Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è caratteriz­zato da pensieri, paure, immagini e impulsi persistenti e incontrollabili (ossessioni), e da azioni e comportamenti ripetuti o rituali (compulsionimessi in atto per neutra­lizzare le ossessioni. Ne conseguono un notevole disagio psicologico e una rilevante interferenza con le attività della vita quotidiana.

Il DOC è attualmente inserito nel DSM-IV-TR all'interno della categoria dei Disturbi d'Ansia, insieme al Disturbo di Panico, le Fobie, il Disturbo Post-Traumatico da Stress e il Disturbo d'Ansia Generalizzato. Negli Stati Uniti e in Europa tuttavia numerosi ricercatori e clinici considerano il DOC un'entità nosografica autonoma, con un definito nucleo psicopatologico, un decorso e una sintomatologia peculiari, con correlati biologici che negli ultimi anni si sono andati progressivamente delineando e in cui l'ansia non rappresenta la caratteristica dominante.

Nonostante la prevalenza del DOC sia inferiore al 3 %, più dell'80% della popolazione generale ha esperienze di pensieri intrusivi e spiacevoli, circa il 50% compie rituali e comportamenti stereotipati spesso egosintonici, ovvero in perfetta armonia con la struttura dell'Io del soggetto.

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Sintomi e diagnosi

Secondo i criteri classificativi del DSM-IV-TR il DOC è caratterizzato dalla presenza di almeno uno dei due sin­tomi, ossessione o compulsioni, o più frequentemente da entrambi. Pensieri persistenti e ricorrenti, rituali e dubbi costituiscono certamente un'esperienza comune a molti individui (dubbi sull'aver chiuso l'auto, il gas, un ritornello di cui non ci si riesce a liberare) ma nel DOC le ossessioni diventano incontrollabili e preponderanti (non basta control­lare una sola volta di aver chiuso la macchina) in modo tale da condizionare il funzionamento sociale e lavorativo e da compromettere la qualità della vita del paziente.

L'ossessione (dal latino obsidere: assediare) è un pensiero ricorrente, intrusivo e inappropriato che viene vissuto in maniera egodistonica poiché è avvertito come estraneo e fuori dal proprio controllo, pur riconoscendolo come il prodotto della propria mente e non imposto dall'esterno. La compulsione (dal latino compellere: obbligare) è, in­vece, un atto mentale o un comportamento ripetitivo, ritualizzato e più o meno intenzionale, eseguito secondo determinate regole applicate in maniera rigida, messo in atto al fine di prevenire o ridurre l'ansia e il disagio associati all'idea ossessiva. Nella maggior parte dei casi si manifesta in risposta a un'ossessione, allo scopo di neu­tralizzare il malessere a essa associato o prevenire qual­che evento temuto. Viene eseguito con una sensazione di coazione soggettiva che, almeno inizialmente, è legata al desiderio di opporvisi.

Ossessioni e compulsioni interferiscono con l'esistenza normale, sia sul versante delle abitudini sia su quello lavo­rativo o sociale, presentando caratteristiche psicopatolo­giche particolari, ovvero la sensazione di essere assediato da qualcosa di non voluto (elemento ossessivo) e il vissuto di sentirsi costretto a ripetere all'infinito un'attività di controllo (elemento compulsivo).

Generalmente sono presenti sia sintomi ossessivi sia com­pulsivi, ma in circa un terzo dei casi non si rilevano com­pulsioni; l'esistenza invece di compulsioni in forma pura è controversa in quanto la compulsione esiste soltanto in risposta a un'ossessione, anche se nel corso della malattia può essere preponderante.

Le ossessioni

Le ossessioni presentano alcune caratteristiche comuni:

  1. l'idea ossessiva interferisce sullo stato ideativo del sog­getto (persistenza e insistenza);
  2. l'ossessione è vissuta come estranea rispetto ai propri vissuti e alla propria coscienza (egodistonia);
  3. l'ossessione si intromette nell'attività mentale del pazien‑te senza che questo possa resistervi (incoercibilità);
  4. l'individuo è comunque consapevole che le ossessioni sono il prodotto della propria mente e, per quanto vivi­de e convincenti, le riconosce come assurde e irrazionali (atteggiamento critico).

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I contenuti delle ossessioni sono svariati e molteplici; nella classica scala che valuta la gravità del DOC, la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), vengono riportati oltre 50 tipi di ossessioni e compulsioni; di seguito sono illustrate le più comuni.

