Proctite attinica: terapia endoscopica con Argon Plasma Coagulation

Nei  pazienti che vengono sottoposti a radioterapia per neoplasia pelvica (prostata, utero, retto, ecc.) può intervenire con relativa frequenza un’ infiammazione del retto (proctite) definita anche post-attinica o post-irradiazione. 

La forma acuta si manifesta fra le 2 e le 4 settimane dall’inizio della terapia ed è caratterizzata nel 60-70% dei casi da diarrea  e in minor misura da altri sintomi come dolori addominali, tenesmo e (raramente) sanguinamento. Il quadro clinico si risolve nella quasi totalità dei casi con trattamento sintomatico con antidiarroici e solo raramente si rende necessaria la sospensione della radioterapia per la risoluzione dei sintomi.

Tardivamente (in genere dopo 8-13 settimane e nell’85% dei casi entro 24 mesi, ma anche a distanza di molti anni) può invece manifestarsi una proctite cronica (incidenza dal 2 al 20% in base alle varie casistiche) il cui sintomo tipico è il sanguinamento rettale (ematochezia) con frequente anemizzazione. Tale sanguinamento rettale (che può accompagnarsi ad altri sintomi come dolore rettale, urgenza all’evacuazione e, raramente a complicanze come fistole, stenosi o perforazione) in circa la metà dei pazienti richiede delle emotrasfusioni.

Il quadro endoscopico è caratterizzato da  angiectasie  (vasi anomali dilatati) che possono interessare più o meno diffusamente la mucosa rettale a partenza dal margine anale. Tali malformazioni vascolari sono particolarmente fragili e sanguinano spontaneamente. (Foto 1).   

  
Foto 1. Aspetti diversi della proctite attinica. In alto, angienctasie isolate (a sinistra) e diffuse (a destra). In basso, presenza di sanguinamento lieve (a sinistra) e diffuso (a destra).     

Nei pazienti con sanguinamento lieve vi può essere una remissione spontanea, mentre in quelli che necessitano di trasfusioni la remissione spontanea è pressoché impossibile, per cui si richiedono dei trattamenti specifici, che possono essere non invasivi o invasivi.

Terapia

Da una revisione sistematica della letteratura, i trattamenti proposti per la proctite cronica post-attinica sono molto numerosi, ma a tutt’oggi sono disponibili scarsissimi studi controllati. 

Per quanto riguarda le terapie farmacologiche, si registrano numerosi lavori ma non vi è una reale evidenza della loro efficacia a causa degli scarsi studi controllati. Sono stati proposti trattamenti topici (supposte o clismi) a base di steroidi, mesalazina, sucraflfato. Il sucralfato rettale, in particolare, sembra essere superiore ai trattamenti antiinfiammatori in quanto determina una barriera protettiva sulla mucosa e stimola la cicatrizzazione. Altri prodotti utilizzati sono gli acidi grassi a catena breve, gli estroprogestinici, le vitamine antiossidanti o la rebamipide. La terapia farmacologica solitamente è di supporto al trattamento endoscopico.

Il  trattamento endoscopico, pur in assenza di dati controllati, è attualmente considerato la terapia di scelta per la proctite post-attinica. 

In passato sono state utilizzate diverse modalità come la fotocoagulazione mediante laser (Argon laser o Nd:YAG laser), l’elettrocoagulazione bipolare o la termocoagulazione con heather probe, ma negli ultimi anni la metodica che si è imposta per la maggior diffusione (costi più bassi rispetto al Laser) , per la sua efficacia e relativa semplicità di impiego, è la coagulazione con Argon Plasma (APC – Argon Plasma Coagulation).

La metodica, in numerose casistiche, si è dimostrata efficace in oltre il 90% dei casi nel ridurre l’entità del sanguinamento o a controllarlo definitivamente.  

L’APC  utilizza una corrente elettrica monopolare trasmessa ai tessuti, "senza contatto diretto",  attraverso il  gas  argon ionizzato (plasma) che viene condotto sulla zona da trattare mediante una piccola sonda introdotta attraverso l’endoscopio.

 La sonda viene posizionata a breve distanza dalla lesione ed il “flusso” di corrente va a colpire e distruggere (mediante elettrocoagulazione) gli strati superficiali della mucosa con una profondità di pochi millimetri (Foto 2). Tali caratteristiche (corrente a “flusso”, assenza di contatto diretto con la lesione e ridotta profondità di penetrazione) rendono la procedura sicura e particolarmente utile per il trattamento di lesioni multiple e diffuse della mucosa come, appunto, le angiectasie nella proctite attinica.

