Le fratture della base del quinto metatarso rappresentano un'importante sfida per il chirurgo ortopedico. Una differenza pochi di millimetri nella posizione della rima di frattura può portare infatti ad una prognosi e ad un piano di trattamento differenti con tempi di recupero molto diversi.

INTRODUZIONE 

Le fratture della base del quinto metatarso rappresentano un'importante sfida per il chirurgo ortopedico. Una differenza pochi di millimetri nella posizione della rima di frattura può portare infatti ad una prognosi e ad un piano di trattamento differenti con tempi di recupero molto diversi.

Da un punto di vista statistico, il quinto è tra le ossa metatarsali quello che si frattura con maggior frequenza in rapporto ad alcune sue peculiari caratteristiche : è il più mobile tra le ossa metatarsali, ha una posizione quasi sottocutanea, presenta inserzioni muscolari e fasciali importanti, è dotato di una peculiare vascolarizzazione.

Queste fratture possono verificarsi a seguito di banali infortuni domestici o per traumi ad alta energia, ad esempio incidenti stradali. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, dipendono da traumi sportivi. Tra gli sport più a rischio vi sono il basket, il calcio, la pallavolo, il rugby.

 

In queste attività il meccanismo lesionale generalmente è rappresentato da un salto con successiva ricaduta “scomposta” sul piede atteggiato in inversione e flessione plantare. E’ possibile comunque un meccanismo traumatico più diretto. Ad esempio un qualunque agente esterno in grado di determinare un adduzione forzata del piede può esercitare una azione deformante sul quinto metatarso fino a superarne i limiti di resistenza meccanica. In tutti questi casi si parla di fratture “ acute “, in quanto l’ osso sano si “ rompe “ improvvisamente per un evento traumatico in genere classificabile a “ media “energia”. Il paziente accusa dolore acuto con difficoltà o impossibilità a fare carico sul piede traumatizzato dove può comparire una tumefazione dovuta all’ematoma sviluppatosi nell’ area della frattura.

 

È possibile però che la frattura avvenga con modalità differenti, ad esempio a seguito di microtraumi ripetuti dovuti a continui stress biomeccanici che ad un certo punto conducono alla frattura. In questo caso il trauma è quindi “diluito” nel tempo e la sintomatologia si presenta in maniera diversa. Il paziente, in genere un atleta, non riferisce un dolore improvviso ma racconta di un “ fastidio “ che avvertiva già da tempo ma che in non è mai stato così forte da impedirne l’allenamento. Questo “fastidio “ però si è progressivamente tramutato in una vera è propria sintomatologia dolorosa con la tendenza a manifestarsi sempre più frequentemente e con un’intensità maggiore, fino al momento in cui il paziente ha deciso di richiedere il parere medico. In questo caso, qualora la radiografia evidenziasse una frattura, questa potrebbe essere interpretata come frattura “ da stress”.

 

 

ANATOMIA / CLINICA

La base, cioè la porzione prossimale del quinto metatarso, viene classicamente suddivisa in tre parti: la tuberosità, la metafisi e la diafisi prossimale. La metafisi si articola medialmente con il quarto metatarso, mentre la tuberosità si articola prossimalmente con il cuboide. La porzione laterale della fascia plantare si inserisce sulla faccia inferiore della tuberosità. Il tendine del muscolo Peroneo brevis si inserisce sulla porzione laterale della tuberosità

 

 

E’ inoltre importante sapere che la vascolarizzazione della base del quinto metatarso è per certi versi “particolare “. Infatti, mentre la tuberosità riceve sangue da più vasi metafisari e dai rami dell'arteria nutritizia, la diafisi prossimale riceve il suo apporto di ematico esclusivamente dall'arteria nutritizia. Ne consegue che una frattura localizzata alla diafisi prossimale, interrompendo in modo più drastico l'afflusso di sangue alla base del metatarso, presenta un rischio maggiore di ritardo o mancata consolidazione (Pseudoartrosi).

