Ischemia Cardiaca e Infarto Miocardico: meglio l’Angioplastica con lo Stent Medicato o il Bypass Coronarico?

Un articolo recentemente pubblicato sulla prestigiosa rivista americana New England Journal of Medicine (4 nov 2012) mette in evidenza in maniera scientificamente inoppugnabile una percezione che molti medici e cardiologi da diversi anni avevano: non sempre l’angioplastica coronarica, anche se con lo stent medicato, risulta essere il trattamento migliore in caso di ostruzione delle coronarie.

Una malattia ostruttiva delle coronarie può verificarsi per varie cause e generalmente è la coesistenza di molteplici fattori che favorisce inizialmente il restringimento e quindi la riduzione importante del passaggio di sangue all’interno delle coronarie. Tra queste cause il diabete è sicuramente uno dei fattori di rischio principali, insieme a fumo, colesterolo e pressione elevata.

Questo studio multicentrico coordinato dal Mount Sinai Hospital di New York e dallo University Health Network di Toronto ha evidenziato come il bypass coronarico garantirebbe dei risultati migliori rispetto all’angioplastica per pazienti con diabete mellito che hanno una malattia delle coronarie che riguarda più vasi sanguigni.

Sono stati seguiti nel tempo 1900 pazienti trattati in 140 centri diversi tra il 2005 e il 2010. L’età media era di 63 anni e il 71% erano maschi. In tutti I casi era presente diabete e interessamento di più arterie: nell’83% dei casi vi era una malattia di tre vasi, cioè un interessamento diffuso a tutto il cuore.

Lo studio ha focalizzato l’attenzione soprattutto sui pazienti diabetici in quanto più frequentemente soggetti a eventi avversi cardiovascolari e che quindi richiedono maggiori cure.

Le patologie cardiovascolari sono tra le complicazioni più serie del diabete e rappresentano la principale causa di morte tra i pazienti che presentano la malattia. L’incidenza di ictus o patologia coronarica rispetto agli altri è dalle due alle quattro volte maggiore.

Metà dei pazienti arruolati nello studio veniva sottoposto a bypass coronarico mentre l’altra metà riceveva delle angioplastiche.

Successivamente a tutti i pazienti veniva prescritta una terapia per il controllo di colesterolo, pressione sanguigna e diabete.

Sono quindi stati valutati i dati relativi a mortalità, attacchi cardiaci e vascolari cerebrali non fatali nel corso di una media di 3,8 anni (minimo 2 anni)

A distanza di cinque anni i pazienti operati di bypass avevano minori tassi di ictus, infarto e morte presi complessivamente (18,7%) rispetto a chi aveva subito un’angioplastica (26,6%).

La mortalità a distanza di 5 anni nei pazienti operati di bypass era più bassa in confronto con l’angioplastica (10,9% vs. 16,3%). L’incidenza di ictus risultavano invece lievemente più alta nel primo gruppo (5,2%) rispetto al secondo (2,4%).

NEJM curva attuariale eventi avversi CABG vs PTCA

Le conclusioni alle quali arrivano gli autori di questo importante lavoro sono che l’intervento di bypass coronarico dovrebbe costituire lo standard di cura di tutti i pazienti diabetici che hanno più vasi sanguigni malati.

Questo lavoro risolve un’ambiguità che fino ad oggi c’è stata rispetto a quale fosse l’intervento migliore, quando si vuole curare un paziente diabetico. I benefici del bypass sono veramente significativi: per fare un esempio, le differenze dei risultati tra bypass e angioplastica sono analoghi a quelli che si ottengono trattando valori elevati di colesterolo con i farmaci, rispetto a non eseguire alcun trattamento.

In definitiva, pur rimanendo fermo il ruolo fondamentale della angioplastica “primaria” ovvero durante l’infarto miocardico acuto quando grazie alla riapertura della coronaria occlusa si salva la vita al paziente, molto meriterebbe essere rivalutata l’indicazione alla esecuzione del bypass coronarico nei pazienti non urgenti con plurimi fattori di rischio.

 

Ref Bibliografico

Farkouh ME et al, for the FREEDOM Trial Investigators. Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. N Engl J Med 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1211585

 

(gad)