Recenti linee guida e lavori scientifici internazionali “consacrano” il valore terapeutico dell’endoscopia nel trattamento definitivo del cancro superficiale dell’esofago. Si conferma, infatti, che la terapia endoscopica del tumore esofageo negli stadi iniziali (non a rischio di metastasi linfonodali), ha gli stessi risultati di sopravvivenza dell’intervento chirurgico di esofagectomia, trattamento però che è complicato da importanti eventi avversi e da non trascurabile mortalità

Le recenti Linee guida dell’American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e gli ultimi lavori presentati al Digestive Disease Week (DDW, 18-21 maggio, Orlando - Florida) “consacrano” il valore terapeutico dell’endoscopia nel trattamento definitivo del cancro superficiale dell’esofago.

Si conferma, infatti, che la terapia endoscopica del tumore esofageo negli stadi iniziali (non a rischio di metastasi linfonodali), ha gli stessi risultati di sopravvivenza dell’intervento chirurgico di esofagectomia, trattamento però che è complicato da importanti eventi avversi e da non trascurabile mortalità.


Fig 1: a sinistra un cancro invasivo dell’esofago (terapia chirurgica) e
a destra un cancro superficiale (terapia endoscopica).

Il cancro dell’esofago viene distinto in due “istotipi”: 

  • il carcinoma squamocellulare (CSC), che origina dall’epitelio proprio dell’esofago,
  • l’adenocarcinoma, che origina nel contesto di un esofago di Barrett.

Nel nord America e nel Nord dell’Europa è più frequente l’adenocarcinoma, mentre nel nostro paese prevale ancora l’istotipo squamoso.

In Italia si registrano 2000 nuovi casi/anno e le regioni più colpite sono Trentino, Friuli Venezia Giulia, Lombardia. Il sesso maschile è quello più colpito con rapporto di 2-5/1 e l’incidenza aumenta dopo i 45-50 anni (età media 66 anni).
Il tumore interessa nel 15% dei casi l’esofago superiore, nel 50% l’esofago medio e nel rimanente 35% l’esofago inferiore. In quest’ultima sede è più frequente l’adenocarcinoma associato all’esofago di Barrett. 

E’ importante anche sottolineare che, per fattori di rischio comuni, possono associarsi al cancro esofageo altre neoplasie in distretti vicini (cavo orale, faringe, laringe, polmoni) sia in contemporanea (1-3% “neoplasie sincrone”) sia in momenti successivi (4-9% “neoplasie metacrone”).

 

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio sono il tabacco e l’alcol per i soggetti maschi. Anche nelle donne l’aumentato consumo di sigarette è legato all’incremento d’incidenza di cancro dell’esofago negli ultimi anni. I fumatori hanno un rischio di sviluppare un cancro dell’esofago di 9-10 volte superiore rispetto ai non fumatori.

Tale rischio è strettamente correlato al numero di sigarette consumate e agli anni complessivi di “dipendenza” dal fumo. Il rischio è particolarmente alto quando si associa fumo ed alcol.

 

Altri fattori di rischio sono:

  • fattori genetici
  • precedenti neoplasie del tratto aero-digestivo superiore: cavo orale, faringe, laringe, polmoni;
  • acalasia: il 14-16 % può presentare una neoplasia dopo 20 anni;
  • storia di ingestione di caustici: l’1-7% dei pazienti con carcinoma dell’esofago riferisce un vecchio episodio di ingestione da caustici. Da tenere conto che il periodo di tempo fra ingestione di caustici e sviluppo di tumore è di 40-50 anni;
  •  esofago di Barrett ( per approfondire sul Barrett si rivia all'articolo "Esofago di Barrett: prevenzione, diagnosi e terapia della complicanza tumorale" su Medicitalia ); 
  • sindromi rare come Tilosi (caratterizzata da ipercheratosi palmo-plantare e papillomi esofagei; rischio elevato sotto i 65 anni) e Plummer-Vinson (anemia ferropriva, cheilosi, coilonichia, glossite: sviluppo di tumore nel 10% dei soggetti);
  • dieta: rischio aumentato negli stati di carenza nutrizionale e aumentata assunzione di carni rosse. In alcune regioni o paesi entrano in gioco altri fattori, come l’ingestione di cibi e bevande troppo calde.

 

 

Raccomandazioni

Stile di vita salutare con astensione da fumo di sigaretta ed eccessivo consumo di alcol; evitare lo stato di obesità; ridurre le carni rosse; favorire un’alimentazione ricca di frutta fresca e verdure.

    

 

Diagnosi

Il cancro dell’esofago, neoplasia relativamente rara (all’ottavo posto nel mondo), viene spesso diagnosticato in ritardo e quando, purtroppo, la prognosi è ormai severa (sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi inferiore al 20%).

Purtroppo non esiste una sintomatologia specifica delle lesioni allo stadio iniziale e quanto compaiono i primi sintomi (disfagia = disagio nella deglutizione con difficoltà al passaggio dei cibi solidi e/o liquidi dal cavo orale allo stomaco; anemizzazione; dimagramento) si è ormai ad uno stadio avanzato del tumore. Non resta quindi che prendere atto delle condizioni di rischio ed effettuare dei controlli endoscopici su indicazione del medico specialista.