 

 

CLASSIFICAZIONE

Nel 1902, Sir Robert Jones descrisse una serie di fratture acute della base del quinto metatarso ma negli anni a seguire si è generata una certa confusione sulla terminologia con cui vengono indicate tali fratture . Alcuni infatti hanno utilizzato l'eponimo "frattura di Jones" per riferirsi specificamente a quelle che interessano solo la regione metafisaria prossimale del metatarso. Altri invece hanno impiegato lo stesso termine per descrivere indifferentemente tutte le fratture prossimali del quinto metatarso.

Attualmente il sistema di classificazione più seguito è quello di Lawrence Botte che suddivide le fratture del quinto metatarso prossimale in tre tipi: le fratture da avulsione della tuberosità ( “Avulsion or Stylod Fractures “), le fratture metafisarie prossimali acute (“Jones Fractures”) ed infine le fratture da stress della diafisi prossimale (“ Stress Fractures” ).

 

Il modo più semplice per distinguere queste differenti fratture è individuare sulle radiografie la porzione più mediale della rima di frattura valutandone la posizione rispetto all’ articolazione intermetatarsale cioè quella che si trova tra le basi del quarto e del quinto metatarso. Ogni frattura può quindi essere distinta nel modo seguente:

● Le fratture della tuberosità altrimenti chiamate fratture da avulsione ( “Avulsion or Stylod Fractures “) sono quelle dove la rima risulta prossimale rispetto all'articolazione intermetatarsale

 

 

● Le fratture metafisarie prossimali (“Jones Fractures”) sono quelle dove la rima si estende verso l'articolazione intermetatarsale

 

 

● Le fratture diafisarie prossimali (“ Stress Fractures “) hanno generalmente una rima che si estende distalmente all'articolazione intermetatarsale.

 

Si noti che questo schema non è infallibile perché talvolta le fratture del quinto metatarso si verificano in zone borderline, nel qual caso può essere difficile effettuare una precisa classificazione. In queste situazioni, per un corretto inquadramento occorre far riferimento ad altri parametri quali: il quadro clinico, il meccanismo traumatico riferito dal paziente ma soprattutto è necessario un follow-up e una rivalutazione clinica e radiografica appropriata a breve distanza. Solo in casi selezionati (per lo piu fratture da stress) in cui la diagnosi sia ancora dubbia è consigliabile eseguire una risonanza magnetica, ma anche la TAC e la scintigrafia possono essere indicate.

 

FRATTURE DA AVULSIONE DELLA TUBEROSITÀ (STYLOID FRACTURES) 

Tra le fratture del quinto metatarso quelle della tuberosità sono tra le più comuni e in genere guariscono senza difficoltà. Si producono a seguito di un trauma distorsivo caratterizzato da un movimento in inversione forzata del piede con la caviglia in flessione plantare. Ciò può accadere ad esempio quando un giocatore di calcio atterra goffamente dopo un salto. Una volta si pensava che la causa della lesione fosse una contrazione del Peroneo brevis durante l'inversione del retropiede. Ulteriori studi hanno suggerito che a determinare la lesione può contribuire anche una contrattura della porzione laterale della fascia plantare.

Riguardo alla diagnosi, occorre dire che i sintomi spesso non sono “ eclatanti “ ma che, soprattutto in caso in caso di riferito evento distorsivo con dolore alla digitopressione sulla base del quinto , è sempre consigliabile effettuare una radiografia oltre che della caviglia anche del piede in proiezione anteroposteriore laterale e obliqua. In caso di frattura le radiografie in genere rivelano una radiotrasparenza perpendicolare all'asse lungo del quinto metatarso. La rima di frattura può estendersi nell'articolazione cuboide-metatarsale o giacere in prossimità di questa articolazione ma di regola NON coinvolge l’ articolazione tra il quarto e il quinto metatarso.

