Dolore atipico a un piede

Non riesco a capire la relazione tra i sintomi riferiti e la TC polmonare, ma penso che quest'ultima sia stata richiesta a prescindere da tale disturbo.
Non è semplice: il dolore si irradia a tutte o alcune dita del piede?
L'ortopedico che l'ha visitata ha riscontrato una diminuzione della forza al piede e/o alle dita?
Non so, cara signora, dopo tutti gli esami effettuati e risultati negativi, non resta che eseguire una elettromiografia agli arti inferiori.
Ci faccia sapere.

innanzitutto la ringrazio per la risposta ,so che è impossibile fare una dignosi a distanza.
il dolore si irradia a tutte le dita del piede e oggi è davvero molto gonfio.non è stata riscontrata una diminuzione della forza del piede.
se posso...in cosa consiste l'elettromiografia?

è l'esame che studia l'integrità dei tronchi nervosi. Nel Suo caso potrebbe valutare se i disturbi derivano da una sofferenza di uno o più nervi che vanno al piede e che provengono dalla regione lombosacrale.

Gentile signora Elena, rifarei uno o più consulti specialistici ortopedici per la valutazione clinica del piede ed una valutazione attenta delle analisi ematochimiche e degli esami diagnostici per immagini.
Rifaccia le analisi cliniche con l'uricemia, con i test per le malattie reumatiche e se del caso consulti anche un reumatologo.
Se sua madre ha un problema localizzato al piede con tumefazione dello stesso, quasi certamente non c'entra nulla il rachide lombare e qualsiasi altra patologia ad esso correlata , non è di certo una sindrome neurologica irradiata !!! Se dipendesse dal rachide lombare, da una discopatia o da una radice nervosa o quant'altro avrebbe una lombosciatalgia, una cruralgia, una sindrome dello sciatico popliteo esterno o similari, Quindi è veramente inutile un' e.m.g. degli arti inferiori; discordo proprio totalmente dal collega neurochirurgo ! MENTRE LA SINTOMATOLOGIA RIFERITA E’ SOLAMENTE: al PIEDE, DOLORE DAL TALLONE ALL'AVAMPIEDE , TUMEFAZIONE DEL PIEDE.
Potrebbe essere una delle tante metatarsalgie, una talalgia di n.d.d., una fascite plantare, una patologia da stasi venosa di grado lieve e che ovviamente l'ecodoppler non evidenzia,un'algodistrofia da svariati motivi, una sesamoidite , ecc. ecc. , un’artrite del piede, un’artrosi metatarso-falangea, ecc. ecc.
Torino è una delle culle italiane delle cure delle patologie del piede : settore prettamente ortopedico; lavora e visita il Prof. Pisani e la sua Scuola, luminare della patologia e chirurgia del piede, per cui signora non avrà problemi a far valutare sua madre in maniera più accurata da un collega ortopedico.
Cordiali saluti
Alessandro Caruso
Specialista Ortopedico-Traumatologo//Fisiatra
Messina

Alessandro Caruso
Specialista Ortopedia - Traumat.//Medicina dello Sport
Specialista Medicina Fisica e Riabilitazione -Messina -

Si, caro professore, ma sta di fatto che la signora è stata seguita e studiata da un ortopedico senza apprezzabile risultati.

chiedo scusa se mi intrometto nella discussione,
non è mia abitudine dare un parere quando altri colleghi hanno espresso il proprio.
Il dolore al piede è una condizione particolarmente complessa da definire, perchè la maggior parte delle volte è un problema multifattoriale, per cui fare diagnosi, e poi a distanza, può essere anche difficile.
Nella maggior parte dei casi il dolore può essere sostenuto da una metatarsalgia, a volte anche non facile, da diagnosticare.
In altri casi è possibile che vi sia una componente su base neurogena (sua madre è diabetica?), immunologica (soffre di artrite reumatoide?), vascolare (problemi di vene varicose?), osteoporotica (morbo di Sudeck? è rimasta immobile per molto tempo?) o biochimica (gotta?).
Torino è una scuola ricosciuta a livello nazionale per lo studio e la chiururgia del piede, per cui non avrà difficoltà a trovare un collega che fa di questa disciplina il suo lavoro.
Le faccio comunque tanti auguri

