Incidenti stradali causati da Colpi di sonno

Un gran numero di incidenti automobilistici sono dovuti a improvvisi “colpi di sonno” del guidatore. La sonnolenza diurna, che ne aumenta fortemente il rischio, è spesso legata ad una cattiva qualità del riposo notturno.

Il Russare e l’Apnea nel Sonno

Il russare notturno e l’apnea ostruttiva (acronimo OSAS: Obstructive Sleep Apnoea Syndrome)sono fra i più diffusi disturbi respiratori nel sonno. In particolare il 2% delle donne e il 4% degli uomini tra i 30 e i 60 anni, oltre a produrre lo sgradevole rumore del russamento, vanno anche in apnea, cioè interrompono il respiro per alcuni secondi. In realtà questo problema riguarda tutte le fasce di età, bambini compresi. Il russare suscita spesso solo ilarità, ma costituisce rischio di gravi problemi, in particolare a carico del sistema cardiocircolatorio, oltre a possibile conflittualità con il partner o con chi condivide la stanza da letto: è bene dunque sottolineare che si tratta di un problema che affligge anzitutto il russatore stesso, che farebbe bene a non sottovalutarlo.

Cause

Il russare è dovuto nella maggior parte dei casi ad un conflitto tra la lingua e le strutture molli del retrobocca (palato molle, tonsille, adenoidi, faringe), ed è dovuto al fatto che l’aria inspirata dalla bocca, e non dal naso come sarebbe auspicabile (il che comporta la secchezza della gola e la necessità di bere durante la notte), trova uno stretto passaggio tra il palato stesso (e, specie nei bambini, le tonsille) e la lingua. L’accelerato passaggio dell’aria inspirata in questa strettoia fa vibrare il palato molle producendo così il rumore del russamento. L’apnea ostruttiva si verifica quando la via di transito dell’aria si chiude completamente: il paziente in questi casi compie degli sforzi inspiratori resi inefficaci dall’ostruzione, che possono durare parecchi secondi, e che sono solitamente visti con una certa angoscia dai genitori o dal partner. Nei casi più gravi questi episodi si possono ripetere anche decine di volte per ora di sonno .

Il sonno disturbato da frequenti e prolungati episodi di apnea comporta sonnolenza diurna e deficit neurocognitivo , con ovvie ripercussioni sulla efficienza lavorativa, sul rendimento scolastico , ma anche sulla sicurezza della guida.

OSAS e incidenti stradali

L’associazione tra l’OSAS e l’aumento del rischio di incidenti stradali è confermata da un gran numero di lavori scientifici su base statistica, che hanno dimostrato l’importante ruolo dell’OSAS nel causarli (1-2). Chi soffre di apnee notturne ha un rischio maggiore di incorrere in incidenti stradali rispetto al resto della popolazione: se da un lato questo aspetto riguarda tutti gli automobilisti, da un altro risulta di particolare importanza per guidatori di autocarri e di autocorriere adibite al trasporto di persone.

Da molto tempo negli USA chi è affetto da OSAS è obbligato a sottoporsi a cure adeguate per poter conseguire o rinnovare la patente di guida. Con un certo ritardo anche l’Unione Europea ha deciso di menzionare esplicitamente l’OSAS tra le patologie che possono causare rischi alla guida (2-). In particolare la Direttiva 2014/85/UE impone a tutti gli stati membri di adeguare entro il 31 dicembre 2015 le proprie norme per il conseguimento della patente di guida (3, art. 11-2-11-5).

La nuova normativa italiana

L’Italia, ha provveduto in merito con il Decreto Ministeriale del 22 dicembre 2015 . Vi si prevede che "il richiedente o il conducente in cui si sospetti una sindrome da apnea ostruttiva notturna moderata o grave deve essere sottoposto a un consulto medico approfondito prima dell'emissione o del rinnovo della patente di guida".

In pratica, i pazienti che risultassero affetti da OSAS medio-moderata o grave dovranno dimostrare di seguire una terapia efficace.

La terapia

La terapia con CPAP , per il suo alto grado di efficacia, viene giudicata tuttora il trattamento dell’OSAS di prima scelta.

Fig 1)  CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) applicata nel sonno. L'immissione di aria a pressione contiunua nelle vie aeree ne impedisce il collasso che è causa dell'Apnea Ostruttiva. 

Non può però essere trascurato il suo punto debole, costituito sopratutto dalla scarsa compliance (4), cioé l'accettazone da arte del paziente, specie nel lungo periodo. C’è pertanto il rischio che pur ufficialmente “curato”, il paziente OSAS che non usa la CPAP prescrittagli, mantenga tutte le sue caratteristiche patologiche e di rischio, compresa   quella di una maggior sinistrosità stradale.

Il problema di una efficace monitorizzazione anche a questo riguardo viene efficacemente oggi affrontato con l’inserimento di “sensori di compliance “ nei nuovo modelli di CPAP, che riportano con precisione il grado di effettivo impiego del dispositivo. Poiché tali sensori non erano previsti per gli apparecchi forniti in passato, si dovrà provvedere alla loro sostituzione.

E’ probabile che l’obbligo per i pazienti OSAS -guidatori professionali di sottoporsi a questo controllo farà emergere , quantomeno in questa categoria professionale, una ulteriore quota di non complianti che in passato sfuggivano ad ogni controllo.