  • Idee di contaminazioneè la forma del disturbo più fre­quente ed è caratterizzata dalla presenza di idee e di pensieri ricorrenti di contaminazione associati a rituali di pulizia. Il paziente ha il timore dello sporco (rupo­fobia), dei germi, ha paura di essere contaminato con materiali infetti come sangue, sostanze tossiche, veleni e agenti cancerogeni. Mette in atto rituali di pulizia molto scrupolosi e condotte di evitamento delle possibili fonti di contaminazione (bagni pubblici, animali, denaro, contatto con persone anziane). Il soggetto sviluppa an­che la paura di essere a sua volta veicolo di contamina­zione. Questi timori ossessivi, rispetto a disturbi fobici, sono presenti anche in assenza dello stimolo fobico esterno. Le persone, gli oggetti o il mondo intero, in quanto possibili portatori di sporco, sono visti come una minaccia e il paziente si sente sempre oggetto di questa aggressione contaminante. Questo terna è più frequente nelle donne, insorge più tardivamente, ha un più probabile esordio acuto, spesso è preceduto da eventi precipitanti e i pazienti giungono all'osservazione medica più precocemente di altri.
  • Idee di controlloil soggetto presenta ossessioni dubi­tative relative sia ad attività della vita quotidiana sia a questioni concettuali (culturali, religiose, filosofiche). Teme di non aver adempiuto correttamente a mansioni quotidiane quali aver chiuso correttamente il gas o la porta di casa o la macchina e ciò lo spinge a continui "ritorni indietro" per controllare che tutto sia stato ese­guito correttamente. I soggetti affetti da idee di control­lo hanno anche dubbi relativi al fatto di aver provocato del male a qualcuno, aspetto questo che richiama vissuti di colpa e la totale mancanza di fiducia in se stessi in quanto si pensa sempre di aver dimenticato o commesso qualcosa di grave. L'ossessione è spesso correlata a un potenziale rischio per la propria incolumità o per quella degli altri e questo comporta un evitamento delle situa­zioni considerate pericolose. In generale questo tema è più frequente nei maschi e nei single e ha un'insorgenza più precoce di altri temi.
  • Idee di simmetriasono caratterizzate dalla tendenza del paziente a ordinare le cose "perfettamente", a fare deter­minate azioni in modo simmetrico o in modo bilanciato. I pazienti ripetono un comportamento fino a raggiun­gere "il modo giusto" (just right), ovvero fino a quando non sentono che l'azione è stata compiuta esattamente. Questa necessità di simmetria e di eseguire le cose cor­rettamente è associata a una sorta di pensiero magico nel quale il paziente pensa che sia necessario completare in modo perfetto un'azione per evitare sciagure ed eventi infausti, aspetto correlato a forti sentimenti di angoscia e ansia. Emerge inoltre un senso di incompletezza per cui il paziente si blocca nello svolgimento delle azioni semplici e non riesce a raggiungere lo scopo finale; si parla di lentezza ossessiva secondaria.
  • Ossessioni numerichein questi casi è impellente la ne­cessità di fare calcoli matematici, tenere a mente numeri di targa, contare oggetti o persone che si incontrano per la strada o il numero di volte in cui il soggetto compie un'azione. Talora viene attribuito ai numeri un signifi­cato scaramantico (numeri buoni/cattivi).
  • Idee ossessive a contenuto aggressivo o sessualei pazienti sono afflitti dal timore di compiere atti sessuali proibiti o comunque atti sgradevoli, immorali, non legali che possano danneggiare gli altri. La paura è rappresentata non solo dalla preoccupazione di poter compiere quella determinata azione, ma anche di averla già commessa. Sono ossessioni che difficilmente vengono confidate, so­prattutto per la paura di essere considerato un criminale o un malato di mente. Generalmente, in questi casi gli atti temuti non vengono compiuti, contrariamente a ciò che accade nel discontrollo degli impulsi dove comun­que l'impulso è sentito come egosintonico e l'azione viene esplicitata. Questi pazienti sviluppano condotte di evitamento sia nei confronti di oggetti che potrebbe­ro fare del male (coltelli, lame), sia nei confronti delle persone a cui pensano di fare del male, oppure mettono in atto compulsioni espiatorie (pregare, rinunce sim­boliche). La prevalenza di questi sintomi non è esatta anche perché molti rimangono misconosciuti.

Le compulsioni

La compulsione è caratterizzata da atti mentali e comporta­menti ripetitivi che assumono valore simbolico e di difesa da una minaccia considerata imminente, generalmente messa in atto in risposta a un'ossessione. Le compulsioni sono caratterizzate da intenzionalità (il soggetto mette in atto volontariamente e consapevolmente questi atti), finalità (i gesti compiuti hanno lo scopo di diminuire e/o neutralizzare i livelli d'ansia associata all'idea ossessiva), ripetitività (i comportamenti vengono ripetuti più volte nel tempo).

