Misurazione della riserva ovarica

La perdita progressiva del potenziale di fertilità nelle donne con il passare degli anni è essenzialmente dovuto al declino quantitativo e qualitativo dei follicoli ovarici, un processo che diventerà più rapido durante la quarta decade di vita. Effettivamente, nelle donne dai 30 ai 40 anni, é già persio il 75% della loro riserva follicolare. Questo problema assume un’importanza notevole nel trattamento della sterilità in quanto l’invecchiamento ovarico è il singolo fattore più importante nel determinare l’efficacia dei trattamenti, in particolare per le donne che ritardano il momento della prima gravidanza. La qualità ovocitaria è molto età dipendente mentre la quantità ovocitaria è influenzata da fattori genetico-familiari, pregressi interventi chirurgici, endometriosi e chemioterapie e radioterapie. Che cosa significa che la riserva ovarica é molto età dipendente : che la velocità di perdita ovocitaria é variabile da famiglia a famiglia e da persona a persona e l'età di esaurimento ovarico si presenta in età molto variabile.

I markers oggi in uso sono:

• Valori dell’FSH nella seconda-terza giornata del ciclo

• Valori di Inibina B

• Conta ecografica dei follicoli antrali ( AFC)

• Dosaggio sierico dell’ormone antimulleriano ( AMH) che nel maschio è prodotto dalle cellule del Sertoli mentre nelle femmine è prodotto dalle cellule della granulosa. Nella donna l’AMH viene secreto dalle cellule della granulosa dei follicoli preantrali e dei piccoli follicoli antrali con il compito di regolare la crescita follicolare e di inibire il reclutamento e la crescita dei follicoli non dominanti.

Dosaggio dell'FSH e dell'E2 ( 17.beta estradiolo) basali

Il primo marker di riserva ovarica proposto in letteratura e’ stata la misurazione sierica di FSH in fase follicolare precoce (2°-3° gg del ciclo). Un gruppo di studiosi di Norfolk già nell 1989 riferì che i livelli basali di FSH erano buoni marcatori di risposta ovarica alla stimolazione. Essi suddivisero i valori basali di FSH in tre gruppi, <15 UI/L, tra 15 e 25 UI/L e >25 UI/L,e configurarono tre distinte categorie di donne in cui, a parità di dose di gonadotropine impiegate, di giorni di stimolazione oltre che di età (circa 35 anni), si avevano differenti risposte dell’ovaio, con un numero medio di follicoli massimo nel primo gruppo e minimo nell’ultimo, a cui corrispondeva un differente numero di embrioni ed una riduzione dei tassi di gravidanza evolutiva con un aumento dei tassi di aborto nelle pazienti con valori di FSH sierici basali piu’ alti. E’di fondamentale importanza associare al dosaggio di FSH basale anche il dosaggio di E2 basale poiché se questo risulta essere alterato, come si verifica in presenza di un residuo cistico funzionale, il valore dell’FSH sierico non esprime più il suo rapporto con la riserva ovarica. un valore di FSH alto deve comunque sempre farci riflettere e considerare protocolli di stimolazione adeguati mentre un valore di FSH altissimo deve farci sconsigliare tecniche di riproduzione assistita omologhe

Diversi tipi di amenorrea e anovulatorieta e valori di AMH correlati

• Amenorrea ipogonadotropa : valori di AMH normali

• Amenorrea da anoressia nervosa : valori di AMH normali

• Amenorrea ipergonadotropa o fallimento ovarico prematuro : AMH basso o indosabile

• Sindrome dell’ovaio policistico : Valori di AMH aumentati

A differenza di altri test di riserva ovarica, FSH e Estradiolo, che devono essere eseguiti in determinati giorni del ciclo ( 2° o 3°) l’AMH rimane costante in tutti i giorno del ciclo e può essere misurato in qualsiasi momento

AMH e stimolazione follicolare multipla

Il dosaggio di AMH può essere usato come indice di risposta ovarica nelle donne sottoposte stimolazione follicolare multipla per fertilizzazione in vitro. Molti studi concordano nell’affermare che il valore di 1,26 mg/ml è cruciale : con valori superiori si può predire una buona risposta ( > di 4 ovociti ) , con valori inferiori una scarsa risposta ( < 4 ovociti) e per valori inferiori a 0,5 mg/ml una risposta scarsissima ( < 2 ovociti )

Conclusioni

La determinazione della riserva ovarica è molto importante nella pazienti con problemi riproduttivi, sia per estrapolare una prognosi, sia per elaborare il giusto protocollo di stimolazione follicolare prima di effettuare una tecnica di riproduzione assistita. Bassi livelli di riserva ovarica inducono a elaborare protocolli di stimolazione con un levato numero di UI di gonadotropine o a protendere per tecniche quali l’ovodonazione, alti livelli di AMH ci fanno sospettare il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica. Bisogna aggiungere però che , alla luce della documentata possibilità di gravidanza con valori di FSH > di 40 mUI/ml o valori di AMH indosabili, non è corretto utilizzare tali tests come criterio assoluto di esclusione della paziente dalle procedure ART.