La frattura dello scafoide

Paolo TitoloLo scafoide è una delle otto piccole ossa del carpo che costituiscono il polso. Le fratture dello scafoide sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare e le complicanze possono essere numerose e comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione
Articolo a cura di .  Pubblicato il 25/08/2011, cliccato 85107 volte.
 

Introduzione

Lo scafoide fa parte delle otto piccole ossa del carpo che costituiscono il polso. Le fratture dello scafoide sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare e le complicanze possono essere numerose e comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione, che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore, riduzione del mobilità articolare e della forza e possono evolvere verso un quadro artrosi precoce (consumo della cartilagine) dell’articolazione del polso (articolazione radiocarpica).

 

Anatomia

Ci sono due ossa nell'avambraccio (la parte compresa tra il gomito e il polso). Queste due ossa sono il radio e l’ulna. Il radio è sul lato del pollice mentre l’ulna sul lato del mignolo. Nella  mano, ci sono otto piccole ossa conosciute come le ossa del carpo. Queste sono disposte in due file, una sopra l'altra. Nella fila prossimale ( quella più vicina al vostro corpo) si trova lo scafoide. Assomiglia per forma e dimensioni ad una noce di anacardio. Collega e stabilizza le due filiere carpali (prossimale e distale) e si articola direttamente sul radio. L’irrorazione dello scafoide è precaria, questo è il motivo della mancata guarigione di molte fratture. Lo scafoide infatti ha una vascolarizzazione retrograda. Questo significa che il sangue che arriva nella parte più distale (più lontana) da 2 piccoli vasi mantiene la vascolarizzazione anche della parte più prossimale( più vicina). Questo tipo di vascolarizzazione dello scafoide rappresenta un problema in caso di frattura. Una frattura dello scafoide può interrompere il già debole flusso di sangue. Questo comporta il mancato l'invio di ossigeno e di sostanze nutritizie necessarie alle cellule ossee. Per questo motivo la guarigione può essere lenta e la frattura dello scafoide può non guarire.

 

Cause

Una frattura dello scafoide è generalmente causata da una caduta in cui la mano viene protesa in avanti a protezione con il polso iperesteso e con l'atterraggio sul palmo della mano. Le fratture dello scafoide si verificano in persone di ogni età, compresi i bambini. L'infortunio avviene spesso durante l'attività sportiva o in seguito ad incidente automobilistico. Gli uomini sportivi tra i 20 ei 30 anni sono maggiormente soggetti a questa frattura.

 

Fattori di rischio

Non ci sono rischi specifici o malattie che incrementano la possibilità di avere una frattura dello scafoide dopo una caduta . Alcuni studi hanno dimostrato che l'utilizzo di protezioni/tutori ai polsi durante le attività come il pattinaggio e lo snowboard può diminuire la probabilità di una frattura dello scafoide in seguito a caduta.

 

Sintomi

Le fratture dello scafoide di solito causano dolore e gonfiore alla base del pollice. Il dolore può peggiorare quando si muove il pollice o il polso, o quando si cerca afferrare oggetti . In alcuni casi il dolore non è grave ed è abbastanza tollerato dal paziente tanto da essere scambiato per una semplice distorsione. In qualsiasi dolore post traumatico al polso che non migliora/scompare entro un giorno bisognerebbe escludere una frattura dello scafoide recandosi in PS o presso il medico curante per gli accertamenti del caso.

 

Diagnosi

La diagnosi di una frattura dello scafoide può essere difficile perché non sempre i segni clinici sono tipici. Generalmente il paziente si reca in pronto soccorso o dal curante per il dolore e gonfiore al polso. Clinicamente il medico constata dolore alla palpazione dello scafoide in particolar modo nella regione chiamata “tabacchiera anatomica” ( regione che può essere individuata dorsalmente alla base del pollice in posizione di “autostop”) Le radiografie sono utili ma non sempre riescono a evidenziare la frattura che talvolta rischia di rimanere occulta. In caso di radiografia negativa con dolore sullo scafoide sarebbe opportuno ripetere le radiografie dopo 7-10 giorni. Una sottile linea di frattura non evidenziata al momento del trauma diventa meglio visibile con il trascorrere dei giorni per un fenomeno di rimaneggiamento osseo. Un tutore o una doccia gessata dovrebbe essere posizionate durante questo periodo di attesa con astensione ai lavori pesanti. La RMN risulta molto utile nei casi dubbi perché permette di evidenziare la frattura dello scafoide prima di poterla visualizzare su una radiografia.

 

Classificazione

Le fratture dello scafoide possono essere composte o scomposte (i due capi della frattura non più perfettamente congruenti). Sono classificate in base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), terzo distale o tuberosità . Le fratture del terzo medio sono le più frequenti, mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. L’irrorazione dello scafoide è precaria , questo è il motivo della mancata guarigione di molte fratture. In linea generale più la frattura è prossimale (più vicina al radio) tanto più scarse sono le possibilità di guarigione della frattura. In base al tipo e alla sede di frattura il chirurgo della mano o l’ortopedico potranno stabilire se la frattura è stabile (va generalmente trattata in gesso ) o instabile (da operare).

