Tutto su asma bronchiale in pediatria

I fenomeni asmatici in ambito pediatrico si distinguono dai fenotipi dell’adulto per una significativa prevalenza dell’ eziopatogenesi non allergica nel determinismo di tale manifestazione . Il principale fattore, non atopico, responsabile della genesi dell'asma di tali pazienti è la flogosi virale.

EVIDENZE STATISTICHE

L’ISTAT conferma una prevalenza nella popolazione italiana dell’asma bronchiale intorno all’8%. Il fenomeno asmatico post- virale pediatrico in Italia si attesta ad una prevalenza vicina al 19%, con picchi di prevalenza del 23% nella ragione Campania.  

Analisi condotte in ambito territoriale su un campione totale di 500 bambini, tutti con anamnesi positiva per wheezing respiratorio, divisi per fascia di età, dimostrano come da 3 a 6 anni la prevalenza di prick-test per inalanti, praticato esclusivamente da specialisti in allergologia, era positiva nell’11% del campione, mentre da 6 ai 13 anni era positiva nel 41%. Si sottolinea che il campione analizzato era selezionato per una specifica manifestazione respiratoria e non proveniente da una casistica di popolazione wild.

Esistono evidenze che mettano in rilievo un stagionalità di questo fenomeno ?

In ambito pediatrico, per alcune motivazioni che verranno successivamente analizzate,

il periodo di maggior frequenza e prevalenza di tali manifestazioni cliniche è identificabile nella stagione autunnale e si protrae in modo rilevante sino al periodo primaverile (aprile).

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EZIOPATOGENESI

Perché le sorgenti virali giocano un ruolo eziopatogenetico chiave in ambito pediatrico?

Sono stati condotti numerosi studi e contemporaneamente avanzate numerose ipotesi per analizzare tale comportamento fenotipico. Attualmente è condivisa l’ipotesi che il sistema immunitario di tutti i bambini risulta essere immaturo e più recettivo rispetto alla popolazione adulta. Non va, inoltre, sottovalutata l’ipotesi che individua nel comportamento sociale del bambino un ottimo vettore diffusivo della malattia infettiva virale respiratoria ( asili, scuole, palestre ecc.). Infine, l’incremento della prevalenza del genotipo atopico della popolazione, sta contestualmente incrementando le probabilità di sviluppare un’infezione virale sintomatica.

• Perché i virus aggrediscono più facilmente i bambini allergici?

Fatta la premessa che i virus aggrediscono più frequentemente i bambini in generale, il bambino atopico è più vulnerabile fondamentalmente per due motivazioni immunologiche:

la flogosi allergica incrementa le molecole con cui la maggior parte dei virus respiratori accede ai siti di replicazione dell’organismo ospite. Inoltre, il subset cellulare atopico è statisticamente meno capace di contrastare efficacemente la flogosi virale acuta ed è maggiormente abile nel generare complicanze.

 

MANIFESTAZIONI CLINICHE

L’asma bronchiale in ambito pediatrico si comporta in modo quasi del tutto sovrapponibile a quello dell’adulto. Statisticamente, però, il sibilo è più frequente nel riscontro clinico. Inoltre, la collaborazione anamnestica non è sempre performante, e può essere addirittura fuorviante quando trasferita dai genitori in modo inappropriato.

Il numero degli eventi febbrili va accuratamente valutato insieme ad un’analisi meticolosa della qualità della mucosa nasale ( colore, secrezioni, congestione ecc.).

 

DIAGNOSI

Mentre nell’adulto la diagnosi strumentale dell’asma è completamente strutturata sui test di funzionalità respiratoria, in ambito pediatrico, per delle motivazioni molto complesse da esporre in questo contesto, ad oggi riveste un ruolo marginale.

Un’anamnesi accurata conduce facilmente al sospetto clinico di un bambino con tale profilo sintomatico. Successivamente, una valutazione clinica scrupolosa associata ad uno skin prick- test e/o una citologica nasale, piò da subito generare, con un’ottima approssimazione, una diagnosi corretta.

La ricerca di un fenomeni reflussivi va attuata qualora sussistano specifici segni clinici o se si riscontasse una pregressa risposta in “ex adiuvantibus” a trattamenti antireflusso.

PREVENZIONE E TERAPIA

1. Un bambino con fenomeni asmatici post virali e skin prick-test negativo per aero-allergeni, deve essere gestito incentrando l’attenzione sul management della flogosi virale.

Come ottenere ciò?

