I piccoli emangiomi del cavo orale sono lesioni benigne piuttosto frequenti. Illustro in questo articolo una metodica mininvasiva per la loro asportazione con l'utilizzo di un laser a diodi.

Di seguito presentiamo una tecnica mininvasiva per la rimozione di un piccolo emangioma del labbro con l'ausilio di un laser a diodi.

Cosa sono gli angiomi (emangiomi)

Sono lesioni benigne dei vasi sanguigni che sono costituite da intrecciature fortemente irregolari di strutture vascolari.

Possono essere congeniti, cioe' comparire fin dalla nascita o possono formarsi successivamente.

Se i vasi che formano l' angioma sono vasi sanguigni si parla di emangioma e sono forme piuttosto comuni presenti sulla pelle spesso sin dalla nascita tipicamente rappresentati da chiazze di forma decisamente irregolare dalla colorazione simile a quella del vino rosso, definiti comunemente come "voglie".

Distinguendoli in base alla foma possono essere definiti piani e si presentano come chiazze vascolari non rilevate, di forma e volume variabili, modesti e localizzati oppure molto estesi su un intero arto o al volto. Il colore varia dal rosato al rosso vivo, accentuandosi durante gli sforzi e negli stati febbrili e attenuandosi invece nelle emorragie e, nelle donne, durante il periodo mestruale.

Possono essere invece definiti tuberosi o cavernosi per via della loro sporgenza, formando una piccola rilevanza di forma emisferica simile ad una fragola. Possono essere sporgenti e di colore rosso vivo (le cosiddette voglie di fragola) o avere una sfumatura bluastra dovuta alla presenza di sangue venoso.

Si presentano quindi come lesioni rilevate, che possono aumentare di dimensioni e sono composti da vasi dilatati ripieni di emazie (globuli rossi).

Quando questi emangiomi compaiono nel cavo orale (guance, lingua, labbro) possono rappresentare un problema dal punto di vista estetico (se compaiono ad esempio sul labbro) oppure funzionale quando interferiscono con la masticazione potendo essere traumatizzati dai denti e sanguinare copiosamente. Questo avviene tipicamente quando compaiono nella parete interna delle guance o sulla lingua.

 

Come si curano?

La terapia tradizionale di questo tipo di lesioni benigne e' di tipo chirurgico, consistendo nella enucleazione e nella asportazione della lesione con lama fredda (bisturi), nella apposizione di una sutura e nella successiva guarigione. Oppure utilizzando un elettrobisturi tradizionale.

Intervenendo su un tessuto così ricco di vasi sanguigni l'asportazione chirurgica puo' risultare indaginosa per il rischio di emorragie, generalmente ben controllabili nelle forme minori di angioma ma che comunque possono aumentare la durata dell'intervento.

Attualmente invece, la terapia di queste lesioni benigne si puo' avvalere dell'ausilio di laser odontoiatrici che presentano alcuni vantaggi, nella semplicità della procedura, nella mancanza completa di sanguinamento e di suture e nella rapidita' della guarigione.

Per spiegare come questo avviene facciamo qualche cenno alla fisica dei laser odontoiatrici ed in particolare del laser a diodi.

 

I laser a diodi

La parola laser e' un acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificazione di luce per emissione stimolata di radiazione).

Il laser è un dispositivo in grado di emettere un fascio di luce coerente, monocromatica (cioe' della stessa lunghezza d'onda) e concentrata in un raggio rettilineo estremamente collimato (cioe' rivolto in una direzione precisa) attraverso il processo di emissione stimolata. Inoltre la luminosità (brillanza) delle sorgenti laser è elevatissima a paragone di quella delle sorgenti luminose tradizionali.

L'elevatissima brillanza, data dal concentrare una grande potenza in un'area molto piccola, permette ai laser il taglio e l'incisione, nel nostro caso dei tessuti molli e duri della bocca.

In definitiva si tratta di un fascio di luce molto potente e concentrato che esplica effetti di taglio e coagulazione.

Tra tutti i laser utilizzati in odontoiatria quello che e' stato usato in questo caso e' un laser a diodi che ha una lunghezza d'onda compresa tra gli 808 - 980 nm che quindi si configura nello spettro delle lunghezza d'onda dell'infrarosso. Per meglio comprendere pensiamo che la radiazione infrarossa e' quella che ci scalda quando ci esponiamo al sole in spiaggia.

E' un laser elettivo e altamente versatile nell'utilizzo su tessuti molli (mucose). Basti pensare che un elettrobisturi procura un danno minimo a circa quattrocento strati cellulari,un bisturi a duecento, mentre un laser a diodi nell'intervento si limita a due - cinque strati cellulari e senza che si verifichi alcuna emorragia.

