Perché ci si ammala di asma

Sulla base di recenti dati del Global Asthma Report ^[1] le persone affette da asma nel mondo sono aumentate da 235 a 334 milioni fra il 2011 ed il 2014, diventando un problema mondiale ed un onere socio-economico sempre più grande per i sistemi sanitari. In Italia ci sono oltre tre milioni di asmatici e fra essi la gran parte sono bambini e adolescenti. 
Secondo l’OMS ( Organizzazione Mondiale della Sanità) le morti associate alla malattia sono circa 180mila ogni anno a livello mondiale, mentre in Italia ammontano a 1500/2000 persone all’anno, di solito con una età media molto inferiore rispetto a quella di altre malattie. Sono pertanto casi molto più significativi dal punto di vista sociale e familiare anche per la perdita di giornate lavorative, scolastiche ed il peggioramento della qualità di vita.

Molte persone si chiedono quindi perché si ammalano di asma e cosa questa patologia può rappresentare per la propria vita. Prima di tutto bisogna definire con precisione di cosa si tratta esattamente, ma va chiarito che chiunque può ammalarsi d'asma e in qualsiasi momento della vita anche se, come abbiamo già detto, questo avviene più frequentemente durante l'infanzia, la giovinezza e l’età avanzata.

• Cos'è l'asma
• Rinite e asma
• Si può guarire dall'asma?
• Conclusioni
• Bibliografia
  
  

Cos’è l’asma

Negli ultimi quarant’anni i casi di allergia ed asma hanno subito una enorme crescita, soprattutto nel mondo occidentale anche se le cause di questo aumento non sono del tutto chiare. È assai improbabile che alla base vi sia un incremento della predisposizione a sviluppare allergie, in quanto i cambiamenti genetici richiedono tempi molto più lunghi che qualche decina di anni.
L’aumento delle allergie contrasta poi con la netta riduzione delle malattie infettive per via del miglioramento delle condizioni igieniche. Questo ha portato anche ad una conseguente riduzione dell’esposizione a microrganismi, cosa che può avere un impatto anche sullo sviluppo e sul funzionamento del sistema immunitario, e potrebbe essere responsabile dell’aumento delle malattie allergiche avvenuto nei paesi occidentali. Questa teoria è nota come “ipotesi igienica”, e numerosi studi hanno portato dati a conferma della sua validità ^[2].

In questi ultimi anni abbiamo assistito anche ad una notevole evoluzione dei trattamenti disponibili per l’asma, con la disponibilità di farmaci sempre più innovativi ed efficaci ma, nonostante l’interesse e la grande attenzione riservata a questa malattia, si continua ad avere pazienti che non riescono ad ottenerne un controllo ottimale della patologa ed in qualche caso hanno eventi fatali.

Che cos'è quindi realmente l'asma?

Per asma si intende una condizione rappresentata da un insieme di sintomi il cui motore iniziale è la difficoltà al passaggio dell’aria attraverso i bronchi a causa del broncospasmo, che determina quindi il classico senso di oppressione toracica e la “mancanza di respiro” come riferito spesso dai pazienti.
Altri sintomi caratteristici sono:

• il respiro sibilante,
• la tosse secca o talvolta produttiva con difficoltà ad eliminare il muco
• densità del catarro stesso.

Spesso si identifica l’asma con “l’allergia”, anche se questa associazione non è così scontata visto che l’allergia è responsabile solo del 50% del totale delle varie forme di asma negli adulti e circa l’80% nei bambini.
Ci sono quindi moltissimi casi in cui l’asma non è determinata da sensibilizzazioni allergiche di alcun tipo, né respiratorie né ad esempio a farmaci come l’acido acetilsalicilico (il principio attivo dell’Aspirina®). In questi casi è quindi presente una elevata reattività bronchiale (definita tecnicamente “iperreattività”) di grado più o meno severo che con il tempo può determinare l’insorgenza dell’asma e che quindi può anche non nascere da una predisposizione allergica ma viene innescata da altri fattori scatenanti come i già citati farmaci, i virus respiratori, l’esercizio fisico o il reflusso gastro-esofageo (Tabella 1).

