L'importanza delle indagini preliminari per evidenziare le cause della abortivita' ripetuta.

Per definizione dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si parla di aborto quando avviene l’espulsione o estrazione dall’organismo materno di un embrione o di un feto che pesi 500 grammi o meno, non maturo e non vitale, con lunghezza cefalo-podice di 25 cm. In passato si definiva aborto spontaneo quando la gravidanza si interrompeva prima di 25 settimane e 5 giorni(entro il 180° giorno di gestazione).

  • Si definisce ABORTO SPORADICO un singolo episodio abortivo nella vita fertile di una donna;
  • la definizione di ABORTO RICORRENTE accomuna l’aborto ripetuto (anamnesi di 2 aborti) e l’ aborto abituale con la perdita di tre o più gravidanze consecutive.

L’aborto spontaneo è la più comune complicanza della gravidanza,con una incidenza che va dal 15 al 20% di tutte le gravidanze sicuramente accertate.

 

Fattori di rischio per l'aborto ricorrente.

Sicuramente rappresentati da :
 a) L’età della donna
 b) L’esito delle precedenti gravidanze.

 

Fattori predisponenti.

Fattori genetici.
L’incidenza di una alterazione cromosomica nei prodotti del concepimento che provengono da aborti spontanei è almeno del 50% nel 1° trimestre e 20% nel 2° trimestre.

Le più frequenti riscontrate nei genitori:

  • Traslocazioni Robertsoniane
  • Mosaicismi
  • Delezioni o inversioni cromosomiche
  • Mutazioni geniche ,come quella del gene metil-tetra-idrofolato-riduttasi (MTHFR) che porta ad omocisteinemia negli omozigoti.

Fattori immunologici.
Il feto possiede antigeni che sono estranei alla madre e la teoria immunologica si basa su un possibile rigetto come accade per un innesto cutaneo eterologo.

Malformazioni uterine:

  • Agenesia uterina
  • Utero bicorne
  • Utero didelfo
  • Utero unicorne
  • Utero setto

Fattori anatomici acquisiti:

  • Miomi ,fibromi
  • Sinechie uterine dovute a complicanze da endometriti o dopo interventi che interessano la cavità uterina come raschiamenti, miomectomie resettoscopiche.
  • Endometriosi.

Fattori endocrini:

  • Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS),sindrome ad eziopatogenesi ancora incerta,multifattoriale. In questi casi si consigliano prolungati trattamenti con estro progestinici(pillola) o con GnRH. Il tutto può seguire o meno un “ drilling “ ovarico laparoscopico che ha lo scopo di ridurre o eliminare la corticale dell’ovaio fonte di produzione androgenica.
  • Insufficienza luteinica che indica una scarsa produzione di progesterone che si ripercuote su una corretta preparazione dell’endometrio in prospettiva di una gravidanza. La diagnosi di solito si basa sui dosaggi dei valori plasmatici di progesterone e sulla valutazione ecografica dello spessore della rima endometriale, che se inferiori alla norma, potrebbero suggerirci la presenza di una fase luteinica inadeguata.

 

Effetti ambientali

  • Il fumo e consumo di alcolici materni.
  • Terminali video
  • Inquinamento ambientale.

 

Esami di routine per aborto ricorrente.

  • Cariotipo (entrambi i partners)
  • Isterosalpingografia/ isteroscopia
  • Ecografia trans -vaginale pelvica
  • Dosaggio di LH,FSH,testosterone a metà fase follicolare
  • Emoglobina glicosilata
  • Glicemia a digiuno
  • Funzionalità tiroidea con eventuale ricerca di autoanticorpi.
  • Anticorpi per citomegalovirus,toxoplasma ed herpes simplex.
  • Sierologia per chlamydia e rosolia.
  • Test di funzionalità epatica
  • Uricemia ed elettrolitemia
  • Emocromo completo con conta piastrinica.
  • Fattore anti nucleo
  • Anticorpi antifofolipidi
  • VDRL test
  • pT,pTT
  • anticorpi anticardiolipina
  • screening per TROMBOFILIA con antitrombina III, fattore XII,proteina C e proteina S e resistenza della proteina C attivata.
  • dRVVT (dilute Russell Viper Venom time) tempo di diluizione del veleno di vipera di Russell

 

Possibilità di trattamento.

Sulla base di tutto quello che è stato esposto,la letteratura internazionale ha proposto alcuni schemi terapeutici a titolo profilattico/ curativo che si basano sull’uso preventivo dell’assunzione di acido folico(400 gamma al giorno) per almeno 2 mesi prima dei tentativi del concepimento,sulla necessità di smettere di fumare,sulla riduzione dell’eccessivo uso di alcool,sulla riduzione del peso in donne obese.

Per il trattamento farmacologico,schemi terapeutici si basano sull’uso di : Acido Acetilsalicilico, Corticosteroidi, Eparina, somministrazione endovenosa di Gammaglobuline.

In caso di aborti avvenuti nel 2° trimestre, si pensa ad un problema di incompetenza cervicale, perché nella storia clinica della paziente quasi sempre è presente un precedente trauma cervicale come una dilatazione e un raschiamento , una interruzione di gravidanza o un intervento di conizzazione.

La maggior parte dei ginecologi inseriscono il cerchiaggio cervicale,che serve a correggere l’incompetenza cervicale, elettivamente a 12-14 settimane,perché il momento di rischio per un aborto “normale” è passato.

 

Conclusioni.

L’incapacità di portare a termine una gravidanza,è una situazione frustrante sia per la coppia che va incontro a tale patologia,ma anche per i ginecologi.

Queste situazioni a volte portano all’uso di protocolli inappropriati con inutili disagi e rischi per le coppie, con un aumento dello stress emotivo.