale ci si trova a fronteggiare e migliori sono le probabilità di risposta alla terapia.

Fammi sapere per qualunque cosa

un caro abbraccio

Carlo

Caro Carlo:
effettivamente mi ero documentato sulla questione del coinvolgimento peritoneale e avevo visto che la sopravvivenza mediana in questi casi è bassissima (dell'ordine di 6 mesi addirittura, fa venire la pelle d'oca!). Per quanto riguarda il trattamento, lidea è di cominciarlo a inizio agosto dopo un periodo di convalescenza per riprendersi dall'operazione, ti sembra corretto? Per quanto riguarda il trattamento pensi che sarà per via endovenosa o direttamente (come ho visto che si fa ogni tanto in questi casi) direttamente per via intraperitoneale? Ci sono delle controindicazioni a quest'ultima soluzione? Un altro dubbio: ho letto che una procedura di chemioterapia intraoperatoria con "lavaggio" del peritoneo con una soluzione riscaldata a circa 45° (metodo Sugarbaker)dà buoni risultati. Pensi che avrebbe potuto essere fatto? E' una procedura che puo' essere eseguita in tutti gli ospedali o richiede competenze o atrezzature particolari? Ovviamente queste questioni andrebbero poste al chirurgo, ma non voglio passare per l'apprendista medico e urtare eventuali suscettibilità (anche se devo dire che il chirurgo si è dimostrato persona molto umana e attento all'aspetto psicologico della situazione.

Un abbraccio
Filippo

Caro Filippo,

quello che hai letto sul coinvolgimento peritoneale corrisponde, purtroppo, a realtà; anche se ogni caso è a se e non mi sbilancerei in predizioni temporali (cosa che secondo me non si dovrebbe mai fare in oncologia dato l'andamento spesso imprevedibile della malattia). Una chemioterapia andrebbe iniziata entro un mese dall'intervento chirurgico per poter ottenere il massimo dell'efficacia, confrontandosi con una minor quantità di malattia. La metodica di cui parli è senza dubbio valida (anche se comunque, purtroppo, le possibilità di guarigione completa sono minime) e va eseguita da chirurghi esperti di tale metodica. Prevede l'asportazione completa del peritoneo (ove possibile) ed il lavaggio con una soluzione riscaldata contenente dei chemioterapici. Ho avuto modo di documentarmi sulla metodica recentemente ascoltando (nell'ambito di un Corso di Perfezionamento che ho fatto all'Università di Tor Vergata a Roma in ambito di Ipertermia Clinica) la relazione del Prof. Deraco (chirurgo che lavora a Milano). Puoi provare a sottoporgli il caso per un ulteriore consiglio, se credi. Una chemioterapia classica invece andrà eseguita per via endovenosa.

A disposizione per ulteriori chiarimenti, ti saluto molto cordialmente

Carlo

Caro Carlo:
Dopo un bel po' di tempo ti aggiorno sullo stato delle cose ad oggi. L'analisi istologica ha evidenziato un carcinoma scarsamente differenziato con cellule con castone, la qual cosa escluderebbe il tumore ovarico, si tratterebbe quindi di una partenza gastrica o colica (più probabilmente gastrica). Abbiamo incontrato (senza la mamme per ora) 3 oncologi, di cui 2 ci hanno proposto il trattamento con 5FU in infusione continua, 1 il trattamento con il protocollo Folfox 4. Siamo stati ben impressionati da tutti gli oncologi che abbiamo incontrato, dimostratisi tutti molto professionali ed umani, tuttavia quest'ultimo, che lavora all'Istituto Humanitas ci ha fatto una migliore impressione perchè ci è sembrato più combattivo, pur avendoci illustrato la gravità della situazione. Inoltre mi sono documentato e mi sembra che l'aggiunta di oxiplatino migliori nettamente l'efficacia della chemio (giusto?). In effetti quando abbiamo chiesto perchè preferire il Folfox al protocollo standard con 5FU solo, ci ha detto "se si tratta di tentare delle terapie, sebbene palliative, tanto vale farlo mettendoci tutte le frecce all'arco". Effettivamente pare che questo regime sia in generale abbastanza ben tollerato. Domani la mamma incontra questo medico per definire i dettagli, sperando che si metta in pista rapidamente.
La mamma è stata operata il 3 luglio e dimessa 11 giorni dopo, da allora è a casa ed è piuttosto debilitata, anche se in fase di lenta ripresa, oggi pesa 40 kg contro i 53 di quand'era in forma e si affatica facilmente. Pero' mangia abbastanza bene e sono piouttosto ottimista almeno per questa prima fase. Domani la porteremo al mare per una decin