 

Terapia endoscopica

Il carcinoma squamocellulare dell’esofago (CSC) si dimostra più aggressivo rispetto all’edenocarcinoma negli stadi iniziali, (mentre l’andamento è sovrapponibile negli stadi avanzati) per cui solo una diagnosi precoce, che può essere realizzata endoscopicamente, può dare buone prospettive di guarigione.

Il CSC superficiale (come l’adenocarcinoma insorto su Barrett) viene stadiato in base alla profondità d’invasione:

  • m1: limitato all’epitelio;
  • m2: limitato alla lamina propria della mucosa;
  • m3: coinvolgimento della muscularis mucosae.

Il rischio di metastasi linfonodali è nullo per le neoplasie m1 e m2, mentre aumenta sensibilmente per lo stadio m3.

Secondo la Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy le lesioni superficiali m1 ed m2 che non superano i 2 cm di diametro possono essere trattate endoscopicamente e in modo definitivo con la tecnica di mucosectomia (Endoscopic Mucosectomy Resection – EMR), mentre le lesioni allo stadio m3 necessitano un trattamento chirurgico.

 
Fig. 2. Stadiazione del cancro esofageo secondo la Classificazione TNM
(T: Tumore primitivo; N: linfonodi regionali; M: metastasi a distanza).
Lo stadio T1 intramucoso (m1 e m2) è esente da invasione linfatica
per cui il trattamento endoscopico è definitivo. 

La tecnica di mucosectomia consiste nell’asportazione completa della mucosa e della sottomucosa e con il pezzo asportato è possibile ottenere una corretta definizione e stadiazione della lesione.

Se l’esame istopatologico conferma la superficialità del cancro (stadio m1 o m2) l’intervento si potrà considerare definitivo, mentre nel caso di lesione ad uno stato più avanzato il paziente sarà valutato per l’eventuale trattamento chirurgico. In pratica la rimozione della lesione con tecnica EMR è da considerarsi una procedura diagnostica e nel contempo terapeutica. 

La resezione della mucosa può essere eseguita sia con la tecnica del “cappuccio” sia con la tecnica del “multilegatore”.
Con la prima tecnica la lesione viene aspirata all’interno di un cappuccio, connesso alla punta dello strumento, e poi sezionata con un’ansa diatermica che viene fatta passare attraverso il canale operatore dello strumento.

Con la tecnica del multi legatore (la più diffusa) la mucosa, dopo essere stata aspirata all’interno del cappuccio, viene “strozzata” alla base da un elastico (Sistema Duette – Cook) e poi sezionata con l’ansa diatermica. Con entrambi i sistemi la mucosa, prima di essere aspirata all’interno del cappuccio, può essere “sollevata” dai piani sottostanti mediante infiltrazione della sottomucosa con soluzione fisiologica.

 

Fig. 3. Rappresentazione schematica della mucosectomia esofagea con cappuccio.

1) infltrazione della sottomucosa con fisiologica per sollevare il tumore dai piani sottostanti;

2) aspirazione del tumore superficiale all'interno del cappuccio;

3) il tumore viene sezionato con l'ansa diatermica ed asportato.  

 

 

 

 

 

 

 

Caso clinico - Esperienza personale

Nelle immagini seguenti viene rappresentata la tecnica di rimozione di un cancro superficiale della regione cardiale mediante mucosectomia-EMR.

  

A) In un paziente di 67 anni, forte fumatore e bevitore, viene rilevata endoscopicamente a livello sovracardiale (punto nero nello schema) una irregolarità mucosa. Le biopsie evidenziano un tessuto carcinomatoso. L'ecoendoscopia non evidenzia segni di infiltrazione profonda. Si decide per la mucosectomia.

 

 

B) Per la mucosectomia viene utilizzato il sistema "multilaccio" Duette della Cook. La lesione viene aspirata all'interno del cappuccio e successivamente "strozzata" alla base con un laccio determinando, così, una specie di pseudo polipo.

 

 

C) la lesione viene circondata con l'ansa diatermica e staccata mediante l'applicazione di      una corrente di coagulazione.

 

 

D) la lesione è stata sezionata. I pezzi di mucosa vengono portati all'esterno ed inviati all'istopatologo.

 

 

E) a sinistra (visione dal lume gastrico) si nota l'ampia sezione di mucosa fino a scoprire il tessuto muscolare. A destra il controllo dopo tre mesi dimostra la completa guarigione con scomparsa definitiva del tumore.

 

Per approfondire 

1) The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. ASGE Guideline. Gastrointestinal Endoscopy 2013; 77: 328-334

2) Esophageal disease. Peach O. Endoscopy 2013; 45: 729-733

3) Esofago di Barrett: prevenzione, diagnosi e terapia della complicanza tumorale. Felice Cosentino in Medicitalia.