La spalla dolorosa
La spalla dolorosa è una sindrome ancora di incerta definizione. Le cause più frequenti sono le patologie a carico della cuffia dei rotatori.
La spalla dolorosa rappresenta una patologia complessa ancora oggi non ben definita e in via di ulteriori studi.
Anatomia della spalla
L'articolazione della spalla ha una complessità sia dal punto di vista osteo-articolare che dal punto di vista muscolare.
Quando si parla di spalla infatti si dovrebbero intendere una serie di muscoli, ossa e articolazioni che concorrono all'esecuzione dell'arco di movimento dell'arto superiore.
Le ossa che compongono la spalla sono la scapola, l’omero e la clavicola.
Le articolazioni sono: l'articolazione acromion-claveare, l'articolazione scapolo toracica, l'articolazione sterno-claveare e l'articolazione sottoacromiale (fig 1).
La più importante di queste è l'articolazione scapolo-omerale che il più delle volte viene identificata come articolazione della spalla.
Per quanto riguarda l'apparato muscolotendineo nell'esecuzione del movimento dell'arto superiore vengono reclutati una serie di muscoli che si attivano a seconda dell'arco di movimento in cui ci si trova.
Tra questi il gruppo muscolare più spesso interessato nello sviluppo di sintomatologia dolorosa è la “cuffia dei rotatori” composta dai muscoli sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sotto scapolare; questo gruppo muscolare è situato principalmente nello spazio sotto-acromiale, cioè quello compreso dall’acromion in alto e dalla testa dell’omero in basso (fig.2).
Fig.1
Fig. 2
Come si manifesta la spalla dolorosa
La spalla dolorosa è una sindrome clinica che si manifesta principalmente con dolore, localizzato in genere in sede anteriore della spalla, a riposo e/o ai movimenti qualche volta irradiato al braccio e che comporta in genere limitazioni funzionali dell'arto superiore in particolare per i movimenti effettuati con l’arto superiore al di sopra della spalla.
L’origine può essere traumatica (trauma diretto o indiretto) o non traumatica (dolore cronico).
Quali sono le cause
Le cause più comuni di spalla dolorosa vengono tradizionalmente suddivise in cause intrinseche ed estrinseche alla spalla stessa.
Le cause estrinseche sono processi patologici che non originano dall'articolazione della spalla.
Le cause intrinseche sono patologie proprie della spalla. Queste posso essere suddivise in cause intra-articolari e in cause extra-articolari intentendo l’articolazione come articolazione gleno-omerale.
Per quanto riguarda le forme articolari vanno distinte due principali entità patologiche:
-L'artrosi gleno-omerale
-L'instabilità dell'articolazione gleno-omerale.
Le forme extraarticolari invece riguardano soprattutto le patologie a carico dello spazio sottoacromiale e quindi della borsa sotto acromiale (cuscinetto di scorrimento dei muscoli) e della cuffia dei rotatori (fig.3).
Fig. 3
Perché si manifesta?
La spalla dell’uomo appare particolarmente esposta a patologie dolorose per le modificazioni che si sono verificate a causa dell'evoluzione della specie; infatti siamo passati nel corso di millenni da una locomozione quadrupede ad una locomozione bipede.
Inoltre nel corso dell’evoluzione sono aumentate progressivamente le esigenze funzionali di un arto superiore.
Con l’avvento dell’era moderna poi siamo passati ad un utilizzo dell’arto superiore per tutte le attività che sviluppano principalmente i muscoli che in qualche modo riducono quello che è lo spazio sottoacromiale.
Inoltre oggigiorno con la tendenza a voler esasperare la cultura fisica si tende a potenziare soprattutto Il muscolo deltoide che è infatti considerato “esteticamente” bello e fa apparire “belle le spalle”.
Purtroppo però questo muscolo ha come effetto collaterale quello di eseguire una forte trazione verso l’alto della testa dell’omero e se contemporaneamente non si potenziano anche i muscoli antagonisti, si avrà come risultato una notevole riduzione dello spazio sottoacromiale creando i presupposti per lo sviluppo del cosiddetto “conflitto” con l'acromion.
La causa quindi di comparsa di dolore alla spalla spesso è legata ad uno squilibrio muscolare tra i muscoli che dovrebbero mantenere un corretto spazio sub-acromiale.