Le compulsioni che più frequentemente si osservano nella pratica clinica sono descritte di seguito.

  • Rituali di controllocorrelati alle ossessioni dubitative, costituiscono azioni finalizzate a superare il dubbio di aver fatto qualcosa in modo corretto, di non aver provocato danno a qualcuno o di non aver creato una condizione pericolosa. Spesso i pazienti tendono a esa­sperare i gesti della vita quotidiana (verifica reiterata della chiusura della porta di casa, del gas, della macchi­na) che comportano una notevole perdita di tempo fino alla compromissione totale delle attività sociolavorative in quanto i pazienti non riescono più a finalizzare le proprie azioni e mettono in atto vere e proprie condotte di evitamento.
  • Rituali di pulizia e lavaggiosono compulsioni riguar­danti la pulizia e sono spesso associate a idee ossessive di sporco e contaminazione. Possono comprendere la pulizia personale o possono essere estesi anche ai fami­liari. I rituali, eseguiti in modo preciso e simmetrico, riguardano la disinfezione delle mani (ablutomania) e del corpo anche con detergenti e disinfettanti che possono comportare la formazione di abrasioni ed esco­riazioni. Questi pazienti finiscono per adottare misure che consentano di non toccare oggetti o di non avere contatti con gli altri e paradossalmente possono arrivare a vivere in condizioni igieniche precarie in quanto non riescono, a causa dei lunghi rituali, a mantenere un li­vello di pulizia accettabile.
  • Rituali di ordinesono rappresentati dal ripetersi di gesti anch'essi routinari come allineare i libri o i so­prammobili, mettere in ordine cassetti e armadi, oppure sistemare in un determinato modo alcuni oggetti prima di coricarsi. Tutto avviene secondo regole prefissate e con frequenze precise.
  • Rituali numericisono rituali mentali costituiti da calcoli matematici, dal tenere a mente o sommare i numeri delle targhe, contare oggetti con cui il paziente viene a contatto.
  • Accumulo e raccolte di oggettiquesti rituali riguardano la raccolta e l'accumulo di oggetti senza significato; il paziente non riesce a buttare via niente e tende ad accumulare oggetti pressoché inutili, quali carta strac­cia, giornali vecchi, vestiti, in quanto ha il dubbio che questi, un giorno, potrebbero essergli utili.
  • Lentezza ossessiva primariaè rappresentata da un ral­lentamento globale nell'eseguire ogni attività quotidia­na, anche la più banale come vestirsi o mangiare, che porta a mettere in pratica rituali che seguono principi di ordine, simmetria e idee di perfezione. Il paziente si trova costantemente di fronte a dubbi e a incertezze in quanto incapace di scegliere fra differenze e analo­gie di un dato elemento. Si assiste a una vera e propria "paralisi delle scelte" perché niente appare così netto e sicuro da permettere una decisione definitiva e questo induce una grave compromissione nello svolgimento delle normali attività quotidiane e lavorative.

Oltre alla sintomatologia sopraddetta, alcune caratteri­stiche quali la resistenza (tentativo di opporsi alle idee intrusive e di controllare la messa in atto di comporta­menti compulsivi), l'interferenza (possibilità e capacità del soggetto di adattarsi ai propri sintomi) e l'insight (consa­pevolezza di malattia), possono essere di notevole aiuto nel valutare la gravità e la prognosi del DOC.

Esordio, decorso e prognosi

Il picco d'esordio del DOC è collocato fra i 16 e i 25 anni, mentre solo nel 15 % dei pazienti affetti la sintomatolo­gia si manifesta dopo i 35 anni d'età. Colpisce in modo pressoché uguale uomini e donne, benché si possano delineare alcune differenze di genere.

Infatti, negli uomini il disturbo insorge più precocemente, dai 5 ai 15 anni, ed è associato a più frequenti storie di traumatismi perinatali e al celibato; le ossessioni sono per lo più di tipo sessua­le, di precisione e simmetria, e i rituali spesso bizzarri.

Nelle donne l'inizio è più tardivo, sono coniugate, hanno tassi più elevati di associazione con il panico e disturbi del comportamento alimentare, maggiore frequenza di ossessioni aggressive e paure di contaminazione con con­seguenti rituali di lavaggio e pulizia. Inoltre le pazienti con DOC risultano particolarmente sensibili agli stress derivanti dagli eventi psicosociali, per cui si nota un'alta correlazione dell'esordio della sintomatologia ossessivo­compulsiva con l'evento "nascita di un figlio". Le osses­sioni, in questo periodo, riguardano soprattutto la paura di fare del male al neonato.