Dr. M. Milano
drmilano@libero.it - www.lamanoedintorni.altervista.org
NB: il consulto online non può nè deve sostituire la visita reale

ringrazio tutti i medici per le risposte.
rispondo al Dott. Milano,mia madre non è diabetica,non soffre di artrite(almeno fino ad ora),non ha vene varicose nè osteoporosi.
ieri un medico le ha parlato di una possibile flebite.secondo voi è possibile?farà altre anaisi subito dopo le feste

si... se il sospetto è la flebite conviene fare un ecocolor doppler dell'arto inferiore nei tempi più brevi possibili. Inoltre in caso di questo sospetto conviene sottoporsi nel più breve tempo possibile a terapia con anticoagulanti (fraxieparina, clexane o analoghi... ). Consulti il suo medico in proposito.
Tanti auguri

Anche con una flebite,un ecodoppler è negativo : se non vi è ostruzione o un fatto meccanico dei vasi o un'insufficenza venosa particolarmemte significativa, spesso questo esame non è dirimente, però è conveniente farlo.
E' invece proprio l'esame clinico funzionale dell'arto patognomonico, cioè decisivo, rivelatore, a fare la principale diagnosi .
Consulti giustamente uno specialista ortopedico,saprà lui come curarla .
Cordiali saluti
Alessandro Caruso
Specialista Ortopedico-Traumatologo//Fisiatra
Messina

L'elettromiografia, come altri accertamenti diagnostici, serve anche ad escludere dei sospetti diagnostici e non si esegue solo per le compressioni radicolari, ma anche tronculari.

La signora ha dei sintomi molto suggestivi per un sindrome del tunnel tarsale, infatti, così riferisce:

<...alcuni giorni al tallone,(il dolore)ora per esempio si è spostato alle dita, quando E' FERMA non ha male,SOLO QUANDO CAMMINA O LO APPOGGIA ...>
Tipici, se non costanti, segni della sindrome sono una tumefazione a livello del tunnel tarsale e l'esacerbazione durante la deambulazione proprio quando il passo cade sul piede portante colpito.

Cordiali saluti

Gent.sig.ra Elena, riguardo il caso clinico di sua madre, non è proprio così assolutamente così e devo intervenire.
Per dare logica ad una ipotesi diagnostica vi devono essere dei presupposti tecnici, non tutti, ma almeno qualcuno, e nel caso clinico di sua madre non si evince per nulla che vi siano dei motivi ragionevoli e tecnici per un simile sospetto di " sindrome del tunnel tarsale " e quindi per un esame così indaginoso e per nulla non semplice o indispensabile come l’elettromiografia.
Ciò anche se la sindrome del tunnel tarsale è annoverata tra le tante patologie del piede e della caviglia, di pertinenza specifica dell’ortopedico.
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Cause :
Infatti nella sindrome del tunnel tarsale c'è quasi sempre un trauma, un evento distorsivo serio o una frattura alla caviglia, alla base di questa patologia canalicolare caratterizzata dalla compressione del nervo tibiale posteriore, in un punto ben preciso dietro il malleolo mediale.
Tale Sindrome che si manifesta generalmente in seguito a un trauma alla caviglia ed al piede anche se altre cause come persistenti anomalie dell’appoggio del piede o disturbi cronici infiammatori e degenerativi dei tendini della caviglia e del piede, possono dare ciò.
Ma nella signora non sono descritte storie di malattie croniche del piede. Per cui etiologicamente non sembra esserci alcuna base logica per tale ipotesi di sindrome del tunnel tarsale.
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Ma anche dal punto di vista sintomatologico non si intravede alcun appiglio con il sospetto di sindrome del tunnel tarsale. Questa patologia, infatti , detta anche “da intrappolamento del nervo tibiale posteriore “ con i suoi rami terminali(ramo calcaneale,ramo plantare mediale e ramo nervoso plantare laterale),da in genere una sintomatologia ben diversa da quella descritta dalla paziente.
Come Sintomatologia :
Se ci fosse una simile patologia da compressione del nervo tibiale posteriore, ci sarebbero tali disturbi :
Lieve e minime turbe motorie delle prime due dita del piede, a volte
qualche deficit minimo e parziale della flessione del 1° dito.
1° Anche a riposo , anche a letto, di notte, anche se la paziente è ferma, la
sintomatologia dolorosa e sensitiva è presente, anche se è ovvio
che aumenta un pò con la stazione eretta .
2° In tale patologia non vi è correlazione tra sintomatologia dolorosa con
l’appoggio del piede al suolo o con la deambulazione, con il carico sul
piede, perché il nervo se vi è una compressione, è compresso anche a
riposo, per la strettezza del canale dove scorre.
3° I disturbi dolorosi sensitivi alla pianta del piede ed alla zona calcaneare