In ogni caso è necessaria una predisposizione ereditaria sia che si tratti di asma allergico sia per l’asma non allergico, trasmessa geneticamente da genitori a figli, ma che per manifestarsi spesso ha bisogno anche di concomitanti fattori ambientali, lavorativi o di stile di vita. Per intenderci, non tutti quelli con genitori allergici e/o asmatici svilupperanno i sintomi perché è necessaria la contemporanea la presenza di atopia (termine che definisce la predisposizione a divenire allergici clinicamente), la presenza di altri stimoli determinati allergeni inalatori (graminacee, acari ecc.), professioni a rischio in cui si inalano sostanze irritanti o tossiche, il fumo di sigaretta ed altre ancora.

A volte però l’asma può comparire ex-novo.

Anche in assenza di evidente familiarità ma questo non deve rappresentare motivo di preoccupazione; al contrario, come già accennato, non è automatico trasmettere l’asma ai propri discendenti. In ogni caso al giorno d’oggi è possibile intervenire anche molto precocemente mediante prevenzione ambientale, farmacologica o con l’immunoterapia specifica per poter risolvere o migliorare grandemente i sintomi e la storia clinica dell’asma.
A questo proposito è importante ricordare la cosiddetta “marcia allergica”, una espressione che riassume la storia naturale dell’atopia e in particolare il coinvolgimento progressivo a partire dall’infanzia dei diversi organi bersaglio con un percorso definito, che parte di solito con un esordio precoce (anche nei primi mesi di vita) caratterizzato dall’ interessamento cutaneo e che si esprime nella dermatite atopica, per poi sviluppare la rinite allergica ed infine l’asma bronchiale ^[3].

Rinite e asma

Ci sono molte correlazioni fra queste due malattie che spiegano la loro associazione ed il perché i rinitici allergici sviluppano asma.
Le due patologie presentano aspetti epidemiologici comuni: molti studi hanno dimostrato che rinite ed asma sono presenti molto spesso nello stesso paziente. La rinite è presente come manifestazione associata in circa il 78% dei casi di asma allergico, l'asma è presente nel 38% dei pazienti con rinite allergica. Il legame è ribadito dal fatto che in molti pazienti allergici la rinite precede di mesi o di anni l'esordio dell'asma; molti studi hanno dimostrato che in circa il 50% dei pazienti rinitici è presente una iperreattività bronchiale in assenza di asma non ancora clinicamente manifesta.

Per spiegare le basi della correlazione tra rinite ed asma sono state avanzate diverse ipotesi come l'attivazione dei riflessi naso-faringe-bronchi, il drenaggio e l'aspirazione di materiale infiammatorio dal retrofaringe ed il rilascio di mediatori e fattori chemiotattici (Figura 1). Nella rinite e nell’ asma è presente uno stato infiammatorio che si perpetua dalle vie aeree superiori a quelle inferiori e che comporta soprattutto il fatto che una rinite non curata bene determina anche un peggiore controllo dell’asma ed una maggiore frequenza di riacutizzazioni.

Figura 1. Correlazione fra asma e patologie delle alte vie respiratorie. Adattata da Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol 1997.

Si può guarire dall’asma?

I pazienti asmatici adulti o i genitori dei bambini che sono affetti da questa patologia si chiedono spesso se sia possibile guarire. Prima di tutto è importante ribadire che è fondamentale assumere con attenzione la terapia prescritta e seguire le indicazioni del medico, perché i tanti farmaci disponibili permettono al giorno d’oggi di controllare quasi sempre i sintomi in maniera efficace se assunti correttamente. E comunque anche il farmaco migliore se assunto scorrettamente non darà mai i risultati attesi.