Per quanto riguarda gli aspetti sociodemografici non emergono differenze di razza né di condizioni socioeco­nomiche.

Sulla base dell'esordio si distinguono pertanto tre fasce di età:

  • età infantile o giovanile (prevalenza l %);
  • età adolescenziale o giovane adulta (prevalenza 4 %);
  • età avanzata (prevalenza 1,5%).

L'esordio è in genere graduale, ma in alcuni casi è stata os­servata un'insorgenza acuta, soprattutto nel postpartum, in seguito a un'infezione streptococicca in età pediatrica (PANDAS) o nel caso di eventi traumatici accidentali come traumi cranici o lesioni cerebrali di altra natura.

In genere il disturbo inizia con un occasionale senso di disagio di fronte a oggetti o situazioni, reali o immaginate, e le prime strategie messe in atto per ridurlo sono l'evi­tamento dell'oggetto o della situazione che lo scatena, o il tentativo di ignorare i sintomi, considerandoli normali atti della vita quotidiana. Questi sforzi non riducono la sensazione di malessere che, al contrario, aumenta e l'unica fonte di sollievo temporaneo è l'esecuzione di atti o rituali preventivi, senza eliminare definitivamente il problema. Nel corso del tempo le manifestazioni dei sintomi diventa­no sempre più evidenti, sia per il soggetto sia per i familiari, ed emerge la consapevolezza della difficoltà di controllarli, fmo a non provare più il desiderio di resistervi e includere le compulsioni nelle proprie abitudini quotidiane.

Il decorso del disturbo è generalmente cronico, mentre la gravità dei sintomi può fluttuare nel tempo con periodi di remissione parziale, o con un andamento intermittente. Il DSM IV-TR riporta un decorso cronico nel 95 % dei casi e uno episodico nel 5 % dei casi.

Non è infrequente che il DOC si complichi con una sin­tomatologia depressiva che può configurarsi sia in una demoralizzazione secondaria dovuta alle gravi limitazioni esistenziali che questa patologia comporta, sia in un qua­dro depressivo di gravità maggiore o minore che rappre­senta un vero e proprio disturbo primario dell'umore più frequente nei pazienti con decorso episodico.

Il terapeuta, inoltre, dovrebbe considerare anche l'ipotesi di un possibile rischio di suicidio del paziente con una forma di DOC molto grave a cui sono associati stati di hopelessnessagitazionepsicosiansia o attacchi di panico o che presenta una comorbilità con un Disturbo dell'Umore, Abuso di So­stanzeSchizofrenia e Disturbo Borderline di Personalità. Da non sottovalutare è anche la possibilità che il paziente finalizzi i suoi pensieri e che possa procurare danni agli altri. In alcuni casi, sebbene siano rari, il paziente ossessivo, se interrotto durante i suoi riti compulsivi, sviluppa una forma di aggressività eterodiretta molto pericolosa, soprattutto se associata a un Disturbo da Abuso di Sostanze, a Disturbo di Personalità e a Discontrollo degli Impulsi.

Il DOC è un disturbo difficile da trattare, in considerazio­ne anche del fatto che i pazienti che ne soffrono sono poco gestibili, per la presenza di ira, ostilità e rigidità; tuttavia l'approccio cognitivo comportamentale ha migliorato la prognosi, con un margine di progresso intorno al 70% dei casi. Permane, però, uno stato d'ansia residuo che in corso di stress può portare a una riacutizzazione del disturbo.

Eziopatogenesi

FATTORI GENETICI

I numerosi studi di genetica, farmacologia, neurofisio­patologia, neurochimica, e neuroimaging, condotti in questi ultimi anni, concordano tutti nell'evidenziare un forte substrato biologico per il DOC. Tali evidenze hanno quindi spostato in maniera significativa il campo d'indagi­ne dall'aspetto puramente psicologico a quello biologico. Studi classici sulle famiglie e sui gemelli hanno evidenziato una chiara componente genetica: è stata documentata, infatti, una maggiore frequenza del DOC nelle famiglie dei pazienti affetti da tale disturbo rispetto alla popo­lazione generale. È stata inoltre dimostrata un'elevata concordanza per il DOC nei gemelli monozigoti (fino all'87%) rispetto ai dizigoti (fino al 47%). Tratti ossessivi di personalità sono stati riscontrati in oltre il 40% dei casi in genitori di soggetti con DOC.