Attenzione perché le radiografie del piede talvolta rivelano strutture “normali” che possono essere confuse con le fratture della tuberosità. Ci riferiamo alla presenza di piccole ossa accessorie, come l'os peroneo, che possono trovarsi vicino alla base del quinto metatarso. Le ossa accessorie comunque hanno un aspetto radiografico tipico: sono arrotondate, a superficie liscia, relativamente lontane dalla tuberosità e presentano un aspetto corticale uniforme attorno all'intero perimetro. Inoltre spesso sono bilaterali. Attenzione perché C’ è da dire che anche le ossa accessorie possono essere causa di dolore (POPS -Painful Os Peroneum Syndrome) ma in questi casi è richiesto  un approccio terapeutico differente.

 

 

Riguardo al trattamento delle fratture della tuberosità non vi è alcuna controversia sul fatto che debbano essere trattate in modo conservativo in considerazione del loro eccellente potenziale di guarigione. Diversi studi hanno mostrato che non vi è alcuna differenza significativa nei tassi e nei tempi di consolidazione tra le diverse modalità di trattamento conservativo (gesso, tutore, bendaggio). Tuttavia, in accordo con altri autori, riteniamo che i trattamenti funzionali con carico precoce a tolleranza forniscano i risultati migliori.

Solo quando lo spostamento della tuberosità risulta essere superiore a 3 mm o nel caso in cui vi sia coinvolgimento di oltre il 30% dell'articolazione cubo-metatarsale si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico che generalmente prevede l’inserimento di una vite endomidollare.

In ogni caso è sempre raccomandabile uno stretto follow-up che prevede un primo controllo ad una settimana dalla diagnosi e successivamente ogni due o tre settimane fino alla guarigione ed al ritorno alla piena funzionalità. La maggior parte dei pazienti è asintomatica entro tre settimane anche se un evidente consolidazione radiografica spesso non si osserva prima di 6 – 8 settimane.

Le complicazioni sono inusuali, sebbene alcuni studi prospettici osservazionali hanno dimostrato che in alcuni casi i pazienti hanno continuato ad avere disagi prolungati fino ad un anno dopo l'infortunio. Ad ogni modo rarissimi sono i casi di pseudoartrosi cioè di mancata consolidazione.

 

FRATTURE ACUTE DELLA METAFISI PROSSIMALE (FRATTURA JONES) -

Queste fratture, descritte per la prima volta da Jones nel 1902, si verificano entro 1,5 cm dalla tuberosità metatarsale e si estendono verso articolazione intermetatarsale. Le fratture in quest'area generalmente derivano da una lesione acuta. È importante comunque distinguere le fratture traumatiche acute dalle fratture da stress. Queste ultime, se pur raramente, possono svilupparsi anche in zona metafisaria ed il loro trattamento può essere differente.

Riguardo al meccanismo lesionale alcuni ricercatori sostengono che queste fratture siano causate da forze verticali o mediolaterali esercitate sulla base del quinto metatarso, mentre il tallone è sollevato e il piede flesso plantarmente. Altri attribuiscono la frattura a una forza di adduzione significativa applicata all'avampiede, mentre la caviglia è in flessione plantare.

La sintomatologia è più conclamata rispetto alle fratture da avulsione: i pazienti descrivono la comparsa di un dolore acuto sul lato laterale del piede e hanno difficoltà a sopportare il carico. Sono presenti edema ed ecchimosi.

 

Sebbene l’'inizio brusco del dolore è un fattore che depone per una frattura acuta, occasionalmente i sintomi di una frattura da stress peggiorano improvvisamente dopo una seduta di allenamento particolarmente intensa. In questi casi il quadro clinico potrebbe somigliare a quello di una frattura acuta ed ingannare il medico che soprattutto se non raccoglie accuratamente l’anamnesi potrebbe non riconoscere l’origine da microtrauma ripetuto (da “ Stress “) della frattura. Radiograficamente comunque si può dire che la rima nelle fratture metafisarie acute si estende tipicamente verso l'articolazione tra le basi del quarto e del quinto metatarso. Inoltre nelle fratture acute l'osso circostante sembra normale, mentre nelle piu rare fratture metafisarie da stress, l'osso circostante appare anormale evidenziando un tipico ispessimento corticale circostante.

