Utente 104XXX
Salve,
scrivo per un consulto per mia nonna, 90 anni, artrite, ipertesa, fibrillazione atriale, episodio di pericardite all'età di circa 45 anni risolta con successo senza alcun "residuo".
Circa due settimane fa lamenta dolore alla parte superiore destra del torace e affanno, tosse secca non eccessiva, niente febbre.
Il curante non trova scompenso, né rumori, fa eseguire rx torace che riporta cospicuo versamento pleurico e cardiomegalia (non presa in considerazione considerata l'età).
Dispnea sempre presente, specialmente a letto in posizione sdraiata, nel frattempo episodio notturno di respiro faticoso per il quale viene contattata la guardia medica che concorda con la terapia e consiglia di aspettare un nuovo controllo radiologico.
Prescrive antibiotici e cortisone per 9 gg. Rx di controllo dopo 7 gg dal primo mostra situazione identica.
Consiglia trasferimento senza urgenza in ospedale tramite pronto soccorso per toracentesi.
Ieri, nel frattempo, è stata visitata privatamente da specialista pneumologo che discorda in toto circa un possibile versamento da infezione e lo collega a scompenso cardiaco vista la sintomatologia, specialmente legata all'episodio notturno. Rileva ossimetria 96% su un battito di 62. Ovviamente presente aritmia per persiste da anni. L'ombra cardiaca dell'rx (riportato sul referto come "ombra cardiaca di dimensioni aumentate" e "cardiomegalia") in realtà mostra un cuore di dimensioni notevolmente aumentate.
Presi accordi per ricovero venerdì e intervento di toracentesi previsto per il giorno dopo (lo pneumologo stima circa 1,5 l di liquido).
Assume Enapren, Congescor, Lanoxin, Lasix (scusatemi, al momento non ho sottomano i dosaggi), Coumadin.
Due giorni fa esami di controllo per la coagulazione, INR 2,03 e PT 34.
E' stata prescritta la sospensione da domani di Coumadin (quindi 2 gg prima della prevista toracentesi) per poi eventualmente somministrare eparina durante il ricovero (ricordo, previsto venerdì, quindi tra 2 gg, col prelievo al momento previsto per la mattina seguente).
Lo specialista vede un quadro per il quale intervenire nei tempi indicati, ma non vede grossi problemi ad effettuare la toracentesi, alla quale susseguirà una terapia di competenza cardiologica per il trattamento dello scompenso e la cardiomegalia.
Leggendo le controindicazioni all'intervento sono assunzione di farmaci anticoagulanti (Coumadin) e scompenso cardiaco, oltre a cuore dilatato in entrambe le metà.
Chiedo cortesemente, per quanto compatibile con un consulto online, se non sia poco il tempo trascorso tra la sospensione del Coumadin e l'intervento di drenaggio, quanto sia delicata la toracentesi (e se è una procedura di routine o se necessita di personale altamente specializzato - nel nostro ospedale non c'è pneumologia ma solo medicina, chirurgia e cardiologia).
Inoltre, soprattutto, quanto ci possa essere da preoccuparsi per eventuali complicazioni per l'intervento visto il quadro clinico generale.

Grazie infinite.

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[#1] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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Dopo 3 gg di sospensione del Coumadin non vi sono particolari problemi alla esecuzione della toracentesi.
Tuttavia e' discutibile che una toracentesi sia risolutrice , se effettvamente questo versamento pleurtico fiosse da scompemnso cardiaco).
Se fosse legato a scompenso la paziente dovrebbe avere vistosi edemi declivi e turgore delle giugulari.
L'unica raccomandazione che si fa sempre dopo un prelievo di liquido e' che liquidi vengano somministrati, assieme ad una dosa variabile di albumina.
Ma queste cose sono certo che i medici le sanno gia'.
Arrivederci
[#2] dopo  
Utente 104XXX

Iscritto dal 2009
Salve Dottore,
grazie per la rapida e cortese risposta.

Dimenticavo: è stato consigliata l'assunzione di un'ulteriore dose di Lasix da prendersi nel pomeriggio.
La toracentesi è stata consigliata per aiutare la ventilazione, per poi passare nelle mani di uno specialista cardiologo che avrà cura di effettuare una terapia (a quanto ho capito principalmente con dei diuretici a risparmio di potassio).
Durante la visita, il pneumologo ha anche esaminato le caviglie per verificare se edematose, non so se questo possa essere compatibile sulla diagnosi e se i passi terapeutici proposti sembrino essere nella giusta sequenza. Ovviamente, spero e suppongo che al momento del ricovero venga comunque studiata e valutata in toto l'intera situazione.

Pensa che comunqe, di prassi, la toracentesi possa essere il primo passo da fare?

Lo specialista in questione ha affermato che forse poteva essere evitata se fosse stato ipotizzato prima uno scompenso, ma a questo punto vede la necessità di intervenire per poi proseguire con le cure.

Mi può suggerire se il drenaggio in questione è un'operazione che si effettua normalmente negli ospedali (ovviamente non le chiedo la certezza di non complicazioni che, purtroppo, possono capitare per qualsiasi cosa) o se è preferibile effettuarla in reparti specializzati (e, in caso, quali? Pneumologia? Cardiologia? Chirurgia toracia...)?

Grazie mille di nuovo.
[#3] dopo  
Dr. Maurizio Cecchini
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La toracentesi in caso di versamento da scompenso non ha alcun senso a meno che non compropmetta la funzione ventilatoria.
Non mi pare che la signora abbia una saturimetria drammatica (96%).
La toracentesi e' una pratica banale , che si esegue in qualsiasii ospedale.
La valutazione della necessita' di una toracentesi deve essere espressa dal medico che puo' visitare sua madre e non certo per via telematica.
La saluto