Diarrea protratta: nuovi concetti tra tradizione e futuro

Introduzione

La diarrea acuta può protrarsi per un tempo variabile oltre le due settimane. Questo accade comunemente, per cause che, tradizionalmente, sono infettive, malassorbitive o funzionali. La sempre crescente conoscenza del ruolo di alcuni zuccheri fermentabili e della flora batterica intestinale ha messo in luce nuovi meccanismi per questo fenomeno. Una lezione importante viene dai Paesi più poveri, dove questa forma di diarrea è associata a malnutrizione ed aumentata mortalità.

Definizione del problema

Si intende per diarrea protratta post-enteritica una diarrea esordita acutamente (improvvisamente) e protratta per più di 15 giorni dall’esordio.

E’ un evento molto comune, con una frequenza che arriva all’8% dei casi di diarrea acuta nei Paesi poveri.

Cause infettive

E’ noto che un ruolo dominante, soprattutto nel setting dei Paesi con risorse limitate, è giocato dalle infezioni. Il protrarsi della diarrea acuta può essere legato al persistere di una causa infettiva o al sovrapporsi di questa, e gli agenti chiamati in causa sono batteri (Salmonella spp., Escherichia coli, Shigella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica) e protozoi (in particolare Giardia, Enthamoeba histolytica, Cryptosporidium); meno frequenti gli elminti. Nel mondo occidentale e nel bambino a rischio con pregresse ospedalizzazioni o terapie antibiotiche, un agente emergente è il Clostridium difficile. Fin qui non ci sono grandi novità, e un articolo apparso nel 2016 sull’illustre giornale scientifico JAMA riassume gli studi già svolti in questo ambito (1). Sempre in Occidente, piuttosto che un’infezione da un singolo agente, è possibile che si instauri una sovracrescita di una popolazione batterica mista nell’intestino tenue, che normalmente contiene pochi batteri (SIBO: Small Intestine Bacterial Overgrowth), da sospettare però solo in casi in cui alla diarrea si associ perdita di peso.

Cause non infettive

Il protrarsi della diarrea può non essere motivato dalla persistenza dell’infezione, ma da altri fattori, identificabili essenzialmente come cause funzionali o in una caratteristica forma di malassorbimento che è il deficit transitorio di lattasi.

Per deficit transitorio di lattasi si intende una relativa carenza dell’enzima dell’enzima responsabile della digestione del lattosio, lo zucchero del latte. Dopo una gastroenterite acuta, l’enzima può ridursi, e il lattosio indigerito provocare diarrea e distensione addominale. L’eliminazione del lattosio dalla dieta è allo stesso tempo diagnostica e curativa.

Per disturbi gastrointestinali funzionali, si intendono disordini dati non tanto da un danno organico dell’intestino, ma dalla sua motilità, e, nel caso di una diarrea protratta, da una motilità aumentata. Il concetto nuovo in questo ambito, è che una componente funzionale è presente in ogni episodio infettivo. Da un lato a favorire l’”irritabilità” dell’intestino sono i germi, con un meccanismo che coinvolge la risposta immunitaria Th2 e l’induzione della cicloossigenasi a livello della tonaca muscolare dell’intestino. Questa condizione si chiama disfunzione mioenterica post-infettiva(2). Dall’altro, l’irritabilità dell’intestino è favorita da alcuni comportamenti alimentari molto diffusi in Italia e nel mondo: quello di offrire al bambino una dieta semplificata. Le diete “in bianco”, povere di fibre e di grassi, sono in qualche modo uno svantaggio, soprattutto se prolungate oltre la fase acuta di una diarrea. Gli amidi indigeribili, le pectine, infatti, vengono normalmente metabolizzate da batteri del colon per formare acidi grassi a catena corta con effetto antidiarroico. Queste sono contenute nella frutta fresca e nelle verdure, spesso eliminate a favore di amidi facilmente digeribili e assorbibili (tipicamente il riso). Questi cambiamenti, dopo un iniziale vantaggio, espongono al protrarsi della diarrea. Dopo una gastroenterite, dunque, se all’inizio una dieta “semplice” può andar bene, poi bisogna variare: più fibre e grassi, meno zuccheri semplici (succhi di frutta, ad esempio).

1. DuPont HL. Persistent diarrhea: a clinical review. JAMA 2016;315:2712-23.

2. Garcia Rodriguez LA, et al. Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis: cohort study. BMJ 1999;318:565-6.

3. Rabbani GH, et al. Clinical studies in persistent diarrhea: dietary management with green banana or pectin in Bangladeshi children. Gastroenterology 2001;121:554-60.