Invece nei disturbi riferiti da sua madre
Non vi è una tumefazione della zona del tunnel tarsale , ma vi è un tumefazione globale della caviglie del piede.
Infatti lei riferisce che non vi è deficit di forza e di motilità del piede, che il dolore si irradia a tutte le dita del piede, ma sua madre “ continua a zoppicare, che è un dolore atipico perchè non sempre concentrato nello stesso punto,alcuni giorni al tallone,ora per esempio si è spostato alle dita, quando è ferma non ha male,solo quando cammina o lo appoggia.alla sera è molto gonfio,anche la caviglia!
Per cui come si nota, non vi è sintonia minima con quanto riferito dall a paziente e quanto in letteratura e nelle realtà clinica della patologia di sindrome del tunnel tarsale, non si vede ed intuisce alcun motivo per un solo minimo sospetto fondato di una tale sindrome di compressione nervosa.
Né mai la paziente ha riferito formicolii e turbe della sensibilità della pianta del piede.
Per cui in virtù di quanto esposto, tale ipotesi di sindrome del tunnel tarsale è fantasiosa e molto suggestiva.
Ecco perché ho detto e ripeto sempre, che tale stato patologico del piede presentato dalla madre della signora Elena, che è una specifica patologia dello scibile di ortopedia e traumatologia, già difficile per superspecialisti ortopedici e traumatologi, va valutato con estrema attenzione da uno, due, tre specialisti ortopedici, prima di fare anche una minima diagnosi e quindi indirizzare verso i giusti e razionali accertamenti diagnostici strumentali, senza azzardare ipotesi possibili genericamente, ma fantasiose ed infondate se rapportate al caso clinico in esame, sempre in base a quanto a noi dato sapere.
E comunque sarà appunto l’esame clinico, che ha la priorità in tali patologie ed un’eventuale tac o rmn a stabilire se vi è un sospetto fondato di sindrome compressiva neurologica per fare l’e.m.g., cosa che allo stato delle cose, non ha significato tecnico alcuno.
Per cui nel confermare quanto già ho detto nella mia precedente email, la invito signora Elena a far visitare la sua mamma da un altro collega ortopedico, se il primo non l’ha soddisfatta.
Cordiali saluti
Alessandro Caruso
Specialista Ortopedico-Traumatologo//Fisiatra
Messina

rinnovo il ringraziamento a tutti i medici anche se confesso che sono un po confusa ma capisco che a distanza non sia possibile fare diagnosi e ognuno fa le proprie ipotesi.
quasta mattina mia madre è stata sottoposta di nuovo ad ecodoppler,c'è un sospetto di flebite...ma mi chiedo...è possibile che il dolore persista da 3 mesi e solo ora si faccia questa diagnosi?se fosse davvero una flebite non avrebbe avuto altri disturbi dopo tutto questo tempo?ammetto la mia ignoranza ma non mi risulta che la flebite possa essere trattata con tanta leggerezza

Chiedo scusa al prof Caruso: non sapevo che egli avesse visitato personalmente e così accuratamente la paziente tanto da affermare ed escludere dati che solo una obiettività clinica (e neurologica in particolare) può fornire.
Comunque mi permetto di confermare che nella sindrome del tunnel tarsale l'appoggio sul piede interessato provoca dolore.