Inoltre il laser a diodi e' spesso utilizzato senza necessita' di ricorrere ad anestesia locale ed inoltre possedendo ottime capacita' emostatiche, diventano assai rare le occasioni in cui di debbano applicare punti di sutura dopo l'intervento.

 

Che azione esplica sull'emangioma?

Il fatto che il laser a diodi emetta radiazioni nel campo dell'infrarosso fa si che il suo bersaglio elettivo siano i tessuti dotati di pigmento rosso e quindi i vasi sanguigni sono un ottimo bersaglio per l'azione del laser grazie alla presenza dei globuli rossi.

Essendo l'emangioma essenzialmente un agglomerato di vasi sanguigni di piccolo calibro il laser a diodi puo' essere usato con una tecnica mininvasiva di disidratazione forzata con fotocoagulazione indotta (dall'acronimo FDIP cioe' Forced Deydration with Induced Photocoagulation.)

L'intervento viene infatti effettuato attraverso l'applicazione del laser a diodi, in modalita' continua (2,5 - 5 W), non in contatto con il tessuto.

L'emangioma viene in pratica sottoposto a deidratazione, sfruttando l'affinita' del diodo per la emoglobina (pigmento rosso contenuto nei globuli rossi); secondo le dimensioni della lesione sottoposta alla radiazione laser l'emoglobina scompare dopo circa 2 - 4 settimane assumendo dapprima un aspetto fibrinoso(cioe' biancastro) sulle mucose per poi ripristinare il normale aspetto estetico del tessuto.

L'intervento di seguito illustrato e' stato eseguito con laser a diodi, ma lo stesso puo' anche essere eseguito con il dye laser il rubinio e il neodimio YAG(attualmente il gold standard), sia in regime ambulatoriale privato che presso le strutture pubbliche del SSN.

Caso clinico di esempio

Per spiegare con immagini quanto sopra descritto ecco il caso di una paziente donna di 65 anni che aveva sul labbro un piccolo emangioma.

La paziente chiedeva la rimozione della lesione perché frequentemente sottoposta a traumatismo durante la masticazione con sanguinamento abbondante. Secondariamente anche per l'inestetismo della lesione sul bordo labiale.

Viene praticata una piccola infiltrazione di anestetico ai bordi della lesione (articaina con adrenalina 1:100.000) per evitare il fastidio dovuto al senso di bruciore dovuto al passaggio del laser.

SI tara la potenza del laser a 3 Watt, in modalita' continua con fibra ottica da 300 micron con un laser a diodi a 810 nm.

La fibra ottica del laser non arriva a contatto della lesione ma se ne mantiene discostato di circa 12 mm scaricando la sua energia sulla lesione a distanza.

Vediamo in questa foto il puntino rosso che rappresenta il punto dove l'energia del laser viene convogliata attraverso la fibra ottica attivata sulla lesione.

Si procede quindi a trattare tutta la lesione con movimenti detti "a falciatura di prato" scorrendo, sempre senza toccare la lesione, secondo linee parallele verticali e orizzontali.

Mano a mano che l'energia del laser provoca la fotocoagulazione dei globuli rossi la lesione comincia ad apparire biancastra. A questo punto la seduta e' terminata (bastano pochissimi minuti) e si congeda la paziente che tornera' a controllo dopo 1 - 2 settimane.

Ecco come(sotto) appare la lesione a distanza di 1 settimana. La lesione e' in via di guarigione ed assume il caratteristico aspetto fibrinoso, cioe' biancastro. La mucosa si e' sgonfiata e la lesione appare allo stesso livello dei tessuti circostanti.

Ecco il controllo a due settimane. Residua solo una zona di mucosa leggermente piu'pallida che gradualmente assumera' il colore della mucosa circostante. La lesione e' completamente sparita.

 

Conclusione

L'uso del laser a diodi nella terapia dei piccoli emangioni del cavo orale presenta diversi vantaggi (scarsa invasivita', assenza di sanguinamento e suture, accellerazione della guarigione, completa restitutio ad integrum) che lo rendono uno strumento molto utile e versatile per la risoluzione di questa comune patologia.

 

Bibliografia

  • Maggioni M. - Attanasio T. - Scarpelli F. - I laser in odontoiatria Piccin 2009
  • Crippa R. - Barone M. - Benedicenti S. Laser a diodi in Odontoiatria - Edi Ermes 2008
  • Benedicenti A.. Manuale di laserterapia del cavo orale. Rimini: Maggioli, 1982