Riguardo al trattamento la maggior parte degli autori raccomanda un trattamento conservativo (stivaletto gessato o tutore tipo Walker seguito da controlli seriati ogni 10 gg, carico dopo 3 settimane). Tuttavia, a differenza delle fratture da tuberosità nelle fratture della metafisi il trattamento conservativo ha maggiori probabilità di fallire. Pertanto, prima di iniziare tale trattamento, occorre sempre discutere con il paziente sia le difficoltà inerenti la gestione non operatoria che le eventuali opzioni chirurgiche.

Le possibilità di pseudoartrosi cioè di mancata consolidazione sono maggiori che nelle fratture da avulsione, soprattutto se la frattura metafisaria è stata interpretata come acuta mentre in realtà si trattava di una frattura da stress.

La fissazione endomidollare con vite o in alternativa con placca  rappresenta invece il trattamento standard per la mancata consolidazione di queste fratture o per le fratture metafisarie da stress. La terapia con onde d'urto o con campi magnetici pulsati può essere di supporto alla chirurgia ed in alcuni casi rappresentare un approccio alternativo, ma le prove sono scarse e sono necessari ulteriori studi

 

Per quanto riguarda il ritorno al lavoro o allo sport occorre informare il paziente che in ogni caso è consigliabile una ripresa graduale delle attività abituali, utilizzando i sintomi come guida. In altre parole non è mai consigliabile accelerare i tempi di recupero soprattutto se si fa riferimento al ritorno ad una attività sportiva agonistica.

 

FRATTURE DELLA DIAFISI PROSSIMALE (DA STRESS) -

Le Fratture da stress del quinto metatarsale sono fratture che si verificano a seguito di microtraumi cronici e ripetuti. Interessano prevalentemente gli atleti più giovani. Sebbene meno frequenti rispetto alle precedenti, meritano un'attenzione particolare a causa della loro spiccata propensione al ritardo o mancata consolidazione.

Sotto il profilo clinico si caratterizzano per il fatto che pazienti di solito sperimentano un dolore cronico spesso subdolo sulla regione laterale del piede che tende ad acuirsi dopo allenamenti forzati o prolungati Possono essere presenti edema ed ecchimosi, ma l'assenza di questi sintomi non deve scoraggiare il medico dal considerare questa diagnosi. La diagnosi comunque è radiografica

Si dovrebbero ottenere radiografie standard del piede (antero-posteriore, obliqua e laterale). Le fratture da stress sono per lo più posizionate distalmente rispetto all'articolazione intermetatarsale (tra le basi del quarto e del quinto metatarso) Comunque, come già detto in precedenza , le fratture da stress possono verificarsi anche più prossimalmente, dove può capitare che vengano con una frattura acuta (frattura di Jones).

 

Contrariamente alle fratture acute,, l'osso che circonda le fratture da stress appare anormale con un ispessimento corticale (Torg di tipo I). Nei casi piu inveterati la linea di frattura apparirà allargata e il canale parzialmente (Torg di tipo II) o totalmente obliterato (Torg di tipo III)

Per i pazienti nei quali il sospetto clinico per una frattura da stress è elevato, ma le radiografie sono negative, suggeriamo di ripetere le radiografie a due settimane. Se dopo 2 settimane la radiografia rimane negativa ma il sospetto dovesse persistere, riteniamo utile una Risonanza Magnetica.

Per quanto riguarda il trattamento, la stragrande maggioranza di queste fratture richiede una fissazione chirurgica, specialmente negli atleti o comunque nei pazienti giovano o comunque particolarmente attivi.

L ‘ unico eventuale candidato per una gestione conservativa è il paziente con una frattura di Tipo Torg I che vuole evitare un intervento chirurgico e può tollerare l'immobilizzazione prolungata senza carico. Il paziente deve essere consapevole del fatto che il trattamento può durare fino a 20 settimane e che la non unione può sempre verificarsi.

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA

Come detto in precedenza il trattamento chirurgico è indicato in quasi tutte le fratture da stress e nelle fratture acute della tuberosità e/o della metafisi qualora vi sia un importante scomposizione. Più precisamente si può affermare che se sono presenti più di tre o quattro millimetri di spostamento o dieci gradi di angolazione è sempre necessario eseguire una riduzione, se possibile incruenta, altrimenti a cielo aperto seguita da una osteosintesi cioè una fissazione chirurgica dei segmenti fratturati.