Mi permetto inoltre di ribadire anche che la variabilità clinica nelle varie forme di una patologia spesso va oltre le descrizioni dei testi su cui studiamo e di questo bisogna tener conto nella pratica di tutti i giorni più che nelle aule universitarie.

Infine, cara signora, deve sapere che tale patologia non è di stretta pertinenza ortopedica ma anche di altre specialità, come la neurochirurgia, che si occupano di patologie del sistema nervoso periferico.
Forse il prof Caruso mal sopporta una tal "convivenza" professionale, ma la medicina per compartimenti stagni non è una buona medicina.

Dalle sue descrizioni signora Elena, si va per deduzione ed esperienza clinica è ovvio, non è facile fare una diagnosi precisa, ma per un ortopedico è più più facile escluderne altre, come nel caso clinico specifico, la " sindrome del tunnel tarsale " e ne ho spiegato ampiamente e dettagliatamente i motivi tecnici nella precedente email, che qui no sto a ripetere.
Contano solo quelli, il collega riveda l'argomento.
Qui siamo nella pratica clinica altro che propedeutica o didattica ; che poi la didattica riferisce sia il campo clinico che chirurgico.
Qui siamo sul campo clinico pratico di tutti i girni: siamo nella diagnosi differenziale chiara e netta di patologie a carico del piede, di semeiotica e clinica ortopedica.
Altresì è bene ribadire cose già dette e ridette e note a tutti: è vero che ci sono delle patologie interdisciplinari, dove la convivenza reciproca tra diversi specialisti è utile, fattiva e necessaria, ma ci sono patologie prettamente specifiche settoriali ed è raro trovare un neurochirurgo che ami interessarsi delle patologie del piede o che veda o sospetti sempre ed ovunque una patologia di interesse e di trattamento neurochirurgico. Il collega Migliaccio ama ciò: ben venga, nulla di precluso, ma la verità tecnica e scientifica va detta e ribadita.
Cordialmente
Alessandro Caruso

Gentile signora,
è vero... una flebite non va trattata con leggerezza. Ma è anche vero che agli inizi i sintomi possono essere sfumati oppure per patologie concomitanti la diagnosi possa essere mascherata.
Le faccio comunque tanti auguri... e stia tranquilla perchè con una terapia adeguata il quadro flebitico regredisce.
Le faccio tanti auguri a lei e a sua madre.

Dr. Michele Milano

Forse alla signora non interessa questa dotta dissertazione, ma è doveroso da parte mia ribattere perchè la frase di Caruso <il collega riveda l'argomento> potrebbe risultare poco corretta.

Per cui io non rivedo l'argomento, ma faccio una citazione:

-Si parla di s.del tunnel tarsale quando si verifica una lesione CRONICA del nervo in corrispondenza del malleolo mediale....spesso senza una causa traumatica....Oltre alle forme contrassegnate da deficit neurologici obiettivi, vi sono casi nei quali esiste un quadro soggettivo.I pazienti si lamentano di sensazioni dolorose nella pianta del piede specialmente nella marcia...-(M.Mumenthaler,H.Schliack: Lesioni dei nervi periferici,pagg.298-299, Ed.Piccin,Padova 1983)

Per la signora,
come vede il dolore al piede può essere supportato da varie cause, come hanno ben esposto il Prof. Caruso e il Dr. Migliaccio, per cui nulla di più facile che anche un quadro flebitico possa passare misconosciuto.
L'importante è comunque alla fine arrivare alla diagnosi...
purtroppo, cara signora, la nostra scienza non è facile, ed è soggetta a molti errori... ma questo non deve incrinare il rapporto di fiducia che si crea con il paziente...
Siamo qui per aiutarla... come i colleghi che hanno curato sua madre.

