L'importanza della videourodinamica nella diagnostica della vescica neurologica

Cosa è l’esame videourodinamico

La videourodinamica con elettromiografia sfinterica rappresenta il metodo diagnostico di scelta nello studio delle alterazioni funzionali vescico-sfinteriche di più difficile inquadramento.
Tale valutazione morfologica e funzionale del basso apparato urinario è particolarmente utile nel bilancio diagnostico delle disfunzioni neurologiche e dei disturbi minzionali complessi.

L'esame videourodinamico prevede la registrazione simultanea delle immagini radiologiche ed urodinamiche, in modo tale da poter visualizzare contemporaneamente sia il grafico urodinamico sia l'immagine proveniente dall'amplificatore di brillanza. 

In questo modo si evidenziano contestualmente sia i fenomeni dinamici pressori, elettromiografici e flussometrici sia gli aspetti morfologici cistouretrografici. 
Possono essere osservati e documentati anomalie del contorno vescicale, la presenza e l'entità di reflussi vescico-ureterali ed uretro-prostatici, la presenza di diverticoli e di fistole uretrali.

Il reflusso vescico-ureterale può essere evidenziato già all'inizio della fase di riempimento, oppure può comparire durante tale fase a volumi e pressioni variabili o nel corso di una contrazione detrusoriale, o infine soltanto durante la fase di svuotamento. Per tutti gli altri aspetti la metodica di esecuzione dell'esame videourodinamico è del tutto sovrapponibile ad una valutazione urodinamica normale. 

L'inconveniente principale di tale metodica consiste nella necessità di limitare il tempo di visualizzazione radiologica per non esporre sia il paziente sia l'esaminatore ad una eccessiva irradiazione, restringendo il tempo di osservazione radioscopica a brevi momenti dell'esame. 

L'indicazione principale è rappresentata dalle disfunzioni vescico-sfinteriche neurologiche. Lo studio morfologico e funzionale della fase di raccolta e di svuotamento del basso apparato urinario è in grado di fornire l'esatta definizione del danno funzionale e l'identificazione delle "situazioni a rischio", specificando quale sia lo stato disfunzionale del detrusore, del collo e dello sfintere striato, facendo riferimento sia alla funzione di raccolta che alla funzione di svuotamento. 

In particolare la videourodinamica è il solo esame che consente di evidenziare una condizione di incompetenza cervicale (apertura del collo a riposo ed in assenza di contrazione detrusoriale), di dissinergia detrusore-collo e di valutare le caratteristiche di quest'ultima (mancata apertura, ritardo di apertura, difettosa apertura). 

Anche le caratteristiche della dissinergia detrusore-sfintere striato, già evidenziabile con l'elettromiografia, possono meglio essere valutate con la videourodinamica. Concludendo, la videourodinamica con e.m.g. sfinteriale è il solo esame che consente la contestuale valutazione morfologica e funzionale del basso apparato urinario. Tale peculiarità rappresenta in alcune condizioni più complesse un requisito indispensabile per diagnosticare e stadiare una disfunzione.

La videourodinamica è infatti considerata il “gold standard” per le disfunzioni vescico-sfinteriche neurologiche ed è anche utile per alcune condizioni disfunzionali più complesse.

Percorso diagnostico-terapeutico della vescica neurologica

Il percorso gestionale ottimale della vescica neurologica è stato sintetizzato dalla I.C.S. (International Continence Society) nei seguenti diagrammi:

Fig. 1 – gestione di I livello della vescica neurologica

Fig. 2 – gestione di II livello della vescica neurologica

La nostra esperienza decennale ci ha fortemente convinti della superiorità della videourodinamica rispetto alla più tradizionale urodinamica. Infatti spesso la videourodinamica ci ha permesso di evidenziare reflussi vescico-ureterali (RVU) non solo non riscontrabili con l’esame urodinamico tradizionale, ma spesso neppure immaginabili a priori. Infatti, nella nostra casistica, i RVU sono prevalentemente passivi ovvero avvengono con basse pressioni detrusoriali, per cui non è consigliabile affidarsi esclusivamente al riscontro di “Alte Pressioni Detrusoriali con Dissinergia” per invitare il paziente a sottoporsi ad un esame videourodinamico od, in mancanza di esso, alla cistografia.

Inoltre siamo soliti completare il percorso diagnostico della vescica neurologica nei nostri pazienti con la scintigrafia renale sequenziale.  

Il RVU è uno dei fattori più frequentemente associati all’insufficienza renale secondaria a danno mielico: esiste infatti una relazione ben definita tra la gravità del reflusso ed il danno renale. Grazie alle nuove metodiche ed allo screening periodico dei pazienti, il controllo delle complicanze renali ha migliorato notevolmente la qualità e l’aspettativa di vita dei pazienti con lesione midollare nel corso degli ultimi decenni.

Ricordiamo che secondo l’International Continence Society (ICS) e l’European Association of Urology (EAU) la videourodinamica rappresenta il gold standard per la diagnostica nella vescica neurologica e quindi lo strumento più idoneo per visualizzare il reflusso vescico-ureterale; la scintigrafia renale sequenziale è invece lo studio che meglio focalizza la funzionalità renale.

Nostro studio retrospettivo sulla relazione tra reflusso vescico-ureterale e funzionalità renale

In un nostro studio retrospettivo, negli ultimi 48 mesi, sono stati studiati nel nostro Ambulatorio di Videourodinamica n° 24 pazienti affetti da vescica neurologica con reflusso vescico-ureterale (il 7% circa del totale dei pazienti esaminati).

In questi pazienti sono stati ricercati gli esami, svolti nel periodo considerato, che evidenziassero la funzionalità renale ovvero la scintigrafia renale sequenziale con DTPA-Tc99m o con Mag3-Tc99m ed i valori della azotemia e della creatinina sierica. Abbiamo evidenziato che la funzionalità renale è significativamente compromessa solo con RVU di grado elevato (tutti quelli di IV grado ed il 50% di quelli di III grado) e che i RVU passivi sono quattro volte più numerosi di quelli attivi.

Da questo studio appare importante prevenire il RVU, soprattutto nei suoi gradi più elevati, mediante una corretta gestione della vescica neurologica. Infatti i RVU di grado elevato, inclusi quelli passivi che avvengono solitamente a basse pressioni detrusoriali, sono dannosi per la funzionalità renale e possono, di conseguenza, ridurre la qualità e l’aspettativa di vita nei pazienti affetti da vescica neurologica. 

Fig. 3 – immagini radioscopiche di vescica neurologica con
polidiverticolosi e reflusso vescico-ureterale di IV grado

Fig. 4 – classificazione internazionale del reflusso vescico-ureterale

Fig. 5 – tracciato nefroscintigrafico: rene sin. grinzo e rene dx con
ritardo di eliminazione del radiotracciante, ostacolato dalla presenza del RVU

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