Sacroileite con edema osseo iliaco: causa meccanica o reumatologica?

Buongiorno a tutti,
Ho 30 anni, 75 kg, senza allergie né familiarità reumatologica.


Soffro di lombalgia ricorrente da discopatia/protrusione discale L5-S1 (diagnosticata con RMN rachide L-S a marzo 2024).


A settembre 2025 recrudescenza del dolore lombare con parestesie.

A novembre 2025 visita fisiatrica: riscontrata lombalgia da discopatia con sacroileite sinistra.
All'esame obiettivo contrattura paravertebrale con trigger point attivi, Lasègue negativo, dolore alla digitopressione della SI sinistra, nessun deficit neurologico.
Prescritte 10 sedute di FKT e una RM bacino.


RM bacino (19/11/2025): iperintensità di segnale edematoso a carico di quasi tutto l'osso iliaco sinistro, più estesa a livello dell'articolazione sacro-iliaca.
Alterazioni più sfumate anche alla porzione caudale del sacro sinistro.
Nessuna interruzione corticale, nessun liquido perischeletrico.
Muscoli, sinfisi pubica e coxo-femorali nella norma.


A dicembre 2025 visita reumatologica: nego lombalgia notturna/mattutina, il dolore peggiora sotto sforzo, nego uveite e psoriasi.
EO: nessuna articolazione dolente/tumefatta, Faber positivo sulla SI sinistra.

Conclusione: sacroileite monolaterale, richiesti accertamenti per escludere spondilite anchilosante.
Prescritta Arcoxia 90 mg/die per un mese + esami ematici completi.


Esami ematici (eseguiti durante terapia con Arcoxia 90 mg/die): emocromo normale, VES 7, PCR negativa, fibrinogeno 4.12, enzimi epatici normali, CK 83, urine normali, complemento non consumato, EF normale, sierologie epatite/HIV/Quantiferon tutte negative.

HLA-B27 positivo.
(N.
B.: i valori di VES e PCR potrebbero essere stati influenzati dall'effetto antinfiammatorio dell'Arcoxia)

A gennaio 2026 controllo reumatologico: netto beneficio con Arcoxia, ma alla sospensione recrudescenza del dolore (seppur di minore entità), con lombalgia prevalentemente mattutina.
Comparsa di dolore anche alla SI destra.
EO: lieve dolorabilità alla sollecitazione SI destra, Faber positivo a destra.

Conclusione del reumatologo: quadro suggestivo per spondilite anchilosante (sacroileite sinistra, HLA-B27 positivo, ottima risposta ai FANS).
Prescritta Arcoxia 90 mg/die a tempo indeterminato + nuova RM bacino.


RM bacino di controllo (10/02/2026): notevole riduzione dell'edema della spongiosa ossea rispetto a novembre.
Residua sfumato edema dell'osso sottocorticale su entrambi i versanti della SI sinistra.
Ridotto l'edema del piriforme sinistro.
Nuovo riscontro: sfumato edema peritrocanterico da entesopatia inserzionale dei tendini dei glutei.
Coxo-femorali e sinfisi pubica nella norma.


Aggiornamento: dopo circa 5 giorni dalla sospensione dell'Arcoxia il dolore è gradualmente ritornato.


Con HLA-B27+, risposta ottima ai FANS, coinvolgimento SI bilaterale ed entesopatia glutea, quanto è probabile una spondiloartrite assiale rispetto a una causa meccanica da discopatia L5-S1?
In caso di conferma, i biologici (anti-TNF/IL17) sono l'unico step dopo i FANS?


Grazie in anticipo