Un'analisi critica dei costi e dell'efficacia della chirurgia robotica

Nella dozzina d’anni trascorsi da quando il robot operatore Da Vinci è stato approvato per l’utilizzo chirurgico negli Stati Uniti, la sua progressiva diffusione a livello mondiale è stata supportata sia dai sanitari, sia dagli stessi pazienti.
I chirurghi si possono avvalere di questo tentacolare assistente metallico per asportare la prostata o l’utero colpiti da tumore, riparare le valvole cardiache ed eseguire interventi di by-pass sullo stomaco, per citare solo le procedure più frequenti.

La chirurgia robotica è simile alla laparoscopia convenzionale, nella quale gli strumenti chirurgici vengono inseriti nel corpo tramite piccole incisioni e manipolati dall’esterno dal chirurgo. Nella chirurgia robotica, il chirurgo siede ad una postazione più o meno vicina al lettino operatorio ed utilizza sia le mani che i piedi per controllare gli strumenti che sono connessi alle braccia del robot.

Entrambi i tipi di chirurgia possono portare a più rapidi tempi di ripresa, minori perdite di sangue e dolore per i pazienti, quando confrontate con i tradizionali interventi “a cielo aperto” eseguiti tramite incisioni più ampie.

Recentemente, un’autorevole pubblicazione e talune segnalazioni di problemi incorsi hanno sollevato dubbi sulla sicurezza della chirurgia robotica e la sua efficienza economica. Questo ha portato ad una revisione del sistema Da Vinci da parte della FDA (Food and Drug Administration), l’ente che negli Stati Uniti sovrintende a tutte le pratiche sanitarie. Alcuni esperti si sono espressi ipotizzando che i vantaggi dell’attuale chirurgia robotica possano essere stati sovrastimati.

Oggigiorno, sia le assicurazioni private, sia i sistemi sanitari nazionali pagano per la chirurgia robotica come farebbero per qualsiasi atra procedura, pertanto non vi sono differenze anche per le tasche del paziente. Alcuni affermano che questo potrebbe cambiare in futuro, man mano che si rendono disponibili dati comprensivi in grado di chiarire quando la chirurgia assistita dal robot aiuta a migliorare il risultato per il paziente e quando questo non accade.

Gli interventi assistiti dal robot sono generalmente più costosi rispetto agli altri metodi e, comunque, non migliorano necessariamente i risultati a lungo termine per il paziente.

Uno studio pubblicato nel Febbraio 2013 sul Journal of the American Medical Association (JAMA), condotto su più di 260.000 interventi di asportazione dell’utero (isterectomia) ha rilevato quanto il costo medio di una procedura robotica sia stato di € 6722, paragonato ai € 5063 della laparoscopia convenzionale, dunque circa il 20% in più. Lo studio ha altresì rilevato che, sebbene le pazienti operate con il robot raramente necessitavano di ricoveri superiori a due giorni, non vi erano altre significative differenze fra i gruppi rispetto ad altri parametri, come la percentuale di complicazioni o di trasfusioni di sangue.

Nel Marzo 2013, in occasione del congresso degli Ostetrici e Ginecologi americani è stato rilasciato un comunicato in cui si afferma che:

“Non esistono dati affidabili che comprovino quanto l’isterectomia robotica sia almeno parimenti, per non dire più efficace dei trattamenti mini-invasivi già esistenti e molto meno costosi”.

Il comunicato afferma inoltre che per l’isterectomia laparoscopica convenzionale e la procedura effettuata attraverso la cupola vaginale si dispone di casistiche tracciabili e questi interventi sono generalmente preferibili all’isterectomia robotica. Queste affermazioni sono state ovviamente attaccate dagli specialisti che utilizzano il robot.

Jason Wright, professore associato di materie ginecologiche alla Columbia University e primo autore della pubblicazione sul JAMA afferma che

“Il nostro studio ed il comunicato del congresso evocano la necessità di assumere un atteggiamento critico. L’isterectomia robotica potrebbe non essere l’intervento migliore dal punto di vista della paziente”.

Angela Wonson, una portavoce della Intuitive Surgical, l’azienda produttrice del sistema Da Vinci afferma che

“I pazienti devono essere oggettivamente informati su tutte le diverse possibilità di trattamento ed è evidente quanto la chirurgia robotica abbia radicalmente ridotto il numero delle isterectomie a cielo aperto effettuate negli Stati Uniti. La chirurgia robotica è un avanzamento tecnologico che sta rendendo possibile a molte donne di sottoporsi ad una chirurgia minimamente invasiva”.

In un’analisi retrospettiva del 2010, il New England Journal of Medicine, valutando 20 tipi di procedure assistite dal robot rilevò che l’utilizzo del sistema Da Vinci aggiungeva circa il 13%, ovvero circa € 2400 al costo medio di un intervento nel 2007. Gli Autori hanno segnalato la mancanza di studi randomizzati nella chirurgia robotica e che i limitati dati disponibili non riuscivano a dimostrare la supremazia della robotica sulle altre procedure.

La mancanza di dati consistenti non ha fermato i pazienti, i loro medici e gli ospedali dall’adottare la robotica con entusiasmo. Secondo l’American Hospital Association, nel 2011 la metodica era disponibile in quasi un quarto degli ospedali statunitensi. Nel 2012 negli Stati Uniti sono state eseguite circa 367.000 procedure robotiche utilizzando il sistema Da Vinci. Secondo la Intuitive Surgical  questo costituisce il 26% in più rispetto alle 292.000 eseguite durante l’anno precedente.

John Bello, un uomo di 48 anni di Annapolis, due anni fa è stato sottoposto ad asportazione della prostata per tumore da un chirurgo del Medstar Hospital Center di Washington. Il paziente non potrebbe essere più soddisfatto dei risultati dell’intervento, che gli è stato rimborsato senza batter ciglio dalla sua assicurazione Blue Cross Blue Shield. Sebbene molti paziente siano colpiti da impotenza od incontinenza in seguito ad asportazione radicale della prostata per tumore, Bello afferma di non essere mai incorso in qualsiasi complicazione correlabile all’intervento. Egli è libero dal tumore. “Se non vedessi le cicatrici … non ci penserei neanche più”.

A tutt’oggi, gli ospedali, ansiosi di attrarre i pazienti con la tecnologia del giorno, si sono dimostrati disposti ad assorbire gli alti costi della chirurgia robotica. Ma gli esperti dicono che la revisione delle clausole favorenti il rimborso alle strutture eroganti basato più sull’”episodio di cura” piuttosto che su servizi individuali potrebbe iniziare a modificare questa pratica.

Mark Fendrik, esperto in assicurazioni dell’Università del Michigan afferma che “Allontanandosi da un modello di “tariffa per servizio” si arriverà a scoraggiare le procedure che non sono migliori di quella attualmente più costosa”.

Susan Pisano, una portavoce delle compagnie assicurative, afferma che “I piani assicurativi tenteranno di incentivare l’appropriatezza della chirurgia e questo è particolarmente vero con l’evoluzione delle modalità di pagamento che premiamo la qualità dei risultati a distanza”.

Fonte:
Jason D. Wright et al.
Robotically assisted vs Laparoscopic Hysterectomy among Women with benign gynecologic Disease 
JAMA. 2013;309(7):689-698