L'Avastin è stato approvato la prima volta nel 2004, negli Stati Uniti, per il trattamento del cancro del colon-retto. Poco dopo, la stessa molecola (bevacizumab) ha guadagnato enorme popolarità per il trattamento "off-label" (ossia, con indicazioni diverse da quelle contenute nel foglietto illustrativo del farmaco) della neoformazione patologica di vasi sanguigni nella Degenerazione Maculare, con iniezioni intravitreali (iniezioni nell'occhio) a dosi da 400 a 500 volte inferiori rispetto ai trattamenti oncologici.


Degenerazione Maculare

Anche se non c'erano studi clinici controllati che provassero l'efficacia del farmaco per tale indicazione, c'era una assoluta mancanza di trattamenti efficaci che, in quel momento, spingeva noi oculisti ad agire pur di limitare i gravi ed irreversibili danni alla vista indotti dalla malattia. Il Lucentis, entrato in commercio alcuni anni dopo, è strutturalmente correlato all'Avastin ed è stato specificamente concepito per l'uso intravitreale. Il costo del Lucentis è stato valutato circa 2000 dollari ad iniezione, che è circa lo stesso costo di 40 iniezioni di Avastin!

Questa forte differenza di prezzo ha portato alla formulazione di numerosi studi di confronto che hanno dimostrato che Avastin e Lucentis hanno la stessa efficacia d'azione (in termini di recupero e mantenimento della vista). Tutti gli studi, inoltre, non hanno evidenziato un profilo di sicurezza diverso tra i due farmaci.

Nella maggior parte dei paesi dell'Unione Europea il rimborso dell'Avastin per uso intravitreale è stato difficile a causa della sua condizione di farmaco off-label; in Italia, gli usi off-label sono stati ammessi solo per alcuni farmaci inclusi in un elenco specifico, e fino a poco tempo era proibito utilizzarli quando era disponibile un altro prodotto regolarmente registrato. L'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), quindi, ha inizialmente incluso l'Avastin nella lista dei prodotti off-label utilizzabili, ma poi non ne ha più autorizzato l'applicazione nella Degenerazione Maculare quando è stato registrato il Lucentis. L'Avastin è stato successivamente escluso dalla lista per tutti gli altri usi off-label nel 2012, dopo l'introduzione di nuove avvertenze nel foglietto illustrativo (il cosiddetto "bugiardino"), nonostante vi fossero le stesse informazioni di sicurezza presenti nel foglietto illustrativo del Lucentis!

Le linee-guida considerano l'Avastin come una possibile opzione terapeutica nella Degenerazione Maculare, a patto che i pazienti siano informati dello status off-label del farmaco e che diano il proprio consenso. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dal canto suo, ha incluso l'utilizzo off-label dell'Avastin per la cura della Degenerazione Maculare nella sua "Essential Medicines List" di aprile 2013.


Iniezione intravitreale

Nel febbraio 2014 l'Antitrust italiana ha multato la Roche e la Novartis per un totale di 182,5 milioni di euro per aver fatto "cartello" sulle vendite dei due principali farmaci usati in oculistica". Secondo il comunicato dell'Antitrust, le due società "hanno colluso per escludere il farmaco Avastin, decisamente più economico - usato in modo off-label nella degenerazione maculare - per favorire il Lucentis, farmaco molto più costoso".

In seguito ai controlli dell'Antitrust, è stata approvata in Italia, nel giugno 2014, una legge che "consente l'uso off-label dei farmaci, quando la sicurezza e l'efficacia comparativa sono adeguatamente dimostrati", e l'Avastin è stato reinserito nella lista dei farmaci utilizzabili per la Degenerazione Maculare. Nel luglio 2014, anche l'Assemblea Nazionale Francese ha approvato una legge che dà la possibilità di utilizzare l'Avastin nei pazienti colpiti da Degenerazione Maculare. Tali decisioni sono in linea con le raccomandazioni delle linee-guida e con l'inclusione da parte dell'OMS del farmaco nel suo "Elenco dei Farmaci Essenziali", che comprende prodotti di dimostrata importanza per la salute pubblica, che presentano un rapporto rischio-beneficio favorevole, anche se le indicazioni specifiche non sono state approvate dalle autorità di regolamentazione.

La Degenerazione Maculare è una malattia di notevole rilevanza sociale, visto che colpisce più del 3% delle persone al di sopra dei 65 anni, e l'uso di farmaci adeguati e dal costo contenuto è fondamentale per il miglioramento del benessere comune, che si basa anche sul risparmio della spesa pubblica.

