L'Esofago di Barrett

Che cos'è l'Esofago di Barrett?

L'Esofago di Barrett è la complicanza più importante della malattia da reflusso gastroesofageo e colpisce un paziente su dieci: consiste nella trasformazione (metaplasia) del rivestimento mucoso dell'esofago che diventa simile al rivestimento dello stomaco o dell'intestino. 

L'esofago e lo stomaco sono rivestiti al loro interno da tessuti fatti da cellule che hanno caratteristiche diverse a seconda del compito che devono svolgere.
Quelle che rivestono lo stomaco (epitelio cilindrico) sono più spesse e sono in grado di sopportare la presenza di acido e succhi gastrici. Quelle dell'esofago (epitelio pavimentoso) sono più sottili e piatte e non sopportano la presenza di acido.

Se gli attacchi di reflusso sono molto frequenti, l'esofago viene a contatto con grandi quantità di acido per molto tempo: il contatto prolungato tra acido ed esofago può far cambiare le cellule che lo rivestono. La sostituzione del tipo di cellula è un tentativo dell'esofago di difendersi dall'acido. Quando le cellule dell'esofago vengono sostituite da altre con caratteristiche più simili a quelle dello stomaco si ha il cosiddetto Esofago di Barrett.

Come fare la diagnosi

La sindrome di Barrett non ha una sintomatologia specifica. Il paziente con questa malattia è dunque un paziente che ha sintomi da reflusso gastroesofageo da molti anni. L'unico modo per diagnosticarlo è praticare una endoscopia che potrà mostrare una mucosa di aspetto diverso (di colore simile alla mucosa dello stomaco) nel tratto finale dell'esofago. La conferma della diagnosi si ottiene prelevando alcuni pezzettini di mucosa dell'esofago (biopsie) e facendoli analizzare (esame istologico).

Perché è importante individuare la malattia

L'esofagite di Barrett è una condizione patologica da tenere sotto stretto controllo. La presenza nell'esofago di cellule modificate che hanno caratteristiche diverse da quelle normali è considerata una condizione precancerosa: può quindi aumentare la probabilità di una persona di sviluppare un cancro all'esofago. Ciò non significa che tutte le persone che soffrono di Esofago di Barrett sviluppano il cancro, ma questo succede circa nel 2-5% dei casi.

Per tale motivo i pazienti con segni clinici di reflusso gastroesofageo dovrebbero eseguire (soprattutto se la sintomatologia è di vecchia data) almeno una volta una gastroscopia per valutare la severità dell'infiammazione e dunque il rischio e l’eventuale presenza di un esofago di Barrett.

Cosa deve fare il paziente con esofago di Barrett?

Deve essere seguito più accuratamente del solito sottoponendosi periodicamente a endoscopia con biopsie al fine di riconoscere precocemente la trasformazione dell'esofago di Barrett in tumore e dunque trattarlo in tempi utili con la sua asportazione. L’esame endoscopico riveste, dunque, un ruolo fondamentale perché in base al suo esito si deciderà quando eseguire i controlli endoscopici o se decidere di sottoporre il paziente a terapia endoscopica o chirurgica.

False diagnosi di Esofago di Barrett

È possibile un errore diagnostico se l’esame endoscopico viene eseguito in modo non accurato o da medici con scarsa esperienza nel settore. Un lavoro pubblicato sulla più autorevole rivista internazionale di endoscopia digestiva (Corley D et al.: Diagnosing Barrett's esophagus: Reliability of clinical and pathologic diagnosis. Gastrointest Endosc 2009; 69:1004-10) ha messo in risalto tale grave possibilità.

Dai risultati di uno studio su circa 2500 pazienti è emerso che soltanto il 61,9% delle diagnosi totali risultava esatto, mentre nel 34,3% dei casi si assisteva a veri e propri errori diagnostici. I pazienti che avevano ricevuto una diagnosi errata di esofago di Barrett erano affetti nel 25% dei casi da ernia iatale e nel 26% dei casi da esofagite, disturbi che possono essere facilmente confusi con la sindrome di Barrett, concludono gli autori.

In un editoriale di accompagnamento all'articolo Joel Rubenstein, della University of Michigan, offre alcune utili raccomandazioni per indirizzare al meglio questo problema. Una diagnosi accurata di esofago di Barrett, scrive Rubenstein, deve prevedere un eccellente livello di comunicazione tra endoscopista e patologo, con il primo che deve prestare particolare attenzione alla scelta dell'area in cui effettuare il prelievo per la biopsia e spendere una buona parte del suo tempo all'analisi accurata della giunzione gastroesofagea, in modo da escludere l'eventualità di qualsiasi altra patologia parzialmente sovrapponibile.

Per evitare errori diagnostici i pazienti con evidenza o sospetto esofago di Barrett, vengono sottoposti nel nostro centro a un esame endoscopico in una seduta programmata essendo necessari tempi maggiori rispetto ad una normale gastroscopia. Lo studio dell’esofago di Barrett richiede una particolare accuratezza in quanto è necessario valutare attentamente tutta la superficie mucosa affetta dalla trasformazione cellulare ed eseguire multipli prelievi sui 4 quadranti.

Per meglio mettere in risalto l’estensione dell’epitelio di Barrett e le eventuali alterazioni displastiche o tumorali (che possono non avere un’evidenza macroscopica) vengono utilizzati particolari reattivi o coloranti (acido acetico, soluzione di lugol, blu di metilene, ecc.) ed endoscopi con visione zoom o ad alta definizione. Solo in tal modo è possibile dare una risposta certa escludendo errate diagnosi che hanno l’effetto di creare una lunga ed ingiustificata angoscia nei pazienti (e nei loro familiari).

Come si cura l’Esofago di Barrett?

Poiché il reflusso acido in esofago è la causa della formazione dell'esofago di Barrett, il trattamento ottimale del reflusso con farmaci inibitori della secrezione dello stomaco o con la chirurgia è il modo migliore per ridurre il rischio di trasformazione del Barrett in tumore. Nel caso invece siano stati riscontrati all’esame endoscopico segni di trasformazione tumorale il trattamento dovrà essere endoscopico o chirurgico.

In cosa consiste il trattamento endoscopico?

Ci sono diverse modalità di trattamento endoscopico: dai metodi termici che comportano la distruzione dell’epitelio di Barrett (Argon Plasma Coagulation, Halo System, ecc.) ai metodi di asportazione della mucosa (mucosectomia, dissezione della mucosa) che hanno il vantaggio di consentire lo studio istologico dell’epitelio.

Il trattamento endoscopico trova elettiva indicazione nell’esofago di Barrett con presenza di displasia grave o di adenocarcinoma mucoso (T1a). In tali condizioni l’intervento chirurgico di esofagectomia è considerato (rispetto all’intervento endoscopico di mucosectomia) sproporzionato e gravato da maggiori complicanze, come riportano recenti lavori (Endoscopic and Surgery treatment of Mucosal (T1a) Esophageal adenocarcinoma in Barrett’s Esophagus – G.A. Prasad, Gastroenterology 2009; 137:815-823).