Le rotture della porzione anteroinferiore del labbro sono state a lungo studiate e da tempo conosciute come responsabili di patologie della spalla, le lesioni della porzione superiore sono state riconosciute come potenzialmente patologiche solo con l’avvento della tecnica artroscopica. Nella porzione superiore del labbro origina il capo lungo del muscolo bicipite brachiale formando una struttura denominata ancora bicipitale. Traumi a questo livello possono danneggiare l’ancora bicipitale. Le rotture che si verificano hanno una scarsa capacità riparativa perché sottoposte a continue trazioni da parte del tendine del bicipite

Premessa

Il labbro glenoideo è una fibrocartilagine a sezione triangolare che si dispone circonferenzialmente alla glena scapolare e ha la funzione di aumentarne la congruità articolare con la testa dell’omero.

L’altezza della cavità glenoidea viene aumentata dal cercine di circa il 50% e la superficie di contatto dell’articolazione gleno-omerale viene aumentata del 38% sull’asse lungo e del 36% sull’asse corto.

In definitiva il labbro aumenta l’area di copertura della testa omerale del 72% sull’asse lungo e del 59% sull’asse corto.

Studi scientifici dimostrano che la stabilità dell’articolazione gleno-omerale dipende per il 20% dal complesso gleno-labbrale.

Una rottura di questa struttura determina quindi una potenziale instabilità dell’articolazione.

Mentre le rotture della porzione anteroinferiore del labbro sono state a lungo studiate e da tempo conosciute come responsabili di patologie della spalla, le lesioni della porzione superiore sono state riconosciute come potenzialmente patologiche solo con l’avvento della tecnica artroscopica. Nella porzione superiore del labbro origina il capo lungo del muscolo bicipite brachiale formando una struttura denominata ancora bicipitale. Traumi a questo livello possono danneggiare l’ancora bicipitale. Le rotture che si verificano hanno una scarsa capacità riparativa perché sottoposte a continue trazioni da parte del tendine del bicipite.

Le lesioni del labbro superiore furono descritte per la prima volta da Andrews nel 1985 ma il primo ad aver coniato il termine SLAP fu Snyder nel 1990 e questo non è altro che l’acronimo di Superior Labrum Anterior and Posterior (lesion).

Snyder suddivise queste lesioni in 4 tipi:

  • Tipo I: il bordo labrale superiore è usurato ma l’ancora bicipitale è intatta.
  • Tipo II: il labbro superiore è lesionato e l’ancora bicipitale è instabile, coesiste in genere una degenerazione del labbro superiore.
  • Tipo III: viene descritta come lesione a manico di secchia. La parte centrale del labbro è lussata in articolazione ma le inserzioni periferiche sono intatte. L’ancora bicipitale in genere è stabile.
  • Tipo IV: presenza del manico di secchia del bordo glenoideo superiore che si associa ad instabilità dell’ancora bicipitale.

 Lesioni glenoideo

Classificazione di Snyder

Esistono molte varianti di questa classificazione apportate successivamente (Morgan, Burkhart, Maffet ecc.) ma sostanzialmente bisogna dire che questa risulta la più semplice.

La lesione più frequente come incidenza è sicuramente il tipo II e spesso pone problemi sia di diagnosi accurata che di terapia.

Questa lesione in genere è causa di dolore nelle attività che richiedono l’uso dell’arto al di sopra della testa (overhead).

L’incidenza della SLAP non è molto rara anche se risulta molto variabile nei vari studi riportati in letteratura internazionale e va dal 3,9 al 6%.

L’età più colpita sembra essere intorno ai 35 anni e il sesso più colpito è quello maschile.

 

Sintomatologia

La sintomatologia di questa lesione è spesso molto sfumata; i pazienti quasi sempre descrivono un dolore molto poco definito localizzato posteriormente nella spalla. Qualche volta vengono riferiti anche segni tipo click o rumori interni all’articolazione molto simili a quelli descritti per le lesioni meniscali del ginocchio.

Vengono descritti nell’anamnesi episodi di cadute sulla spalla, allungamenti improvvisi e non controllati dell’arto superiore e movimenti improvvisi per evitare cadute di oggetti a terra.

Negli atleti invece raramente si repertano episodi traumatici e la sintomatologia comincia in modo sfumato.

Gli atleti più colpiti sono quelli che usano l’arto superiore al di sopra della testa per effettuare il gesto sportivo e in questi atleti spesso si assiste in un deficit di potenza del gesto atletico.

Questi atleti riferiscono molto spesso un affaticamento dell’arto nel gesto atletico (dead arm).

 

Diagnosi

La difficoltà diagnostica è dovuta sia alla sintomatologia che si presenta in maniera molto sfumata ma anche al fatto che questa lesione molto spesso si sovrappone ad altre patologie della spalla.