 

Trattamento in gesso

Le fratture stabili, generalmente distali (nella regione più vicina al pollice) vengono trattate con un gesso. Questa regione dello scafoide possiede un buon apporto di sangue  necessario per la guarigione. Il gesso di solito è sotto il gomito (ma talvolta sopra) ed include il pollice. Il medico controllerà la guarigione mediante periodici controlli radiografici o utilizzando la tomografia computerizzata (TAC). Il tempo necessario per la guarigione di queste fratture varia da persona a persona .In media il gesso viene mantenuto per un tempo di circa 6-8 settimane (ma anche 12 settimane in alcuni casi). Alla rimozione alcune volte sarà necessario mantenere ancora un tutore di polso per 3-4 settimane.

Anche alcune fratture “instabili” potranno essere trattata in gesso in pazienti che non vogliono o non possono (per le patologie secondarie) affrontare l’intervento chirurgico anche se con un numero elevato di complicanze (non guarigione della frattura, artrosi precoce del carpo)

 

Il trattamento chirurgico

Se la frattura è considerata instabile (perché prossimale o scomposta), lo specialista vi consiglierà un intervento chirurgico. L'intervento consiste nella stabilizzazione della frattura mediante l’impianto di un dispositivi meccanici (solitamente una vite ma vengono utilizzate anche cambre o fili metallici a seconda della scelta del chirurgo). L’incisione cutanea dipende dal tipo di frattura è può essere eseguita sul lato dorsale o sul volare (palmare) del polso. Esiste anche la possibilità di eseguire per alcuni tipi di fratture composte l’impianto di viti con tecnica percutanea con pochi millimetri di incisione cutanea.

In alcuni casi nei pazienti sportivi o pazienti molto motivati a ritornare alle attività lavorative/quotidiane con fratture composte e stabili (che quindi potrebbero essere trattate in gesso) si può optare per un trattamento chirurgico. Questo approccio ha il vantaggio di un recupero più rapido senza la necessità di mantenere un gesso per 2-3 mesi. Dopo l’intervento chirurgico sarà comunque necessario mantenere un tutore fino alla guarigione della frattura.

 

Raccomandazioni

Durante il periodo di immobilizzazione con tutore o gesso (in entrabi i tipi di trattamento) sarà necessario , salvo indicazione del vostro medico:

  • Evitare di sollevare carichi pesanti, spingere o tirare con il braccio
  • Non partecipare a sport di contatto
  • Non salire su scale o alberi
  • Evitare attività con un rischio di caduta sulla mano (per esempio il pattinaggio)

E' molto importante mantenere il movimento delle dita durante il periodo di guarigione con il  gesso e tutore. Alcune volte, nonostante la guarigione della frattura, il polso rimane rigido e sarà molto utile eseguire dei cicli di fisioterapia.

 

Complicanze

Pseudoartosi

La difficoltà di guarigione delle fratture dello scafoide sono determinate come già spiegato in precedenza dalla peculiare vascolarizzazione dell’osso e la tendenza all’instabilità di tali fratture (talvolta complicata dalla mancata diagnosi e dal trattamento inadeguato). Fino ai 6 mesi dalla frattura di parla di “ritardo di guarigione”. Dopo i 6 mesi si parla di “pseudoartrosi” ovvero la mancata guarigione dello scafoide. La pseudoartrosi è una complicanza osservata nel 10-15% delle fratture trattate in gesso. Questa condizione nella maggior parte dei casi è dolorosa e provoca un’alterazione della biomeccanica del polso portando nel tempo ad un’artrosi del polso. Il chirurgo della mano potrà proporvi un intervento chirurgico di stabilizzazione con vite o con fili metallici e con eventuale innesto osseo. L’innesto osseo può essere prelevato da avambraccio a dalla cresta iliaca (bacino) oppure può essere innesto osseo vascolarizzato (osso che mantiene un peduncolo vascolare in modo da portare un flusso sanguigno nella regione della pseudoartrosi).

 

La necrosi avascolare

Nelle fratture di scafoide (in particolare quelle prossimali) alcune volte l’apporto di sangue è talmente scarso che il frammento prossimale (quello più vicino al polso) può andare in necrosi avascolare. Per necrosi avascolare si intende la morte delle cellule ossee per assenza di vascolarizzazione. Anche questa condizione porta nel tempo ad un’artrosi del polso. Pe questo tipo di complicanza l’intervento più efficace è considerato l’innesto osseo vascolarizzato (innesto con osso che mantiene un peduncolo vascolare in modo da portare flusso sanguigno nella regione della necrosi).

 

Artrosi del polso

La pseudoartrosi e la necrosi avascolare dello scafoide nel tempo possono fare sviluppare un’importante artrosi del polso. I sintomi da artrosi includono:

  • Dolore al polso
  • Riduzione del movimento
  • Dolore nelle attività di sollevamento e presa

Se le radiografie mostrano un’artrosi del polso causata da una vecchia frattura dello scafoide, il trattamento si concentra sul miglioramento dei sintomi dell’artrosi. Inizialmente si può proporre l’utilizzo di un tutore quando il polso e dolente e l’utilizzo di farmaci antiinfiammatori. Quando la sintomatologia peggiora si possono eseguire diversi interventi chirurgici in base allo stadio e gravità dell’artrosi tra cui:

  • Denervazione del polso (per togliere le afferenze dolorose del polso)
  • Rimozione della prima filiera carpale
  • Artrodesi parziale (fusione di alcune ossa)
  • Artodesi totale del polso (fusione di alcune ossa con immobilizzazione permanente del polso )
  • Impianto di protesi di polso

 

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