ASPETTI BIOLOGICI

Numerosi studi confermano l'ipotesi di una disregola­zíone del sistema serotoninergico nella genesi dei sintomi ossessivi e compulsivi. Tale ipotesi si basa su alcune os­servazioni cliniche e sperimentali:

  1. l'efficacia degli inibitori selettivi (SSRI) e non selettivi (clomipramina) della serotonina in questo disturbo,
  2. il fatto che il trattamento con clomipramina riduce l'acido 5 -idrossiindolacetico, metabolita della serotonina,
  3. l'esacerbazione dei sintomi ossessivi dopo somministrazione di metaclorofenilpipera­zina, agonista dei recettori 5-HT1A.

Sembra tuttavia che anche altri sistemi neurotrasmetti­toriali siano coinvolti nella patogenesi del DOC. La fre­quenza di sintomi ossessivi in pazienti neurologici con disfunzione dei nuclei della base e l'efficacia di farmaci antipsicotici nelle forme di DOC resistenti ha indirizzato l'attenzione verso il sistema dopaminergico.

ALTRE IPOTESI

Secondo la teoria cognitivo-comportamentale nel DOC sono presenti schemi prevalenti basati su  responsabilitàperfezionismocontrollo emotivodubbio e dovere.

Si individua, quindi, una tendenza, seppure fallimentare, a raggiungere certezze assolute, a non compiere errori per poter essere accettati e amati. Questo deriva soprat­tutto da un modello di attaccamento legato a genitori che hanno limitato le espressioni emotive, attenti alle regole formali di controllo e dignità e a un atteggiamento ipercritico basato su richieste spesso inadeguate rispetto all'età del figlio.

Secondo la teoria psicoanalitica i sintomi ossessivi rap­presenterebbero una difesa nei confronti di alcuni impulsi che il soggetto tende a rimuovere e che scaturiscono da desideri o/e contenuti mentali considerati inaccettabili. Queste teorie distinguono, comunque, alcuni concetti di difesa da determinati contenuti mentali inaccettabili, dai sensi di colpa e dal timore di recare danno agli altri. Secon­do la teoria dello sviluppo di Freud, il bambino, durante la fase sadico-anale, sviluppa aspetti quali aggressività e autonomia nei confronti delle figure genitoriali che vengo­no inibiti e rimossi tramite lo sviluppo di comportamenti ossessivo-compulsivi.

Trattamento

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

La terapia cognitivo-comportamentale è l'unico approccio psicoterapico che abbia fornito prove di reale efficacia te­rapeutica nei trial clinici. In questo approccio si utilizzano tecniche che mirano a identificare, mettere in discussione e modificare i pensieri disfunzionali del paziente (beliefs). La terapia è strutturata attraverso colloqui settimanali per un periodo variabile di tempo, ma che in genere dura circa 6 mesi. Si possono istituire anche gruppi e interventi di terapia familiare che risultano utili per instaurare la collaborazione fra il paziente e l'ambiente familiare che lo circonda.

La terapia cognitivo-comportamentale si basa sul tratta­mento delle ossessioni attraverso tecniche che vanno da un approccio molto direttivo di tipo comportamentale basate sull'esposizione (la desensibilizzazione sistematica, l’ esposizione graduata, il flooding, la prevenzione e dilazione della risposta, il biofeedback) fino a pratiche di allenta­mento degli schemi di base del paziente. Il terapeuta, ponendosi come un "perturbatore strategicamente orien­tato", tenta di modificare le convinzioni che stanno alla base del disagio emotivo del paziente rendendolo meno vulnerabile. L'acquisizione di queste tecniche migliora la sintomatologia e soprattutto riduce il rischio di ricaduta, obiettivo, quest'ultimo, di difficile conseguimento con la sola terapia farmacologica.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Il trattamento dei sintomi del DOC prevede oggi come pri­ma scelta l'uso degli SSRI i quali si sono dimostrati efficaci e più tollerabili. È raccomandabile iniziare con bassi dosaggi in quanto questi pazienti appaiono particolarmente polariz­zati sugli effetti collaterali; gradualmente viene raggiunto il pieno dosaggio, che in molti casi può essere decisamente maggiore rispetto a quelli utilizzati per le forme depressive. I primi effetti si presentano tra la quarta e l'ottava settimana dall'inizio del trattamento con un progressivo migliora­mento nell'arco di 3-4 mesi. La terapia va continuata a dosaggio pieno per un tempo variabile a seconda dell'entità del disturbo, per un periodo minimo di 6 mesi, per poi riva­lutare il quadro. In caso di resistenza al trattamento dovrà essere valutata l'adeguatezza del dosaggio, la presenza di situazioni esistenziali, familiari o personali negative e infine l'aderenza totale o parziale al trattamento.