Le lesioni degenerative del capo lungo del bicipite

Introduzione

 Per molto tempo il ruolo del capo lungo del bicipite (CLB) è stato controverso come causa della sintomatologia dolorosa della spalla; tuttavia l’avvento dell’artroscopia e della moderna diagnostica per immagini ha permesso di approfondire la conoscenza della biomeccanica e dei quadri anatomo-patologici del CLB rivoluzionandone il trattamento (1).

Le patologie degenerative del CLB rappresentano una delle causa più frequenti di dolore alla spalla e possono verificarsi da sole o in associazione alle lesioni degli altri tendini della cuffia dei rotatori

Anatomia patologica
 Il bicipite e’ un muscolo che si inserisce sulla spalla con 2 tendini: il capo breve e il capo lungo. Quest’ultimo ha un decorso turtuoso che lo mette a rischio di compressioni e infiammazioni (2).

La localizzazione della lesione può essere a livello dell’inserzione (ancoca bicipitale) come nelle patologie da instabilità o nel contesto del tendine stesso come nella patologia infiammatoria-degenerativa.

Nell’ambito delle lesioni degenerative bisogna distinguere le rare lesioni isolate a cuffia integra da quelle più frequenti associate a lesioni della cuffia specialmente nel quadrante antero-superiore (3).

Alcuni autori riportano un interessamento del CLB nel 50-60 % delle lesioni della cuffia. Il quadro anatomo-patologico varia da tendinopatia infiammatoria-degenerativa, a sublussazione, lussazione, rottura parziale, subtotale fino a lesione completa. Questi aspetti del CLB sono variamente associati a lesioni della cuffia.

Sintomatologia

Clinicamente e’ presente dolore alla spalla localizzato prevalentemente nella parte anteriore che si irradia lungo il braccio e l’avambraccio fino alla mano. Il dolore peggiora sollevando dei pesi o sollevando il braccio sopra la testa. In alcuni casi può verificarsi la rottura sottocutanea del tendine con dolore e ecchimosi diffusa (4).

Diagnosi

Nonostante le attuali migliori conoscenze anatomiche e funzionali, non sempre si riesce a formulare una diagnosi certa in base alla clinica e alla diagnostica per immagini (Ecografia e RMN); un valido aiuto ci viene offerto dall’artroscopia che permette la visualizzazione diretta dello stato del tendine e consente anche il trattamento delle lesioni associate.

La diagnosi differenziale va posta con le seguenti patologie: impingement subacromiale, capsulite adesiva, A.R. e artrosi, instabilità gleno-omerale, impingement coracoideo, S. dell’egresso toracico/lesioni del plesso brachiale, S. da compressione periferica, radicolopatie cervicali, tumori rari, ecc.

Trattamento
 Non esiste uniformità di trattamento per le tendinopatie del CLB: conservativo, debridement, tenotomia, tenodesi; inoltre bisogna trattare la patologia di base in cui è inserito il tendine (lesione della cuffia o instabilità).

Il trattamento conservativo consiste nell’assunzione dei farmaci per il dolore e l’infiammazione, degli integratori alimentari per migliorare la qualità dei tendini, nella fisiochinesiterapia e nelle infiltrazioni locali con corticosteroidi.

Nei casi resistenti al trattamento conservativo, si procede al trattamento artroscopico Nelle lesioni degenerative parziali dopo aver valutato attentamente i sintomi, il quadro radiografico, lo stato della cuffia e le aspettative del paziente, vengono considerate varie opzioni: debridement, tenotomia e tenodesi (5).

Riteniamo che il debridement artroscopico debba essere eseguito nelle lesioni che interessano meno del 50% del tendine. Nei casi di lussazioni mediali e di lesioni degenerative importanti bisogna considerare la tenotomia o la tenodesi insieme alle procedure sulla cuffia (6). Pe le rotture sottocutanee complete non e' indicato l'intervento chirugico.

Walch (3) ha proposto la tenotomia quale procedura efficace e semplice per risolvere il dolore nei casi di rottura irreparabile in pazienti con età avanzata; altri autori (1,2) hanno riportato buoni risultati anche in soggetti di età più giovanile.

 La tenodesi può essere eseguita a cielo aperto o in artroscopia (7), le tecniche a cielo aperto (open o miniopen) rappresentano metodiche di grande sicurezza ma hanno lo svantaggio dell’invasività e della mancata diagnosi precisa intrarticolare; le tecniche artroscopiche si sono perfezionate ed il tendine può essere fissato con ancore, viti ad interferenza oppure con tenodesi dinamica alla cuffia dei rotatori (8).

La rieducazione post-operatoria è molto importante e va effettuata mediante il recupero progressivo della mobilità passiva e successivamente con il ripristino della forza muscolare del deltoide e dei muscoli della cuffia dei rotatori.

In conclusione riteniamo che le patologie del CLB devono sempre essere sospettate nei casi di spalle dolorose; le procedure chirurgiche variano in base al quadro RMN e artroscopico riscontrato ma soprattutto sui sintomi riferiti dal paziente.

Bibliografia

1-Angelo RL. Surgical Management of Proximal Long Head Biceps Tendon Disorders. Sports Med Arthrosc Rev. 2018 Dec;26(4):176-180

2-Murthi AM, Vosburgh CL, Neviaser TJ. The incidence of pathologic changes of the long head of biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg.;2000; 9: 382-385.

3-Walch G, Nove-Josserand L, Levigne C, Renaud E: Tears of the supraspinatus tendon associated with “hidden” lesions of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg. 3:353-360, 1994.

4-Pellacci F., Zmerly H. La sindrome da conflitto: decompressione subacromiale artroscopica. Rivista Italiana di Biologia e medicina 20, 91-94, 2000

5-Boileau P, Krishnan S, Coste JS, Walch G. Arthroscopic biceps tenodesis: a new technique using a bioabsorbable interference screw fixation. Arthroscopy 2002,Vol 18, N° 9: 1002-1012.

6- Gartsman GM, Hammerman SM. Arthroscopic biceps tenodesis: Operative Technique. Arthroscopy 2000 Vol 16: 550-552.

7-Hassan S, Patel V. Biceps tenodesis versus biceps tenotomy for biceps tendinitis without rotator cuff tears. J Clin Orthop Trauma. 2019 Mar-Apr;10(2):248-256

8-Wiley W, Meyers JF, Weber S, Pearson S. Athroscopic assisted mini-open biceps tenodesis: surgical technique. Arthroscopy Vol 20, N°4: 444-446, 2004.