Comunque una SLAP lesion, soprattutto di tipo II localizzata posteriormente, viene spesso descritta come un dolore posteriore che si manifesta in abduzione dell’arto con rotazione interna e nei soggetti sportivi viene riferita una diminuzione di potenza del gesto atletico associata ad una facile stancabilità (dead arm)

Sono stati descritti molti test per la diagnosi di questa patologia ma le correlazioni con i reperti artroscopici sono spesso deludenti.

Snyder ha descritto lo SPEED TEST (biceps tension speed test) che se positivo provoca dolore quando si oppone resistenza all’elevazione dell’arto posto a 90° di flessione con gomito esteso.

Il test di COMPRESSIONE-ROTAZIONE si effettua con la spalla elevata a 90° e il gomito flesso a 90° applicando una compressione assiale sull’articolazione e ruotando l’arto; la comparsa di dolore determinano una positività del test.

Altri test sono stati descritti come il test di O’Brien, Kliber, Jobe relocation.

Nonostante gli innumerevoli test descritti comunque nessuno si è dimostrato certamente predittivo e riproducibile.

Questo probabilmente è dovuto anche al sovrapporsi di un’alta incidenza di lesioni della cuffia in questi pazienti (30/40%).

La Risonanza Magnetica qualche volta evidenzia la lesione ma falsi positivi e falsi negativo sono molto frequenti con questa metodica.

Più accurata sembra essere la Risonanza Magnetica con iniezione di mezzo di contrasto in articolazione (Artro-RM) ma la diagnosi certa viene effettuata solo artroscopicamente.

 

Trattamento

Il trattamento chirurgico della SLAP lesion è indicato in caso di persistenza dei sintomi per più di 3 mesi di trattamento conservativo.

Comunque se esiste un forte sospetto di SLAP lesion con RM non chiaramente positiva e persistenza dei sintomi è indicata la procedura artroscopica al fine di eseguire una diagnosi certa.

Il trattamento iniziale della SLAP lesion consisteva soltanto in un “debridment” della lesione e cioè in uno sbrigliamento della parte.

Nel corso degli anni però si è constatato che quando l’ancora sia instabile questo trattamento è da considerarsi insufficiente e si consiglia in questi casi la riparazione e quindi la fissazione.

Comunque una SLAP lesion riscontrata in corso di lesione di BANKART (lesione del cercine glenoideo nella porzione antero-inferiore post traumatica) dovrebbe sempre essere stabilizzata.

La stabilizzazione avviene attraverso “chiodini artroscopici” denominati ancore che possono essere sia di materiale bioriassorbibile che non e che possiedono dei fili di sutura non riassorbibili attraverso i quali si riposiziona l’ancora bicipitale nel suo posto naturale.

Fasi della Artroscopia
Riparazione artroscopia di una SLAP lesion

 

Riabilitazione

Il recupero articolare dopo intervento di riparazione di SLAP lesion è molto lungo e abbastanza complesso.

Nel post-operatorio l’arto sarà tenuto immobilizzato in tutore per arto superiore per 3 settimane durante le quali è consentita soltanto la mobilizzazione del gomito.

Nelle 3 settimane successive si comincerà la fisiochinesiterapia vera e propria che consiste in esercizi passivi di mobilizzazione dell’arto e allungamenti della capsula posteriore associati a mobilizzazione passiva del complesso scapolo-toracico. La rotazione esterna deve essere eseguita con molta cautela durante questa prima fase.

Nelle settimane successive si recupererà la forza muscolare dei muscoli stabilizzatori della spalla, dei muscoli della cuffia dei rotatori e del muscolo bicipite brachiale.

Il ritorno all’attività sportiva non può essere previsto prima dei 4 mesi ma gli sport di “lancio” cosiddetti “over-head” saranno ripresi dopo sei mesi dall’intervento.

 