Alcune volte esiste una predisposizione anatomica allo sviluppo di questa sintomatologia.
Spesso è un trauma a scatenarne l’insorgenza.
Come si fa la diagnosi
La diagnosi clinica di spalla dolorosa si fa attraverso la raccolta della storia clinica (anamnesi) l'esecuzione di test specifici (esame obiettivo) e con l'aiuto di esami strumentali.
Il dolore è l’elemento principale di questa patologia e ha delle caratteristiche particolari: può presentarsi in forma acuta o cronica, si localizza alla spalla e spesso si irradia alla superficie esterna del braccio comportando una compromissione della funzione articolare.
Peggiora tipicamente di notte e con l’attività fisica ripetitiva a braccio abdotto. Può essere secondario a trauma diretto o indiretto oppure svilupparsi cronicamente come conseguenza di attività ripetitive.
Più complessa è la identificazione della patologia responsabile della sindrome clinica.
La diagnosi differenziale deve prendere in considerazione una serie di patologie non legate alla spalla: patologie cardiovascolari (infarto miocardico), patologie polmonari, radicoliti cervicali e le brachialgie di natura virale, irritativa o compressiva.
L'esame clinico in genere evidenzia un dolore spontaneo alla spalla, peggiorato dai movimenti di abduzione e rotazione, che spesso si associa a riduzione del movimento attivo.
Esistono dei tests specifici che ci permettono di valutare le strutture della spalla coinvolte nel processo patologico e ci consentono di effettuare una diagnosi presuntiva che dovrà essere corredata da esami strumentali.
Quali sono gli accertamenti da fare
La Radiografia standard è l'esame più utilizzato.
Consente di evidenziare la presenza di calcificazioni periarticolari, alterazioni dello spazio subacromiale e mette in evidenza una eventuale artrosi gleno-omerale.
Si possono effettuare proiezioni particolari radiografiche per evidenziare lo spazio di scorrimento della cuffia dei rotatori (outlet view, proiezione a Y).
L'Ecografia è un esame a bassa invasività che può essere eseguito di routine.
Consente di evidenziare la patologia dei tendini della cuffia dei rotatori e della borsa
subacromiale, le alterazioni ossee del trachite omerale, la presenza di versamento articolare ma purtroppo è un esame operatore dipendente.
La Risonanza Magnetica Nucleare è l'esame attualmente più richiesto anche se non sempre a ragione (fig.4).
Consente lo studio di dettaglio di tutti gli elementi della spalla, inclusi i legamenti, la cartilagine articolare, il cercine glenoideo ed i muscoli della cuffia dei rotatori. Con l’utilizzo di mezzo di contrasto per via endoarticolare (Artro RM) si può avere una completa visione dell’apparato capsulolegamentoso.
Esiste poi la possibilità di eseguire l’esame Artro TC che consiste nell’iniettare un mezzo di contrasto all’interno dell’articolazione e successivamente si esegue l’esame TC.
Questo esame è molto utile per identificare bene oltre alle strutture capsulo legamentose anche eventuali piccoli difetti ossei che possono realizzarsi in patologie particolari come per esempio nella patologia della instabilità di spalla.
L'integrarsi di tutti questi risultati permette di formulare una diagnosi molto precisa.
Fig.4: RMN della spalla
Qual è la causa più frequente di spalla dolorosa?
Charles Neer nei primi anni 70 ha evidenziato come causa principale di dolore alla spalla la patologia degenerativa a carico delle strutture tendinee della spalla.
Precedentemente questi quadri sintomatologici venivano genericamente definiti “periartrite scapolo omerale” secondo l’antica definizione di Duplay.
Oggi si preferisce parlare di “sindrome da conflitto (od attrito) subacromiale”, con la quale però si intendono indicare una serie di affezioni a carattere degenerativo delle strutture comprese fra la volta acromion-coracoidea e la testa omerale.
Tra le cause più frequenti di spalla dolorosa troviamo quindi le patologie a carico dello spazio sub-acromiale e quindi dei muscoli della cuffia dei rotatori.
Le lesioni della cuffia dei rotatori sono spesso determinate da una riduzione dello spazio subacromiale (impingement).