Ci faccia sapere come va con la terapia...
Tanti auguri

mi dispiace aver sollevato un tal polverone...non mi permetto di intromettermi in argomenti a me sconosciuti.
Ascolto pertanto volentieri i consigli di tutti.
Ringrazio il Dott. Milano per gli auguri,vista la vicinanza non mi dispiacerebbe riuscire a farle visitare mia madre

Gentile signora,
se posso esserle utile, ben volentieri... Quello che importa è che comunque sia lei che sua madre siate tranquille.

gentile signora,
nessun polverone! proprio come dice il dr. Milano, la medicina non è per nulla una scienza esatta e per questo il dibattito scientifico è sempre vivace, polemico, ma sempre costruttivo al fine di giungere, nei limiti del possibile,alla terapia più idonea.

Gentile signora, chiudo l'argomento, perchè è inutile ridire le cose già note.
Probabilmente e logicamente sarà una forma flebitica come sostiene il collega che ha visitato sua madre e come sembra più logico.
Ma è proprio quanto ribadisce il collega Migliaccio, nella citazione del libro ed. Piccin 1983 che conferma ed avvalora le mie asserzioni fatte nel post esplicativo:
perchè è vero quello che lui dice,citando il noto Mumenthaler " sulla sindrome del tunnel tarsale "
ed è quanto ho già detto nel post mio esplicativo :
1° ma sua madre, signora Elena, non ha una " sintomatologia cronica ", non soffre nell'anamnesi di tendinopatie croniche o di sofferenze al piede da anni; è solo da due mesi che accusa questo gonfiore alla caviglia ed al piede.
2° Poi A riposo, da ferma, di notte la signora non ha dolore o disturbi, mentre nella sindrome del tunnel carpale vi è sempre dolore, sempre parestesie, sempre turbe sensitive alla pianta del piede, ovviamente maggiori alla marcia, sia di giorno che di notte , cghe da seduta ed il gonfiore è specificatamente e prettamente localizzato alla zona del passaggio retromalleolare del nervo tib. posteriore, non a tutto il piede o a tutta la caviglia, come ha riferito lei signora per sua madre.
Comunque queste sono disquisizioni tecniche che lei signora comprenderà almeno il senso; per carità signora non ha sollevato polverone, ha dato lo spunto per chiarire certe argomenti non facili e non frequenti di patologia del piede .
Certamente fa bene a consultare il Collega ortopedico Dott. Milano, che si trova in zona, e porgendole auguri per sua madre, saluto cordialmente lei ed il Collega Migliaccio.
Alessandro Caruso

sicuramemte mi avete chiarito alcuni punti.
ringazio ancora tutti,è confortante sapere che l'Italia può disporre di professionisti cosi disponibili.
vi terrò aggiornati se la cosa vi potesse interessare

Grazie gentile signora Elena delle sue belle espressioni nei nostri confronti, sono queste spesso le soddisfazioni più belle nel nostro " mestieraccio ".
Certamente mi può far sapere di sua madre se lo ritiene opportuno, ma affidandosi al Collega Milano, valente specialista ortopedico, sono convinto che sua madre risolverà il caso clinico.
Cordialmente
Alessandro Caruso

Grazie prof...
faccio del mio meglio... come tutti quanti voi.

da Mumenthaler (op.cit.): la compressione o irritazione del n.tibiale e dei suoi rami, presenta disestesia della pianta del piede, ALCUNE VOLTE anche nella notte, che aumenta nella marcia...

poichè la signora riferisce un dolore atipico che non sa ben definire e che si irradia alle dita ( ma non ci dice quali),è proprio da escludere la sindrome?

colleghi... perchè non continuiamo... se volete, la discussione nel forum specifico senza annoiare la signora....

volentieri, ma da domani.
Buonanotte a tutti

Ovviamente... buonanotte.

ci tenevo ad informare tutti i medici che mi hanno dato consigli in questo periodo....era proprio una flebite.
adesso mi madre è in cura da una settiama,devo dire che i risultati(in termine di riduzione minima del dolore)si sono iniziati a vedere solo ieri...ma penso sia normale.
rinnovo il ringraziamento a tutti i dottori che hanno preso parte alla discussione

Bene... ecco una cosa che fa piacere a tutti noi... sapere che sua madre
sta bene...
Tanti auguri da parte di noi tutti

Siamo molto contenti e La ringraziamo anche per averci informato dell'avvenuta diagnosi.
Di nuovo molti auguri