Sindrome da defecazione ostruita, stipsi, starr e transtar

Col termine ‘sindrome da ostruita defecazione’ si definisce una patologia nella quale è impossibile svuotare completamente l’ ampolla rettale mediante la defecazione in presenza di stimolo.

I sintomi che caratterizzano questa sindrome non sono sempre espressi chiaramente dal paziente in occasione della prima visita ed in genere il paziente riferisce di essere affetto da emorroidi o stipsi, è compito quindi dello specialista indagare adeguatamente mediante un’ accurata anamnesi ed individuare i seguenti sintomi caratteristici:

• eccessiva spinta per evacuare
•  dolore alla defecazione
• tempo eccessivo trascorso in bagno tentando di scaricarsi
• senso di fastidio e peso perineale in stazione eretta
• sensazione di evacuazione incompleta
• tenesmo
• defecazione frammentata
• necessità di stimolare digitalmente il retto o la vagina per permettere un’ evacuazione adeguata
• uso ed abuso di lassativi e clisteri

Le cause possono essere distinte in funzionali e meccaniche.

Le funzionali comprendono:

• stipsi da rallentato transito intestinale dove il maggior ostacolo all’ evacuazione è costituito da feci piccole e dure
• deficit della sensibilità o della motilità rettale primitivi o secondari all’ assunzione di farmaci
• la cosiddetta dissinergia pelvirettale ovvero un rilasciamento assente o insufficiente o una contrattura paradossa del sistema muscolare responsabile della defecazione

Le meccaniche invece sono associate a:

• presenza di prolasso rettale interno eventualmente associato a rettocele
• prolasso pelvici complessi dove la deformazione rettale è secondaria al prolasso di organi adiacenti quali ad esempio l’ intestino tenue (enterocele), il sigma (sigmoidocele) o l’ apparato genitourinario. In queste situazioni, paradossalmente, il prolasso degli organi adiacenti può favorire l’ evacuazione e ridurre i sintomi.

Nei pazienti affetti da defecazione ostruita frequentemente è possibile apprezzare un prolasso rettale interno e un rettocele alla visita proctologica. In questi casi è giustificato un approfondimento diagnostico in previsione di una eventuale terapia chirurgica.

E’ opportuno eseguire una colonscopia preliminare per escludere malattie infiammatorie intestinali o neoplastiche.

La terapia conservativa (dieta, regolarizzazione intestinale mediante lassativi e clisteri, ginnastica e rieducazione del pavimento pelvico, biofeedback) in molti pazienti permette di migliorare significativamente i sintomi. Nei restanti casi, ove è presente una alterazione morfologica tipo prolasso interno o rettocele può essere considerata una terapia chirurgica.

La rigorosa selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia è fondamentale per ottenere buoni risultati.
E’ indispensabile infatti che la sintomatologia sia tale da motivare il paziente verso una soluzione chirurgica dopo il fallimento delle terapie conservative sopra elencate.

Nei casi ove esiste una presenza di sintomi tali da definire la sindrome ed un alterazione morfologica rettale è proponibile l’ intervento di STARR ovvero resezione rettale transanale con stapler ideata da Antonio Longo.

In presenza di alterazioni extrarettali associate è opportuna invece una valutazione multidisciplinare preliminare in collaborazione con urologo e ginecologo per valutare l’ eventuale indicazione a correzioni associate.

La valutazione oggettiva e quantitativa dei sintomi viene posta correttamente utilizzando i cosiddetti score, ovvero l’ attribuzione di un punteggio in presenza di sintomi variabile in base alla loro gravita’ per utilizzare dati confrontabili da diversi osservatori, il più utilizzato è il cosiddetto score di Longo specifico per l’ Ods.

L’ iter diagnostico deve poi comprendere i seguenti accertamenti.

La defecografia o meglio cisto colpo defecografia è l’ esame fondamentale e permette di valutare la morfologia e la funzione del retto e degli organi adiacenti durante l’ atto defecatorio, mediante l’ esecuzione di video ed immagini radiologiche dopo aver somministrato del mezzo di contrasto.

Il quadro morfologico tuttavia non sempre è coerente con i sintomi riferiti, la valutazione deve quindi sempre essere complessiva.

Anche la risonanza magnetica viene utilizzata nello studio dei disturbi delle defecazione, senza pero’ avero sostituito la defecografia che rimane l’ esame di scelta.

Nei casi ove si evidente o presunto un difetto di continenza fecale, la manometria anorettale e l’ ecografia transanale sono utilizzate per determinare l’ aspetto e la funzione del sistema sfinteriale.

Completato l’iter diagnostico, esistono una serie di criteri di esclusione da rispettare prima di proporre l’ intervento:

• infezione anorettali in atto
• patologie severe anorettali in corso
• proctite da malattia infiammatoria o da raggi
• enterocele stabile (condizione nella quale alcune anse ileali sono posizionate nello scavo pelvio adiacenti al retto)
• diarrea cronica

 sono considerate controindicazioni assolute mentre

• presenza di corpi estranei adiacenti al retto (materiale protesico utilizzato in chirurgia uroginecologica) 
• precedente chirurgia transanale maggiore (ad esempio anastomosi colorettali)
• patologie psichiatriche

sono invece controindicazioni relative.

Durante il colloquio preoperatorio col paziente deve essere sottolineato come la correzione del difetto anatomico, non sempre si accompagna ad una corrispondente correzione della funzione, sottolineando al paziente che la garanzia di efficacia dell’ intervento, pur ottenibile nella stragrande maggioranza dei casi, non può essere fornita.

E’ anche indispensabile sottolineare che si tratta di un intervento complesso di chirurgia maggiore che, come ogni procedura, anche in mani esperte puo’ essere gravato da complicanze che in rari casi possono essere serie.

A discrezione dell’ operatore, l’ intervento può essere eseguito mediante l’ utilizzo di due suturatici meccaniche (intervento di STARR), oppure utilizzando una nuova suturatrice ricaricabile che permette, quando indicato e necessario di asportare eventualmente una maggior quantità di tessuto malato (intervento di TRANSTAR).

Entrambi gli interventi, ideati e proposti da un chirurgo italiano, Antonio Longo, prevedono un iter formativo complesso per i chirurghi ed un training continuo affinché la procedura venga eseguita correttamente cosi’ da ottenere migliori risultati e poche complicanze.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale o locoregionale, richiede uno o piu’ giorni di degenza ed un periodo postoperatorio caratterizzato da una cosiddetta fase di adattamento durante la quale frequentemente si presenta il fenomeno della ‘urgency’ ovvero lo stimolo ad evacuare che deve essere seguito da una scarica alvina in tempi rapidi, anche piu’ volte al giorno.
Questo periodo transitorio in genere dura alcuni mesi fino a quando si stabilizza permettendo una evacuazione fisiologica.

L’utilizzo della nuova sutuatrice permette di modulare con precisione il tessuto che deve essere rimosso rendendo l’ intervento modificabile in base alla situazione del singolo paziente.

Esistono linee guida pubblicate sul sito della SIUCP (Società Italiana Unitaria di Coloproctologia) che descrivono nei dettagli gli aspetti sopra illustrati.