 Foto 2. Rappresentazione schematica (a sinistra) ed in "vivo" (a destra) dell'azione dell'APC. Il fascio di corrente di elettrocoagulazione si indirizza verso la mucosa distruggendo la lesione senza contatto diretto. Ciò riduce la profondità di penetrazione della corrente e, quindi, i rischi di perforazione.
 

In alcuni casi il sanguinamento delle angectasie è talmente grave da limitare o impedire la procedura di emostasi con l'APC. In tali circostanze può essere di aiuto l’impiego di una particolare sostanza, derivata da amidi vegetali (EndoClot PHS) che, spruzzata con l’endoscopio (mediante apposito sistema di applicazione) sulla zona sanguinante, ha un immediato effetto emostatico. Il trattamento con APC potrà così essere eseguito in condizioni ideali (con minimo o assente sanguinamento) nelle 12-24 ore successive. (Foto 3 a-b).

  
Foto 3a. Impiego del'ENDOCLOT (esperienza personale). Grave sanguinamento da proctite attinica (in alto a sinistra) che impedisce la procedura con l'Argon Plasma. Viene spruzzata la polvere a base vegetale (tramite un catetere collegato ad un compressore d'aria a basso flusso) che va a coprire tutta la mucosa. La polvere a contatto con il sangue reagisce formando una matrice di gel a protezione delle lesioni e con immediato effetto emostatico.

  
Foto 3b. Effetto dell'ENDOCLOT. A distanza di 24 ore non sono più evidenti segni di sanguinamento, mentre è ancora presente la "gelatina emostatica"  su gran parte della mucosa (a sinistra). In tali condizioni è possibile iniziare il trattamento con l'APC (a destra).
 

Per raggiungere il massimo effetto con l'Argon Plasma Coagulation sono mediamente necessarie 2-3 sedute, a distanza di 3-6 settimane l’una dall’altra.

Gli effetti collaterali, presenti in circa il 10 per cento dei pazienti, sono il dolore e rialzo termico che si autolimitano in pochi giorni; le stenosi sono rare ed in genere asintomatiche (e trattabili, se necessario, endoscopicamente). Le complicanze gravi, quali perforazione o emorragia massiva, sono estremamente rare.

In una buona  percentuale di pazienti (50-60%) possono comparire invece ulcere rettali asintomatiche, che in ogni caso non controindicano la prosecuzione del trattamento.

    
Foto 5. Procedura con Argon Plasma (esperienza personale) su importante proctite attinica in donna di 65 anni. Con tre sedute, ciascuna a distanza di 30 giorni, le lesioni angiectasiche si sono completamente risolte (foto in basso a destra). La paziente, a distanza di 3 anni, non ha più riferito episodi di sanguinamento.
  

Un’altra forma di trattamento utilizzata  è l’instillazione topica di formalina.
La tecnica   consiste nell’applicazione diretta, sotto controllo endoscopico (strumento rigido), di garze imbevute di formalina al 4% per 2-3 minuti (fino a quando la mucosa non diviene bianca). Una variante della tecnica è l’applicazioni tramite instillazione diretta  o tramite enteroclismi di formalina al 2 per cento con ritenzione per 2 minuti, ma tale procedura è meno precisa e sicura di quella precedente.

Le percentuali di efficacia nelle varie casistiche oscillano fra il 60% e il 100%, ma sono anche da considerare i gravi effetti collaterali che possono gravare la metodica (stenosi, ulcerazioni anali, dolore anale, incontinenza). Per tale motivo tale procedura, considerando anche i vantaggi del trattamento con APC, ha scarsa applicazione..

Come trattamento non invasivo viene anche proposta l’ossigenoterapia in camera iperbarica e nei casi realmente intrattabili con importante sanguinamento ed anemizzazione può trovare indicazione (valutando età e condizioni del paziente) il trattamento chirurgico con asportazione del retto e colostomia definitiva.

Per approfondire 

• Endoscopic treatment for chronic radiation proctitis. G. Karamolis. World J Gastrointest Endosc. 2013, 5:308-312.
• The efficacy and safety of Argon Plasma Coagulation in the treatment of radiation proctitis. MS Dag, Biomed Res-India 2013, 24:36-39.
• The role of endoscopy in patients with anorectal disorders. ASGE Technology Committee. Gastrointest Endosc 2010, 72: 1117-23.
• Early Clinical Experience of Endoclot in the Treatment of Acute Gastro-Intestinal Bleeding. Gut 2013; 62:A149.
• Le feci: colore, muco e sangue. Quando preoccuparsi? F. Cosentino - Medicitalia 2011