Negli Stati Uniti, per esempio, il passaggio all'Avastin potrebbe tradursi in un risparmio fino a 18 miliardi dollari in 10 anni!

Una recente rassegna, che coinvolge un team multidisciplinare e multinazionale di oculisti, epidemiologi, statistici e farmacisti, che hanno lavorato a stretto contatto con il Cochrane ed il Vision Group, hanno evidenziato che non c'è nessuna differenza tra i due farmaci, né per l'efficacia d'azione né per gli effetti collaterali sistemici.

Attualmente (settembre 2014, la storia continua...), ci sono in Italia enormi difficoltà nel reperimento di fiale di Avastin, per i motivi segnalati dalla Società degli Oculisti Italiani e riportati in questo link.

Vogliamo approfittare di questo spazio concesso da Medicitalia per sensibilizzare l'opinione pubblica, i politici, i farmacisti e gli stessi colleghi a darsi da fare per rendere nuovamente disponibile il nostro farmaco salva-vista o, quanto meno, per regolamentare in maniera più adeguata il mercato. Speriamo che, una volta tanto, vinca il BUONSENSO!

 

Riferimenti

1. Italian Competition Authority. Pharmaceuticals and antitrust: the Italian Competition Authority fines Roche and Novartis over Eur 180 million for cartelizing the sales of two major ophthalmic drugs, Avastin and Lucentis. www.agcm.it/en/newsroom/press-releases/2106-i760-pharmaceuticals-and-antitrust-the-italian-competition-authority-fines-roche-and-novartis-over-eur-180-million-for-cartelizing-the-sales-of-two-major-ophthalmic-drugs-avastin-and-lucentis.html

2. Italian Competition Authority. Proceedings of the Italian Competition Authority against Roche and Novartis. www.agcm.it/stampa/news/6799-farmaci-antitrust-sanziona-roche-e-novartis-per-un-cartello-che-ha-condizionato-le-vendite-dei-principali-prodotti-destinati-alla-cura-della-vista-avastin-e-lucentis-oltre-180-milioni-di-euro-di-multa.html

3. Epstein P. Trials that matter: two faces of progress in the treatment of age-related macular degeneration. Annals of Internal Medicine2007;146:532-534. dx.doi.org/10.7326/0003-4819-146-7-200704030-00011

4. CATT Research Group, Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, et al. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. New England Journal of Medicine 2011;364(20):1897-908. dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1102673

5. IVAN study investigators, Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, Downes SM, Lotery AJ, et al. Ranibizumab versus bevacizumab to treat neovascular age-related macular degeneration: one-year findings from the IVAN randomized trial. Ophthalmology 2012;119(7):1399-411.dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.04.015

6. Moja L, Lucenteforte E, Kwag KH, Bertele V, Campomori A, Chakravarthy U, et al. Systemic safety of bevacizumab versus ranibizumab for neovascular agerelated macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;(9):CD011230.dx.doi.org/10.1002/14651858.CD011230.pub2

7. Royal College of Ophthalmologists. Age-related macular degeneration: guidelines for management. September 2013.www.rcophth.ac.uk/core/core_picker/download.asp?id=1851

8. American Academy of Ophthalmology. Age-related macular degeneration summary benchmark - 2013. one.aao.org/summary-benchmark-detail/agerelated-macular-degeneration-summary-benchmark-

9. World Health Organization. The selection and use of essential medicines: report of the WHO Expert Committee, 2013. WHO technical report 985. apps.who.int/iris/bitstream/10665/112729/1/WHO_TRS_985_eng.pdf 

10. Roche. Summary of product characteristics: Avastin. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000582/WC500029271.pdf

11. Novartis. Summary of product characteristics: Lucentis. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000715/WC500043546.pdf

12.www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/avastin-nella-lista-dei-farmaci-di-uso-consolidato-la-degenerazione-maculare-senile-0

13. Ask M. Drug companies oppose moves to reimburse off-label medicine. Wall Street Journal, July 25 2014. online.wsj.com/articles/drug-companies-oppose-moves-to-reimburse-off-label-medicine-1406287000

14. Augood CA, Vingerling JR, de Jong PTVM, Chakravarthy U, Seland J, Soubrane G, et al. Prevalence of age-related maculopathy in older Europeans: the European Eye Study (EUREYE). Archives of Ophthalmology 2006;124:529-35. dx.doi.org/10.1001/archopht.124.4.529

15. Hutton D, Newman-Casey PA, Tavag M, Zacks D, Stein J. Switching to less expensive blindness drug could save Medicare Part B $18 billion over a ten-year period. Health Affairs 2014;33:931-9 dx.doi.org/10.1377/hlthaff.2013.0832