Caro Carlo:
Dopo un bel po' di tempo ti aggiorno sullo stato delle cose ad oggi. L'analisi istologica ha evidenziato un carcinoma scarsamente differenziato con cellule con castone, la qual cosa escluderebbe il tumore ovarico, si tratterebbe quindi di una partenza gastrica o colica (più probabilmente gastrica). Abbiamo incontrato (senza la mamme per ora) 3 oncologi, di cui 2 ci hanno proposto il trattamento con 5FU in infusione continua, 1 il trattamento con il protocollo Folfox 4. Siamo stati ben impressionati da tutti gli oncologi che abbiamo incontrato, dimostratisi tutti molto professionali ed umani, tuttavia quest'ultimo, che lavora all'Istituto Humanitas ci ha fatto una migliore impressione perchè ci è sembrato più combattivo, pur avendoci illustrato la gravità della situazione. Inoltre mi sono documentato e mi sembra che l'aggiunta di oxiplatino migliori nettamente l'efficacia della chemio (giusto?). In effetti quando abbiamo chiesto perchè preferire il Folfox al protocollo standard con 5FU solo, ci ha detto "se si tratta di tentare delle terapie, sebbene palliative, tanto vale farlo mettendoci tutte le frecce all'arco". Effettivamente pare che questo regime sia in generale abbastanza ben tollerato. Domani la mamma incontra questo medico per definire i dettagli, sperando che si metta in pista rapidamente.
La mamma è stata operata il 3 luglio e dimessa 11 giorni dopo, da allora è a casa ed è piuttosto debilitata, anche se in fase di lenta ripresa, oggi pesa 40 kg contro i 53 di quand'era in forma e si affatica facilmente. Pero' mangia abbastanza bene e sono piouttosto ottimista almeno per questa prima fase. Domani la porteremo al mare per una decina di giorni e si pensava di iniziare, subito dopo (circa 5 settimane dall'operazione). Si sarebbe potuto iniziare prima, ma, d'accordo con l'oncologo, abbiamo pensatoche un piccolo periodo di vacanza con la famiglia (io abito in Costa Azzurra) non puo' farle che bene, soprattutto in considerazione del fatto che ad oggi è ancora debilitata. Apparentemente 5/6 settimane dall'operazione è ragionevole, no? Una domanda, che ne pensi del bevacizumab? Ho letto che presenta degli elementi di interessi in questo tipo di tumore e che si puo' somministrare accanto al Folfox senza problemi, ma non ne ho ancora parlato con l'oncologo. Perchè non ci è stato proposto? Ultima cosa: avevo pensato (scusami l'atteggiamento da apprendista medico, ma in questo periodo passo molto tempo su internet a documentarmi su queste cose) di integrare l'alimentazione normale della mamma con un integratore a base di EPA, il Prosure, che, ho letto, funziona bene nei malati oncologici. L'oncologo ci ha detto che lui non crede molto in questi integratori, sei della stessa idea? Per quanto riguarda il Professor Deraco, di cui mi hai indicato il nome (grazie mille!), effettivamente la tecnica sembra molto interessante, ma in questa fase, e probabilmente in generale mi sembra inapplicabile, (riportarla a breve in ospedale per farle sostenere un'operazione comunque invasiva nel suo stato attuale è improponibile, diverso sarebbe stato se si fosse fatto il tutto direttamente con lui), vedremo un po' gli sviluppi.

Mi scuso per la mia prolissità e ti ringrazio per la tua abituale cortesia ed umanità.

Caro Filippo,

allora...non voglio smontare il tutto...ma direi che fondamentale è l'esame istologico. Effettivamente la presenza di cellule ad anello con castone farebbe pensare molto di più ad una partenza gastrica della neoplasia. In tal caso il protocollo più adatto non è quello con oxaliplatino. Il folfox è un protocollo molto più valido nelle neoplasie che provengono dal colon. Per la chemioterapia dello stomaco i farmaci più efficaci (sebbene comunque è da sapere in partenza che le neoplasie gastriche rispondono poco alle chemioterapie) sono la cara vecchia antraciclina in aggiunta o con il fluorouracile (un farmaco classicissimo nelle neoplasie del tratto gastroenterico) oppure con un taxano (docetaxel o paclitaxel). Certo sono da valutare le condizioni generali di mamma e le eventuali comorbilità (cioè se ha delle altre problematiche di salute). Per i tempi di inizio l'ideale sarebbe iniziare entro il mese dall'intervento ma non è certo la settimana in più che sposta la situazione. Sicuramente però l'oncologo che ha visto sia esame istologico che le altre carte dal vivo avrà avuto modo di valutare meglio di me. Gli integratori vanno bene tutti e ce ne sono una miriade (prosure, fortimel, promod etc.); possono aiutare anche se molto più importanti sono altri parametri come ad esempio il valore dell'emoglobina (se fosse basso si potrebbe spiegare la facile affaticabilità).

A disposizione per ulteriori delucidazioni e consigli

un carissimo saluto

Carlo


ps. se vuoi, puoi scrivermi nella mail privata così ti do il mio numero di cellulare e ne possiamo parlare meglio a voce.