Chirurgia laparoscopica ad incisione singola minimanente visibile

Introduzione

La chirurgia laparoscopica ad incisione singola è una modifica alla tecnica laparoscopica che è stata introdotta per soddisfare un'esigenza estetica di non far vedere o quasi la cicatrice dell'intervento. Infatti la laparoscopia, che ormai diventata una tecnica consolidata da anni in molti tipi di interventi addominali, tra cui la colecistectomia, ha rappresentato una grande rivoluzione della chirurgia perchè ha portato enormi benefici al paziente per una ripresa pressochè immediata con la possibilità di riprendere l'alimentazione in tempi brevi: nella colecistectomia è possibile riprendere l'alimentazione dal giorno dopo l'intervento, nell'appendicectomia uno o due giorni dopo, negli interventi ginecologici generalmente dopo un giorno, in altri interventi è invece necessario un periodo di digiuno maggiore.

Un vantaggio della laparoscopia è la possibilità di alzarsi subito dopo l'intervento prevenendo così temibili complicanze tra le quali quali l'embolia polmonare o riducendo comunque il rischio di polmoniti postoperatorie. Tutto questo deriva dal minore traumatismo di parete addominale ridotto a incisioni piccole di circa 5 oppure10 -15 mm. e un conseguente minore rischio di sviluppare laparoceli rispetto alla chirurgia tradizionale.

Un vantaggio che si è ottenuto dalla chirurgia laparoscopica è stato dunque anche di tipo estetico perchè le piccole incisioni sono ovviamente meno visibili della classica incisione, che comunque tutt'ora spesso è ancora necessaria. La chirurgia laparoscopica ad incisione singola quindi ha cercato per un solo intento estetico di sfruttare l'ombelico quale cicatrice naturale in cui nascondere l'incisione che viene effettuata e da cui vengono introdotti gli strumenti della laparoscopia attraverso alcuni tipi di port particolari prodotti da diverse industrie a tale scopo.

Questa tecnica, che è ancora in fase di miglioramento, sta raccogliendo interesse in particolare nelle giovani donne e risulta l'evoluzione di quei tentativi di eseguire la chirurgia senza cicatrici visibili per via transvaginale cioè introducendo particolari strumenti chirurgici attraverso la vagina dentro l'addome oppure per per via transgastrica attraverso una specie di gastroscopia e "bucando" lo stomaco, ma che sono state messe da parte per la difficoltà tecnica.

Questa tecnica è conosciuta anche come SILS^R, LESS^R SSL ^R o altri acronimi a seconda dei dispositivi delle case produttrici pur essendo il principio lo stesso: utilizzare strumenti attraverso l'ombelico per ottenere un buon risultato estetico.

Tecnica

L'anestesia è generale come per la laparoscopia classica. Si esegue un'incisione verticale dentro l'ombelico di circa 2 cm e si apre la fascia muscolare così si consente il posizionamento del dispositivo (port) che permette l'introduzione degli strumenti della laparoscopia alcuni dei quali sono prodotti appositamente per questa tecnica. L'intervento viene condotto quindi in laparoscopia con tecnica chirurgica analoga anche se talora possono essere necessari alcuni artifizi per migliorare alcuni problemi di visione dovuti al parallelismo degli strumenti.

Bisogna considerare comunque che la grande diffusione che questa tecnica sta riscuotendo, sta portando anche alla produzione di strumenti dedicati quali strumenti pluriangolati e ottiche con punta snodabile. Al termine dell'intervento viene rimosso il pezzo operatorio, come ad esempio la colecisti, l'appendice, cisti ovarica, tratto intestinale o altro e suturata la fascia muscolare. Infine viene eseguita una sutura estetica dell'incisione ombelicale, per cui la cicatrice a fine intervento rimane tutta all'interno dell'ombelico e dopo un mese non si vede più nulla.

Tipi di interventi possibili

La chirurgia laparoscopica ad incisione singola pur essendo in fase miglioramento è stata applicata a diversi tipi di intevento: i più comuni sono la colecistectomia per calcolosi della colecisti, l'appendicectomia e alcuni tipi di intevento ginecologico quale l'asportazione di cisti ovariche.
Altri interventi sono da considerarsi più sperimentali quali l'asportazione di tratti di intestino (resezioni coliche o di intestino tenue), asportazione di piccole lesioni superficiali del fegato, sleeve gastrectomy per obesità grave.

La possibilità di eseguire questo tipo di intervento va considerata comunque con grande attenzione in quanto non tutti i pazienti possono essere sottoposti a questa tecnica. Inoltre come tutti gli interventi in laparoscopia può essere necessaria la conversione a laparoscopia tradizionale con tre o quattro "buchi" o addirittura alla chirurgia laparotomica cioè con l'incisione dell'addome e questa scelta durante l'intervento va considerata come necessità nell'interesse del paziente per la sua sicurezza.

Risultati

Il risultato estetico è ottimo e il decorso postoperatorio è praticamente sovrapponibile agli interventi eseguiti con la laparoscopia classica, quindi il paziente può alzarsi subito, la dimissione avviene dopo circa due giorni per la colecistectomia, due o tre giorni per l'appendicectomia, il dolore è minimo e comunque ben controllato da modesto utilizzo di normali analgesici impiegati dopo questi interventi.

Tuttavia sono in atto discussioni tra i favorevoli e i contrari a questa tecnica perchè si sospetta che il rischio di laparoceli postoperatori sia aumentato per la necessità di eseguire l'apertura di circa 2-2,5 cm della fascia muscolare, anche se questo non è stato dimostrato quando viene accuratamente chiuso tale difetto parietale di fascia. Per quanrto riguarda le infezioni postoperatorie sono sovrapponbili alla laparoscopia classica; i tempi operatori per la colecisti, l'appendice e l'asportazione di cisti ovariche è generalmente sovrapponibile o appena superiore a quello della laparoscopia (in aprticolare se eseguita con tecnica sec. Hasson per l'induzione dello pnemoperitoneo).

Considerazioni

La chirurgia ad incisione singola è una tecnica nuova che non va considerata come la tecnica da applicare in tutti i casi, ma rappresenta una alternativa per eseguire alcuni inteventi come la colecistectomia, l'appendicectomia, alcuni inteventi ginecologici in alcune tipologie di pazienti che richiedano di non vedere la cicatrice chirurgica dopo l'intervento. Comunque anche in questi casi non è sempre attuabile, perchè durante l'intervento eseguito in questo modo può essere necessario per motivi tecnici convertire l'intervento nella tecnica laparoscopia a tre o quattro accessi.

Pertanto questa tecnica va considerata una delle possibilità in corso di miglioramento e che può essere praticata nei centri in cui viene effettuata la laparoscopia avanzata ed in cui c'è la convinzione che in alcuni casi selezionati possa essere una valida alternativa in chi chiede una particolare attenzione all'aspetto estetico, tenendo comunque conto che non si deve mai mettere a rischio la sicurezza del paziente. Come tutta la chirurgia anche questa tecnica non è esente da rischi ma in mani affidabili ha dimostrato fino ad ora di essere sicura.