Anche se lo scopo di questo articolo non è parlare del trattamento, un cenno è comunque doveroso. La terapia cardine dell’asma è il cortisonico inalatorio, che permette di ridurre l’infiammazione delle vie aeree e quindi migliorare i sintomi ed il controllo.
Nelle forme più difficili si associa spesso il broncodilatatore, di tipo a lunga durata di azione (long-acting), che ha un effetto sinergico con lo steroide e migliora ulteriormente la sintomatologia. Ci sono poi altre opzioni, come gli antileucotrienici o i farmaci biologici per le forme più resistenti e gravi ^[4]. Infine ci sono nuovi approcci non farmacologici come la termoplastica bronchiale, che va riservata ai casi più complessi.

Esiste però al momento solo una opzione terapeutica in grado di cambiare stabilmente e profondamente la storia delle allergie respiratorie, sia asma che rinite. Stiamo parlando dell’immunoterapia specifica (ITS), che è un trattamento allergene specifico da non considerare come alternativo alla farmacoterapia ed alla profilassi ambientale, ma è ad essi complementare ai fini di una strategia terapeutica globale delle malattie allergiche. Come già accennato l’ITS è inoltre in grado di modificare la storia naturale della malattia inibendo l’evoluzione della rinite in asma e la comparsa di nuove sensibilizzazioni.
Negli ultimi anni, accanto alla forma classica iniettiva, sempre più viene utilizzata la via sublinguale, che ha mostrato una efficacia clinica certa ed un’elevata tollerabilità, come evidenziato nel position paper dell’OMS e dalla più recente letteratura scientifica ^[5,6]. Essa è, infatti, l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale delle allergopatie in quanto consente di prevenire l’evoluzione della rinite in asma e la comparsa di nuove sensibilizzazioni.

Esiste però un periodo migliore per iniziare l'immunoterapia specifica

È preferibile comunque utilizzarla nelle prime fasi delle allergopatie respiratorie; per quanto riguarda l’asma ne viene consigliato l’uso nelle forme lievi o moderate, sempre che la malattia sia ben controllata dalla terapia farmacologica. 
L’ITS può essere iniziata sia in età pediatrica che adulta. Non è consigliabile utilizzarla prima dei 5 anni di età, a causa della maggiore frequenza di effetti collaterali sistemici e della maggiore difficoltà nel trattamento e nel controllo degli stessi nei bambini più piccoli.
Fondamentale perché risulti efficace è la corretta selezione dei pazienti. È utile impiegarla nei soggetti, affetti da rinite e/o asma bronchiale monosensibili, oppure nei soggetti polisensibilizzati, qualora uno o al massimo due tipi diversi di allergeni risultino clinicamente responsabili della patologia in causa. Molto di recente il riconoscimento dell’efficacia dell`ITS ha permesso di ottenere la dispensazione gratuita di questo trattamento da parte Servizio Sanitario Nazionale, al momento solo per l’allergia da polline da graminacee, ma con la prospettiva di estendere questa possibilità in tempi ragionevoli anche ai pazienti sensibilizzati agli acari della polvere.

Conclusioni

Abbiamo visto che l’asma bronchiale è una malattia molto diffusa, complessa e multiforme.
Con le conoscenze attuali e le opzioni terapeutiche disponibili è quasi sempre possibile curarla bene, ridurre o eliminare i sintomi e le limitazioni che questi comportano, visto che ad esempio ci sono atleti professionisti in molte discipline sportive che soffrono di asma e non hanno peggioramento delle loro prestazioni.

Per ottenere i migliori risultati è però fondamentale assumere bene le terapie e comprendere che una ottimale sinergia medico-paziente può permettere a quasi tutti gli asmatici di aspirare ad una vita il più possibile senza limitazioni ed arrivare nei casi più fortunati anche ad una guarigione.

Bibliografia

1. http://www.globalasthmareport.org
2. Okada H, Kuhn C, Feillet H, et al. The 'hygiene hypothesis' for autoimmune and allergic diseases: an update. Clin Exp Immunol. 2010;160(1):1-9.
3. Bantz SK, Zhu Z, Zheng T. The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. J Clin Cell Immunol. 2014;5(2). pii: 202.
4. http://new2.ginasma.it/
5. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol. 1998;102(4 Pt 1):558-62.
6. Jutel M, Agache I, Bonini S, Burks AW, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2015 Sep;136(3):556-68.