La terapia con dispositivi intraorali (Oral Devices)

In alternativa alla CPAP, nell’apnea Ostruttiva nel Sonno si è dimostrata efficace l’applicazione di dispositivi intraorali che, riposizionando la mandibola, allontanano la lingua dalla parete faringea contro la quale tenderebbe a collassare negli episodi di apnea. La lingua, infatti, essendo per gran parte in rapporto con la mandibola, dalla postura mandibolare e quindi dal tipo di occlusione dentaria (e di malocclusione) che il paziente presenta, è fortemente condizionata. Tale opzione terapeutica risulta spesso agevole, incruenta ed è solitamente ben accetta al paziente anche se valutata nel lungo periodo (5-6).

 Fig 02-03. : nella terapia del russamento e dell’Apnea Ostruttiva nel Sonno con dispositivo intraorale (Oral Device), l’avanzamento mandibolare fa avanzare anche la base della lingua, e allarga così il calibro delle alte vie respiratorie, ripristinandone la pervietà.

E’ quindi evidente come l’odontoiatria del Sonno e la Terapia con Oral Device, che rispetto alla CPAP ha dimostrato una compliance nettamente superiore e un’efficacia spesso riscontrata analoga (7), possano rivestire un ruolo importante anche a questo riguardo.

Anche nel caso di terapia con OD è necessario che possa essere dimostrata la diligenza del paziente nell’effettivo impiego del dispositivo endo-orale durante la notte. Per questo anche negli Oral Devices possono essere inseriti i sensori di compliance, al fine di poter fornire al paziente, al dentista curante e al responsabile della certificazione di idoneità alla guida i tracciati che dimostrino quando e per quanto tempo il paziente ha effettivamente portato il dispositivo. La soluzione del problema appare agevole in quanto tali dispositivi sono già disponibili sul mercato, in quanto sono stati realizzati per monitorizzare l'effettivo uso che un paziente-bambino fa di un apparecchio ortodontico mobile, specie nell'impiego di dispositivi di tipo "funzionale": il loro impiego nella terapia dell'OSAS con Oral Device è invece aspetto determinante al fine di accertare l'effettiva osservanza delle norme introdotte.

L’inserimento di un sensore di compliance può   risultare tecnicamente semplice per gli oral devices di resina acrilica fabbricati in laboratorio (custom made) , mentre presenta notevoli difficoltà tecniche per le apparecchiature termostampate (“boil and bite”). Inoltre , anche la conformazione del Device deve prevedere una zona di spessore e dimensione sufficiente all’inserimento del sensore: ciò può risultare difficile per alcuni modelli.

Per tutto quanto sopra è opportuno che , chi risultasse affetto da OSAS e dovesse conseguire o rinnovare la propria patente, specie se restio ad accettare la ventilazione notturna a mezzo CPAP, si rivolga anche ad un dentista esperto in disturbi nel sonno e nella terapia del russare e dell’Apnea nel Sonno con dispositivo intraorale (Oral Device).

Come aspetto non trascurabile, migliorerà la qualità del sonno anche del proprio partner.

Per saperne di più sul russare notturno e l’Apnea nel Sonno (OSAS):

http://www.studiober.com/patologie/complicanze-del-russare-notturno/

Bibliografia

1. Rodenstein D. : Sleep apnea: traffic and occupational accidents--individual risks, socioeconomic and legal implications. Respiration. 2009;78(3):241-8.

2. Garbarino S, Pitidis A, Giustini M, Taggi F, Sanna A Motor vehicle accidents and obstructive sleep apnea syndrome: A methodology to calculate the related burden of injuries. Chron Respir Dis. 2015 Nov;12(4):320-8. doi: 10.1177/1479972315594624. Epub 2015 Jul 13.

3. 2) Alonderis A1, Barbé F, Bonsignore M, Calverley P, De Backer W, Diefenbach K, Donic V, Fanfulla F, Fietze I, Franklin K, Grote L, Hedner J, Jennum P, Krieger J, Levy P, McNicholas W, Montserrat J, Parati G, Pascu M, Penzel T, Riha R, Rodenstein D, Sanna A, Schulz R, Sforza E, Sliwinski P, Tomori Z, Tonnesen P, Varoneckas G, Zielinski J, Kostelidou K; COST Action B-26. Medico-legal implications of sleep apnoea syndrome: driving license regulations in Europe. Sleep Med. 2008 May;9(4):362-75. Epub 2007 Aug 31.

4. Baltzan MA1, Elkholi O, Wolkove N. : Evidence of interrelated side effects with reduced compliance in patients treated with nasal continuous positive airway pressure. Sleep Med. 2009 Feb;10(2):198-205.

5. Fransson AM1, Tegelberg A, Leissner L, Wenneberg B, Isacsson G. Effects of a mandibular protruding device on the sleep of patients with obstructive sleep apnea and snoring problems: a 2-year follow-up. Sleep Breath. 2003 Sep;7(3):131-41.

6. Jauhar S, Lyons MF, Banham SW, Cameron DA, Orchardson Ten-year follow-up of mandibular advancement devices for the management of snoring and sleep apnea. J Prosthet Dent 2008 99(4):314-21

7. Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, Mihailidou AS, Srinivasan VK, Yee BJ, Marks GB, Cistulli P Health Outcomes of CPAP versus Oral Appliance Treatment for Obstructive Sleep Apnea: A Randomised Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2013 Feb 14.