Questa riduzione può essere dovuta a:
- una patologia ligamentosa (ipertrofia del legamento coracoacromiale)
- una causa ossea (acromion di terzo tipo, osteofitosi acromiale o acromionclaveare).
- una discrepanza tra i muscoli agonisti e antagonisti della spalla
I muscoli della cuffia sono quindi sottoposti ad “attrito” continuo con le superfici ossee e questo determina a lungo termine una tendinopatia cronica con una usura che può comportarne la rottura.
Qual è la terapia
Nel caso in cui sia stata effettuata una diagnosi di sindrome da conflitto sub acromiale senza rottura muscolare in genere è consigliabile iniziare una terapia medica e riabilitativa.
I farmaci più usati sono gli anti infiammatori non steroidei per via orale o per applicazione locale.
Utile risulta anche l'applicazione locale di ghiaccio tre o quattro volte al di per ridurre l'intensità del dolore.
In alcuni casi selezionati un’iniezione di anti infiammatori cortisonici nello spazio sotto acromiale può essere utile a ridurre l'infiammazione ed il dolore anche se sarebbe meglio evitare di introdurre farmaci in questa zona soprattutto nei soggetti giovani.
La terapia fisica invece dovrebbe riequilibrare le forze dei muscoli agonisti con gli antagonisti.
Le attività fisiche che destano dolore potranno essere ricominciate solo alla risoluzione di questo.
Molto spesso attraverso questi trattamenti si riesce a ridurre l'infiammazione locale e ripristinare una buona funzionalità della spalla con un ritorno alle condizioni preesistenti.
Qualora tali procedure non diano esito favorevole oppure ci si trovi di fronte ad un acromion ispessito o una protuberanza ossea sull'estremità dell'acromion che determina conflitto o alla presenza di calcificazioni dello spazio sub acromiale è consigliabile eseguire una artroscopia chirurgica (fig. 5-6), eseguita anche in regime di day surgery, che ha l’obiettivo di rimuovere tutte le cause che hanno provocato il conflitto.
Questa poi deve essere seguita da più o meno tutte le procedure esposte precedentemente.
Quando la cuffia dei rotatori è rotta il tendine interessato deve molto spesso essere riparato.
La scelta di riparare o meno la lesione dipende dalla richiesta funzionale della spalla, dall'età del soggetto e dall’entità della lesione.
In giovani attivi si consiglia normalmente di riparare la lesione.
In alcuni individui più anziani per i quali non sia necessaria un’attività dell'articolazione dell’arto al di sopra della testa e la lesione sia molto ampia la riparazione chirurgica può non essere cosi' fondamentale e in alcuni casi può essere sufficiente eseguire una pulizia dello spazio sotto acromiale sempre con la tecnica artroscopica.
Oggi si preferisce riparare le lesioni della cuffia dei rotatori attraverso una chirurgia endoscopica (artroscopia) che consente una bassa invasività chirurgica e una più rapida ripresa funzionale anche se la classica riparazione a cielo aperto e cioè con l'incisione chirurgica viene da molti chirurghi ancora utilizzata.
I risultati clinici quando entrambe le procedure sono praticate da mani esperte sono per lo più sovrapponibili. La tecnica artroscopia avrebbe il vantaggio di poter valutare e quindi trattare patologie accessorie.
Fig.5
Fig. 6. Inserzione del capo lungo del bicipite brachiale e cuffia dei rotatori sovrastante
Qual è il trattamento post operatorio
Dopo interventi minori per conflitto e quindi senza riparazione della cuffia dei rotatori, la spalla deve essere mantenuta in un tutore di braccio molto semplice (braccio al collo) per la durata di una o due settimane.
In questo periodo vengono incoraggiati movimenti sia passivi che attivi che non provochino dolore.
Qualora sia stata necessaria una riparazione della cuffia dei rotatori allora la spalla deve esser totalmente immobilizzata mediante un apposito tutore che posiziona l’arto in abduzione e che riduce lo stress sui tessuti della cuffia dei rotatori da poco riparati.
Questo tutore deve essere portato per circa 3 settimane.
La mobilizzazione passiva della spalla deve essere iniziata molto precocemente mentre quella attiva può cominciare solo dopo le 3 settimane e consiste principalmente nel recupero dei muscoli della cuffia dei rotatori (fig.7).
In genere in tre mesi si ha un recupero totale della funzionalità della spalla.