Bibliografia 

  1. Keener JD, Brophy RH. Superior labral tears of the shoulder: pathogenesis, evaluation, and treatment. J Am Acad Orthop Surg. Oct 2009;17(10):627-37.
  2. Andrews JR, Carson WG Jr, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am J Sports Med. Sep-Oct 1985;13(5):337-41.
  3. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 1990;6(4):274-9.
  4. Nam EK, Snyder SJ. The diagnosis and treatment of superior labrum, anterior and posterior (SLAP) lesions. Am J Sports Med. Sep-Oct 2003;31(5):798-810.
  5. Chang D, Mohana-Borges A, Borso M, Chung CB. SLAP lesions: Anatomy, clinical presentation, MR imaging diagnosis and characterization. Eur J Radiol. May 20 2008;.
  6. Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M, Gillespie M. Type II SLAP lesions: three subtypes and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy. Sep 1998;14(6):553-65.
  7. Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrum-biceps tendon complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med. Jan-Feb 1995;23(1):93-8.
  8. Cooper DE, Arnoczky SP, O'Brien SJ. Anatomy, histology, and vascularity of the glenoid labrum. An anatomicalstudy. J Bone Joint Surg Am. Jan 1992;74(1):46-52.
  9. DePalma AF, Callery G, Bennett GA. Variational anatomy and degenerative lesions of the shoulder joint. AAOS Instructional Course Lectures. 1949;6:255-281.
  10. Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the biceps muscle and superior glenoid labrumin anterior stability of the shoulder. Am J Sports Med. Jan-Feb 1994;22(1):121-30.
  11. Mihata T, McGarry MH, Tibone JE, Fitzpatrick MJ, Kinoshita M, Lee TQ. Biomechanical assessment of Type II superior labral anterior-posterior (SLAP) lesions associated with anterior shoulder capsular laxity as seen in throwers: a cadaveric study. Am J Sports Med. Aug 2008;36(8):1604-10.
  12. Burkhart SS, Morgan C. SLAP lesions in the overhead athlete. Orthop Clin North Am. Jul 2001;32(3):431-41, viii.
  13. Ben Kibler W, Sciascia AD, Hester P, Dome D, Jacobs C. Clinical utility of traditional and new tests in the diagnosis of biceps tendon injuries and superior labrum anterior and posterior lesions in the shoulder. Am J Sports Med. Sep 2009;37(9):1840-7.
  14. Gobezie R, Zurakowski D, Lavery K, Millett PJ, Cole BJ, Warner JJ. Analysis of interobserver and intraobserver variability in the diagnosis and treatment of SLAP tears using the Snyder classification. Am J Sports Med. Jul 2008;36(7):1373-9.
  15. O'Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, et al. The active compression test: a new and effective test for diagnosinglabral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med. Sep-Oct 1998;26(5):610-3.
  16. Stetson WB, Templin K. The crank test, the O'Brien test, and routine magnetic resonance imaging scans in the diagnosis of labral tears. Am J Sports Med. Nov-Dec 2002;30(6):806-9.
  17. Kibler WB. Specificity and sensitivity of the anterior slide test in throwing athletes with superior glenoid labral tears. Arthroscopy. Jun 1995;11(3):296-300.
  18. Kim SH, Ha KI, Han KY. Biceps load test: a clinical test for superior labrum anterior and posterior lesions in shoulders with recurrent anterior dislocations. Am J Sports Med. May-Jun 1999;27(3):300-3.
  19. Jobe CM. Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum. Arthroscopy. Oct 1995;11(5):530-6.
  20. DessaurWA, Magarey ME. Diagnostic accuracy of clinical tests for superior labral anterior posterior lesions: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. Jun 2008;38(6):341-52.
  21. Beltran J, Bencardino J, Mellado J, et al. MR arthrography of the shoulder: variants and pitfalls. Radiographics. Nov-Dec 1997;17(6):1403-12; discussion 1412-5.
  22. Connell DA, Potter HG, Wickiewicz TL. Noncontrast magnetic resonance imaging of superior labral lesions. 102 cases confirmed at arthroscopic surgery. Am J Sports Med. Mar-Apr 1999;27(2):208-13.
  23. Jee WH, McCauley TR, Katz LD, et al. Superior labral anterior posterior (SLAP) lesions of the glenoid labrum:reliability and accuracy of MR arthrography for diagnosis. Radiology. Jan 2001;218(1):127-32.
  24. Kim YJ, Choi JA, Oh JH, Hwang SI, Hong SH, Kang HS. Superior Labral Anteroposterior Tears: Accuracy and Interobserver Reliability of Multidetector CT Arthrography for Diagnosis. Radiology. Jul 2011;260(1):207-15.
  25. Lim MH, Chan BK, Low CO. arthroscopic management of superior labral anterior and posterior (SLAP) and associated lesions: clinical features and functional outcome. Ann Acad Med Singapore. Jan 2008;37(1):44-8.
  26. Neri BR, Vollmer EA, Kvitne RS. Isolated type II superior labral anterior posterior lesions: age-related outcome of arthroscopic fixation. Am J Sports Med. May 2009;37(5):937-42.
  27. Kim SH, Ha KI, Kim SH, Choi HJ. Results of arthroscopic treatment of superior labral lesions. J Bone Joint Surg Am. Jun 2002;84-A(6):981-5.
  28. Daluga DJ, Daluga AT. Single-portal SLAP lesion repair. Arthroscopy. Mar 2007;23(3):321.e1-4.
  29. Jobe FW, Giangarra CE, Kvitne RS, Glousman RE. Anterior capsulolabral reconstruction of the shoulder in athletes inoverhand sports. Am J Sports Med. Sep-Oct 1991;19(5):428-34.
  30. Walch G, Boileau P, Noel E. Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1:232-45.