La riduzione e la fissazione della frattura devono essere prese in considerazione nei casi in cui il frammento di frattura coinvolge più del 30% dell'articolazione cubo- metatarsale.

Esistono varie modalità per effettuare l’osteosintesi delle fratture del quinto metatarso prossimale : la fissazione percutanea con una vite endomidollare, la fissazione con fili di Kirschner per lo più posizionati in modo “ incrociato, l’applicazione a “ cielo aperto “ di placche e viti. Nelle fratture da stress o in caso di pseudoartrosi cioe di fratture non consolidate, in associazione ai mezzi di sintesi può essere indicato l’utilizzo di innesti ossei corticospongiosi.

Dai dati che si ricavano dalla letteratura e in base alla nostra esperienza, tra le possibili soluzioni precedentemente elencate, la fissazione percutanea con una vite endomidollare rappresenta la scelta migliore]. Il vantaggio di questo “ device “ è che è minimamente invasivo e consente anche di ottenere una compressione attraverso il sito della frattura Esistono viti “piene” e cannulate. Il vantaggio teorico di una vite cannulata è la precisione e la facilità nel posizionare la vite su un filo guida. Generalmente utilizziamo una vite malleolare da 4,5 mm, ma comunque dimensioni e lunghezza delle vite dipendono dalle caratteristiche anatomiche dell’ osso onde evitare sottodimensionamenti che possono condizionare una scarsa tenuta della sintesi o sovradimensionamenti che possono determinare una nuova frattura durante l’inserimento della vite.

A questo proposito occorre ricordare che Il quinto metatarso ha una curvatura laterale e un arco plantare e la sua morfologia è variabile. Diventa quindi fondamentale il planning radiografico preoperatorio che include proiezioni in anteroposteriore, laterale e obliqua. Un attenzione particolare andrebbe posta anche alla lunghezza della vite che dovrebbe essere raramente superiore a 50 mm (in genere tipicamente 40 mm o meno) per ridurre il rischio di perforazione della corticale mediale o comunque per prevenire la distrazione da frattura che può derivare dall'arco plantare naturale del quinto metatarso. 

Dopo l'intervento dopo la fissazione delle fratture del quinto metatarso prossimale, il piede deve essere immobilizzato e mantenuto fuori carico per un periodo di circa 2 settimane. Questo periodo risulta più lungo fino anche a 5 settimane qualora si è deciso di utilizzare anche un innesto osseo.

CONCLUSIONI

Le fratture prossimali del quinto metatarso possono essere suddivise in diversi tipi ciascuno dei quali richiede piani di trattamento e presenta tempi di recupero differenti. La classificazione di Lawrence e Botte e quella di Torg aiutano a formulare opportune strategie terapeutiche. La distinzione più difficile da fare è tra le fratture metafisarie acute e le fratture da stress. Le fratture acute sulle radiografie iniziali mancano di un prodromo di sintomi cronici, si verificano improvvisamente e dimostrano una linea di frattura affilata con normale osso circostante. Le fratture da stress sono generalmente presenti dopo un prodromo di dolore cronico e hanno un aspetto radiografico caratteristico in base alla loro età. Il trattamento conservativo rimane il trattamento preferenziale per la maggior parte delle fratture della base del quinto metatarso. Fanno eccezione le fratture da stress o quelle acute con ampia dislocazione dei frammenti. In questi casi infatti l’opzione chirurgica (osteosintesi) risulta la migliore.

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

·        Metcalfe SA. Non-united fifth metatarsal metaphyseal fractures. The Foot. 2001;11(2):99–102.

·        Petrisor BA, Ekrol I, Court-Brown C. The epidemiology of metatarsal fractures. Foot Ankle Int. 2006;27(3):172–4. 

·        Jones R. I. Fracture of the Base of the Fifth Metatarsal Bone by Indirect Violence. Ann Surg. 1902;35(6):697–700 2. 

