L'efficacia terapeutica dell'eparina nel COVID-19 non è dovuta solo all'effetto anticoagulante, ma anche ai suoi molteplici effetti farmacodinamici. Tra tutti, una potente azione antinfiammatoria e la capacità di prevenire la sepsi

L’uso dell’eparina per la profilassi dell’insufficienza respiratoria acuta nell’infezione da coronavirus in corso (COVID-19), gode di un consenso pressoché unanime (1). 

Per la sua attività anticoagulante previene la formazione di trombi nel microcircolo polmonare; conseguentemente, riduce la congestione polmonare e l’insufficienza respiratoria acuta: due delle principali cause di morte da COVID-19 (2).

Questo dato è stato confermato dai risultati di studi clinici ad hoc, che hanno evidenziato un miglioramento del quadro clinico dei pazienti cui era stata somministrata precocemente l’eparina (3).
Per questo motivo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccomandato il suo impiego per la prevenzione delle tromboembolie nel COVID-19 (4). 

Dal punto di vista farmacologico, l’eparina è farmaco non comune, con molteplici effetti biologici. Alcuni di questi, in aggiunta all’effetto antitrombotico, contribuiscono in maniera significativa alla sua efficacia terapeutica nei pazienti COVID-19.

Innanzi tutto, la potente azione antinfiammatoria, ricollegabile sia alla capacità di bloccare l’attivazione dei mastociti sia all’inibizione del rilascio di citochine pro-infiammatorie come, per citarne alcune, tumor necrosis factor (TNFa), IL2, IL6, IL8 (5).

A questo proposito va ricordato che il rilascio di citochine pro-infiammatorie è un importante fattore patogenetico nello sviluppo dell’insufficienza respiratoria grave (SARS), perché la violenta reazione infiammatoria causata dal rilascio massiccio di questi mediatori (cytokine storm), può predisporre i pazienti a eventi trombotici o tromboembolici, inclusa la coagulazione intravasale disseminata (6, 7). 

In secondo luogo, l’eparina stabilizza la membrana delle cellule endoteliali del microcircolo polmonare e degli alveoli polmonari, limitando così il danno polmonare acuto (8).

Il terzo effetto positivo dell’eparina è la capacità di prevenire un aspetto dell’infezione da COVID-19 minaccioso per la vita, la sepsi: un rilievo frequente in pazienti in condizioni critiche, per l’interazione negativa tra infiammazione e coagulazione intravasale (9). Anche qui, la potente azione antinfiammatoria e antitrombotica dell’eparina ha un effetto favorevole, come mostrano i risultati degli studi clinici disponibili. (10). 

L’eparina nell’infezione da COVID-19 ha un ruolo che va oltre l’attività anticoagulanti, ma i suoi molteplici effetti hanno le seguenti implicazioni terapeutiche:

  • l’effetto antinfiammatorio contribuisce e ridurre i rischi di formazione di trombi a livello del microcircolo polmonare;
  • l’inibizione del rilascio di citochine pro infiammatorie attenua gli effetti del cytokine storm e così previene lo sviluppo della sindrome tromboembolica e della trombosi vascolare disseminata;
  • l’effetto antitrombotico e l’inibizione della stasi circolatoria a livello polmonare prevengono lo sviluppo della sepsi.

In conclusione, l’eparina è una molecola con diversi effetti biologici, alcuni dei quali si sono rivelati di grande utilità nel trattamento dei pazienti con COVID-19.

Tuttavia, questo farmaco è efficace se la sua somministrazione inizia precocemente, prima che la formazione di trombi nei piccoli vasi, venosi ed arteriosi, sia avvenuta, perché non ha la capacità di degradare la fibrina.

A questo proposito, da farmacologo, vorrei sollevare una questione indirizzata soprattutto ai clinici: nel COVID-19, per prevenire la coagulopatia e per degradare la fibrina già depositata nei vasi, può essere giustificata un’associazione tra eparina ed agenti trombolitici?

E se si, quali i rischi potenziali?

Per amore di chiarezza devo aggiungere che in letteratura sono riportati i risultati di una prova informale su 3 pazienti in condizioni critiche, trattati con tPA e infusione venosa di eparina (11).

 

Citazioni bibliografiche

  1. Società Italiana di Farmacologia, a cura di Annalisa Capuano, Società Italiana di Farmacologia, Unità di Crisi SIF su SARSCoV-2, 15 aprile 2020
  2. Wu Z and McGoogan JM JAMA, Feb 24, 2648, 2020
  3. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z., J Thromb Haemost, 2020 https://doi.org.10.1111/jth.14817
  4. World Health Organisation, Interim guidance 13 March 2020
  5. Mulloy B, Hogwood J, Gray E, Lever R, and Page CP, Pharmacol Rev, 68, 76–141, 2016
  6. Connors J and Levy J, BLD-2020-006000-CR2
  7. Shi C, Wang C, Wang H, Yang C, Cai F, Zeng F, Cheng F, Liu Y, Zhou T, Deng B,Vlodavsky I,Li JP, Zhang Y, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031
  8. Mu S, Liu Y, Jiang J, Ding R, Li X, Li X and Ma X, Respiratory Research, 19,220, 2018
  9. Mikkelsen ME, Shah CV, Meyer NJ, Gaieski DF, Lyon S, Miltiades AN, Shock, 40, 375–381, 2013
  10. Li X and Ma X, Brit J Haematol, 179, 389–398, 2017
  11. J Wang J, Hajizadeh N, Moore EE, McIntyre RC, Moore PK, Veress LA, Yaffe MB, Moore HB, Barrett CD, Thromb Haemost, 2020 Apr 8. doi: 10.1111/jth.14828