Le prime norme di profilassi sono complessivamente semplici :

• non far partecipare il bambino alle attività scolastiche qualora risultasse febbrile;
• ove possibile, spiegare che il banale lavaggio delle mani è una pratica semplice ed efficace nella riduzione del contagio virale;
• migliorare i meccanismi di aerazione nelle classi;
• preferire le attività sportive condotte all’aria aperta ;
• limitare ad indicazioni certe l’utilizzo delle terapie antibiotiche;
• adottare uno stile di vita sano in particolare aderendo ad un’alimentazione corretta e bilanciata;
• non subire fumo passivo;

Oltre alle norme igienico-comportamentali, la letteratura scientifica ci propone un insieme di presidi farmacologici e/o di integrazione nutraceutica per bilanciare questa suscettibilità.

Molti piccoli lavori dimostrano come la supplementazione con alcuni ceppi probiotici sia in grado di modulare efficacemente il numero totale di eventi infettivi in un anno ed il ricorso a farmaci sintomatici e/o terapie antibiotiche. Esiste attualmente, però, una certa diffidenza nell’utilizzare tali presidi sia per l’attuale claims limitativo dell’EFSA ( che dovrà rivedere tale posizione) che per una scarsa propensione al trattamento continuativo in questa fascia di età. Non va comunque sottovalutato il costo medio di tali integratori che in alcuni casi sfiora i 3 euro per unità dose. I ceppi che hanno maggiormente consolidato tale indicazione sono : L. Rhamnosus, Streptococcus Salivarius e Streptococcus Thermophilus per le note capacità agonistiche sui tall like receptor orali.

In attesa di un lavoro definitivo con maggiore validità statistica si può complessivamente attribuire ai probiotici una totale assenza di tossicità significativa anche per un utilizzo prolungato.

Altri presidi nutraceutici sono in uso per tale finalità:

-L’echinacea, un prodotto vegetale che annovera proprietà di immunomodulazione antivirale ma con importati limiti di utilizzo nell’ atopico ( rischio di reazioni anafilattiche) e nelle terapie continuative oltre le 6 settimane ( rischio di riduzione delle capacità difensive dell’ ospite).

-La lattoferrina, proteina contenuta normalmente nelle secrezioni, che in studi preliminari sembra essere dotata di una promettente capacità antivirale ad ampio spettro.

-Dal contenitore farmaceutico provengono, invece, i lisati batterici che mostrano riscontri di immunomodulazione aspecifica verso batteri e fonti virali con evidenza di grado B.  

Dal punto di vista farmacologico, la somministrazione del Montelukast ha prodotto effetti clinici statisticamente significativi ma attribuibili solo ad un determinato gruppo di bambini. Tale molecola è dispensata con nota AIFA per il controllo della patologia asmatica, ma può essere acquistato con ricetta medica anche per il controllo sintomatico del post viral asthma phenomenon ( PVAP). Alcuni effetti collaterali sono stati riportati con l’utilizzo del Montelukast: l’intolleranza gastro-intestinale e l’incremento degli incubi hanno limitato l’utilizzo in un gruppo di pazienti. Quest’ultimo riscontrato con una prevalenza statistica significativa nelle confezioni contenenti aspartame.

Gli steroidi inalatori erogabili con spray e spaziatori, conducono spesso ad un controllo dei sintomi asmatici post virali più rapido e duraturo rispetto al Montelukast.

Si prediligono le molecole con scarsa biodisponibilità , inoltre, la necessità di eseguire l’erogazione in modo corretto risulta essere fondamentale per l’efficacia della terapia.

La candidosi orale è un evento avverso frequente quando non si pulisce il cavo orale dopo l’erogazione. Sporadici allert sono stati segnalati per l’influenza che tali molecole, quando utilizzate in sovradosaggio, hanno avuto sul ritardo della crescita.

L’utilizzo di prodotti nasali quali soluzioni saline, anticolinergici e/o antistaminici, possono migliorare l’acuzie del fenomeno e la sua prevalenza nei pazienti che presentano post nasal drip e/o cogestione nasale.

1. Nel bambino con fenomeni asmatici e positività allo skin prick test per inalanti coerenti con il quadro clinico evidenziato, oltre alla su menzionata terapia, richiede inevitabilmente una valutazione per accedere ai protocolli per erogazione dell’immunoterapia specifica, praticata da uno specialista in allergologia. Tale presidio oltre ad avere potenzialità enormi sul controllo futuro dei sintomi respiratori e l’unica terapia eziologica disponibile per il paziente allergico. Il ruolo antiallergico del ITS è decisamente più sensibile in ambito pediatrico.

Data pubblicazione: 13 ottobre 2015