·        Josefsson PO, Karlsson M, Redlund-Johnell I, Wendeberg B. Closed treatment of Jones fracture. Good results in 40 cases after 11-26 years. Acta Orthop Scand. 1994;65(5):545–7. 

·        Dameron TB. Fractures of the Proximal Fifth Metatarsal: Selecting the Best Treatment Option. J Am Acad Orthop Surg. 1995;3(2):110–4. 

·        Ekrol I, Court-Brown CM. Fractures of the base of the 5th metatarsal. The Foot. 2004;14(2):96–8.

·        DeLee JC, Evans JP, Julian J. Stress fracture of the fifth metatarsal. Am J Sports Med. 1983;11(5):349–53. 

·        Zwitser EW, Breederveld RS. Fractures of the fifth metatarsal; diagnosis and treatment. Injury. 2010;41(6):555–62

·        Nielsen TR, Lindblad BE, Faun P. Long-term results after fracture of the fifth metatarsal. JFAS. 1998;4(4):227–32.

·        DeVries JG, Taefi E, Bussewitz BW, Hyer CF, Lee TH. The fifth metatarsal base: anatomic evaluation regarding fracture mechanism and treatment algorithms. J Foot Ankle Surg. 2015;54(1):94–8. 

·        Smith JW, Arnoczky SP, Hersh A. The intraosseous blood supply of the fifth metatarsal: implications for proximal fracture healing. Foot Ankle. 1992;13(3):143–52. 

·        Lee KT, Park YU, Young KW, Kim JS, Kim JB. Surgical results of 5th metatarsal stress fracture using modified tension band wiring. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(5):853–7. 

·        Landorf KB. Fifth metatarsal fractures are not all the same: proximal diaphyseal fractures are prone to delayed healing. The Foot. 1998;8(1):38–45.

·        Lawrence SJ, Botte MJ. Jones' fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle. 1993;14(6):358–65. 

·        Torg JS. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Orthopedics. 1990;13(7):731–7. 

·        Eleftheriou KI, Rosenfeld PF, Calder JD. Lisfranc injuries: an update. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1434–46. 

·        Smith TO, Clark A, Hing CB. Interventions for treating proximal fifth metatarsal fractures in adults: a meta-analysis of the current evidence-base. Foot Ankle Surg. 2011;17(4):300–7. 

·        Vorlat P, Achtergael W, Haentjens P. Predictors of outcome of non-displaced fractures of the base of the fifth metatarsal. Int Orthop. 2007;31(1):5–10. 

·        Egol K, Walsh M, Rosenblatt K, Capla E, Koval KJ. Avulsion fractures of the fifth metatarsal base: a prospective outcome study. Foot Ankle Int. 2007;28(5):581–3. 

·        Wiener BD, Linder JF, Giattini JF. Treatment of fractures of the fifth metatarsal: a prospective study. Foot Ankle Int. 1997;18(5):267–9. 

·        Gray AC, Rooney BP, Ingram R. A prospective comparison of two treatment options for tuberosity fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot (Edinb). 2008;18(3):156

·        Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, Pavlov H, Peff TC, Das M. Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(2):209–14

·        Mologne TS, Lundeen JM, Clapper MF, O'Brien TJ. Early screw fixation versus casting in the treatment of acute Jones fractures. Am J Sports Med. 2005;33(7):970–5. 

·        Rosenberg GA, Sferra JJ. Treatment strategies for acute fractures and nonunions of the proximal fifth metatarsal. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(5):332–8

·        Shah SN, Knoblich GO, Lindsey DP, Kreshak J, Yerby SA, Chou LB. Intramedullary screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 2001;22(7):581–4. 

·        Larson CM, Almekinders LC, Taft TN, Garrett WE. Intramedullary screw fixation of Jones fractures. Analysis of failure. Am J Sports Med. 2002;30(1):55–60. 

·        Porter DA, Duncan M, Meyer SJ. Fifth metatarsal Jones fracture fixation with a 4.5-mm cannulated stainless steel screw in the competitive and recreational athlete: a clinical and radiographic evaluation. Am J Sports Med. 2005;33(5):726–33. 

·        Massada MM, Pereira MA, de Sousa RJ, Costa PG, Massada JL. Intramedullary screw fixation of proximal fifth metatarsal fractures in athletes. Acta Ortop Bras. 2012;20(5):262–5. 

·        Orr JD, Glisson RR, Nunley JA. Jones fracture fixation: a biomechanical comparison of partially threaded screws versus tapered variable pitch screws. Am J Sports Med. 2012;40(3):691–8. 

·        Mahajan V, Chung HW, Suh JS. Fractures of the proximal fifth metatarsal: percutaneous bicortical fixation. Clin Orthop Surg. 2011;3(2):140–6. 

·        Glasgow MT, Naranja RJ, Glasgow SG, Torg JS. Analysis of failed surgical management of fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity: the Jones fracture. Foot Ankle Int. 1996;17(8):449–57. 

·        Yue JJ, Marcus RE. The role of internal fixation in the treatment of Jones fractures in diabetics. Foot Ankle Int. 1996;17(9):559–62. 

·        Dameron TB. Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal. J Bone Joint Surg Am. 1975;57(6):788–92. 

·        lapper MF, O'Brien TJ, Lyons PM. Fractures of the fifth metatarsal. Analysis of a fracture registry. Clin Orthop Relat Res. 1995;(315):238–41. 

·        Kavanaugh JH, Brower TD, Mann RV. The Jones fracture revisited. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(6):776–82. 

·        Ritchie JD, Shaver JC, Anderson RB, Lawrence SJ, Mair SD. Excision of symptomatic nonunions of proximal fifth metatarsal avulsion fractures in elite athletes. Am J Sports Med. 2011;39(11):2466–9.

·        Lui TH. Endoscopic bone grafting for management of nonunion of the tuberosity avulsion fracture of the fifth metatarsal. Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(11):1305–7. 

·        Rettig AC, Shelbourne KD, Wilckens J. The surgical treatment of symptomatic nonunions of the proximal (metaphyseal) fifth metatarsal in athletes. Am J Sports Med. 1992;20(1):50–4. 

·        Hunt KJ, Anderson RB. Treatment of Jones fracture nonunions and refractures in the elite athlete: outcomes of intramedullary screw fixation with bone grafting. Am J Sports Med. 2011;39(9):1948–54.

·        Wright RW, Fischer DA, Shively RA, Heidt RJ, Nuber GW. Refracture of proximal fifth metatarsal (Jones) fracture after intramedullary screw fixation in athletes. Am J Sports Med. 2000;28(5):732–6.

·        Sarimo J, Rantanen J, Orava S, Alanen J. Tension-band wiring for fractures of the fifth metatarsal located in the junction of the proximal metaphysis and diaphysis. Am J Sports Med. 2006;34(3):476–80.

·        Sharrard WJ, Sutcliffe ML, Robson MJ, Maceachern AG. The treatment of fibrous non-union of fractures by pulsing electromagnetic stimulation. J Bone Joint Surg Br. 1982;64(2):189–93. 

·        Holmes GB. Treatment of delayed unions and nonunions of the proximal fifth metatarsal with pulsed electromagnetic fields. Foot Ankle Int. 1994;15(10):552–6.

·        Donatto KC. Operative treatment for fifthmetatarsal base fractures. Oper Tec in Sport Med. 1999;7(1):14–9.

·        Donley BG, McCollum MJ, Murphy GA, Richardson EG. Risk of sural nerve injury with intramedullary screw fixation of fifth metatarsal fractures: a cadaver study. Foot Ankle Int. 1999;20(3):182

·        Lui TH. Lateral foot pain following open reduction and internal fixation of the fracture of the fifth metatarsal tubercle: treated by arthroscopic arthrolysis and endoscopic tenolysis. BMJ Case Rep. 2014;2014 

·        Julia B,Buckley R.. Fifth metatarsal fractures and current treatment World J Orthop.2016 Dec 18; 7(12): 793–800.